Acuut coronair syndroom / Thoracale pijnklachten Ziektebeelden

Anamnese

• Klachten die voor AP pleiten^[3] 
  • ‘uitstraling’ van de (pijn)klachten naar linker- en/of rechterarm, schouders, hals, kaak, epigastrio of rond xifoïd of tussen de schouderbladen; klachten die minutenlang duren (in tegenstelling tot seconden of uren).
• Klachten die tegen AP pleiten:
  • scherpe/branderige pijn, pijn in een beperkt gebied (muntgroot), tintelingen, lokale drukpijn, houdingsafhankelijke pijn of pijn vastzittend aan de ademhaling, en een klachtenduur van slechts enkele seconden of juist vele uren aanhoudend. Deze klachten passen juist bij aspecifieke thoracale klachten en soms bij specifieke differentiaal diagnoses, zoals pneumonie of refluxklachten.
• Check triptanen (geven cerebrale vasoconstrictie, soms ook coronair) en fosfodiësterase-5-remmers

Oorzaken thoracale pijn per leeftijdscategorie^[4]

Pneumonie

• Behandeling klinisch vs poliklinisch → CURB-65 Score let op: ipv BUN → ureum > 7
  • Als 2 criteria: confusion, ureum, RR <90/60, leeftijd >65, overweeg insturen. Evt thuis met close follow-up.
• Aanwezigheid van gekleurd sputum differentieert niet tussen bacteriele en virale oorzaak LLWI^[5]

Acuut coronair syndroom / ACS

• Marburg Heart Score ≥ 3 punten: insturen aanbevolen
  • 1: Vrouw ≥65 jaar man ≥55 jaar
  • 1: Bekend HVZ
  • 1: Pijn toenemend bij inspanning
  • 1: Pijn niet opwekbaar bij palpatie
  • 1: Patient vermoed dat oorzaak cardiaal is
• Nieuwe beslisregel HAP, risicofactoren:^[6]
  • leeftijd
  • geslacht
  • klachten < 12 uur aanwezig
  • drukkend of zwaar gevoel op de borst
  • uitstralende pijn
  • zweten
  • 's nachts tussen 00:00 en 9:00 uur de HAP bellen
• Andere scores
  • HEART score: link^[7]
  • HET score (history, electrocardiogram, and troponin)
    
    • Niet veilig (=NPV ≥ 99%) en effectief^[8]
  • T-MACS icm POC hs-cTn^[9]
    • Niet mogelijk om met drempel 2ng/ml of 5ng/ml zowel hoge sensitiviteit als specificiteit te halen; lijken onderling uitwisselbaar

Typische angina pectoris

• retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst), en
• provocatie van klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijd, en
• verdwijnen van klachten binnen vijftien minuten in rust of binnen enkele minuten na sublinguaal gebruik van nitraten

Bij aanwezigheid 3 kenmerken: typische AP
Bij aanwezigheid 3 kenmerken: atypische AP
Bij 1 of geen kenmerken: aspecifieke thoracale klachten.

MINOCA: Myocardinfarct zonder obstructief coronairlijden^[10]

• Gemiddeld jonger, vaker vrouw
• 5-10% van alle patiënten met een myocardinfarct hebben geen obstructief coronairlijden.
• Microvasculair, < 50% stenose van de coronairarterieën

Prinzmetal angina pectoris

• Tijdelijke afsluiting van 1 of meerdere conorairarterieën door vaatspasmen.

Beleid

• Bij vermoeden typische of atypische AP: verwijzing cardioloog
  • Criteria
    • retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, snoerend gevoel op de borst)
    • provocatie van klachten door insapnning, emoties, kou
    • verdwijnen van klachten in rust en/of nitraten
  • In wachttijd CVRM-lab inzetten
  • Bellen alleen bij verdenking ACS
• Troponine op 0-2 uur ca 95% NPV^[11]
  • High-sensitivity cTnT (Roche Diagnostics) (normaal: <14 ng/L)
  • Combinatie met HEAR (history, electrocardiogram, age, and risk factors) NPV wel >99%^[12]
• Medicatie
  
  • Nitroglycerine spray of isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal à 5 minuten sublinguaal toegediend op geleide van pijn (streefscore 0) en bloeddruk >90 mmHg. Max 3x herhalen.^[13]
    • Isosorbidedinitraat = snel
    • Isosorbidemononitraat = onderhoud
  •  Trombocytenaggregatieremmer
    • Acetylsalicylzuur 160 mg oraal (altijd, ook bij al gebruik TAG/OAC)
    • Bij typische AP:
      • opstarten ascal + statine en aanvalsbehandeling nitroglycerine mee.
      • bij >2 aanvallen per week tevens metoprolol MGA 50mg 1dd of amlodipine 5mg 1dd
  • Als NRS score 4-10 blijft, na NTG,
    • Fentanyl 100 µg iv (obv 1-2 μg/kg). Titreer tot NRS < 4.
    • Evt Midazolam i.v. bij hevige onrust of angst
  • Bij bradycardie met hemodynamische gevolgen
    
    • Atropine 0.5mg i.v.
  • Bij STEMI: prasugrel 60mg (of indien niet beschikbaar clopidogrel 300 mg of ticagrelor) tbv PCI
  • Altijd DAPT na ACS
    • Monotherapie potente P2Y12 inhibitor (ticagrelor of prasugrel) minder gunstig^[14]
    • Toevoegen TAG aan OAC bij chronisch coronairlijden hogere CVD en sterfte^[15]
• Man-vrouw-verschillen; wel verschillend vs weinig verschillend
  • Vrouwen vaker N/V en pijn tussen schouderbladen (en nek)^[16]

Aneurysma aorta / Aortadissectie

• Aneurysma van de thoracale aorta vaak asymptomatisch tot acuut moment, vaak fataal
  • Dissectie: scheur in intima, waardoor losse flap/vals lumen. Ruptuur: scheur van aortawand
  • Chirurgische behandeling >5.5 cm of bij vergroting van meer dan 0.5 cm per jaar^[17]
  • Eerder (vanaf 4.0-5.0 cm) bij genetische oorzaak, bijv syndroom van Marfan of Turner
• Spoedindicatie
• Bloeddrukregulatie <120 mmHg

Aneurysma abdominale aorta

• Klassieke trias: buik-, rug- of flankpijn in combinatie met hypotensie/shock en een pulserende abdominale massa
  • Slechts in 50% van de gevallen aanwezig
  • Grotere kans: mannelijk geslacht, roken, VG hypertensie
  • Alarmsymptoom: acute aandrang ontlasting, misselijkheid/buikpijn, koude benen/voeten, verminderde/afwezigheid pulsaties aa. femorales.
• Echo
  • Is de diameter van de abdominale aorta > 3 cm?
    • Symptomatisch? Spoedindicatie vaatchirurgie
    • Indien het abdominaal aneurysma asymptomatisch is en kleiner dan 5 cm, is de urgentie meestal minder hoog.
  • Is de diameter van de iliacale arteriën > 1,5 cm?
• Operatief behandelen
  • Vrouwen ≥ 5 cm. Mannen ≥ 5,5 cm
  • Kan al overwogen worden bij een diameter <5cm, indien snelle groei in kort tijdsbestek