Allergie - rinitis, inhalatieallergie en immunotherapie Kennisonderwerp

Rhinitis

• Allergische rhinitis, neussprays
  • Algemeen
    • Bij zelden/intermitterende klachten: allergietablet
    • Bij regelmatig klachten: nasaal corticosteroid
    • Bij vaak klachten: combinatie corticosteroid + antihistaminicum
  • levocabastine (2-4 dd 2 sprays per neusgat)
    
    • Inhibitie H1
  • azelastine (1-2 dd 1 spray in elk neusgat)
    
    • Inhibitie H1, H2, leukotrieen, PAF en serotonine
    • voortzetten tot klachten geheel verdwenen; gebruik > 6 maanden afgeraden
  • cromoglicinezuur
    • bij allergische rhinitis die niet op reguliere behandeling reageert
  • combinatie corticosteroid en antihistaminicum
    • Dymista (fluticason/azelastine) - 120 doses per verpakking
    • Ryaltris (mometason/​olopatadine) - 240 doses per verpakking
• Niet-allergische rhinitis
  • Rinitis door geneesmiddelen => xylometazoline
    • Kortdurend corticosteroidspray, cave neusbloeding
  • Idiopathische rinitis
    • azelastine/fluticasonneusspray (Dymista) (2 dd 1 spray in elk neusgat, max 6-8 wk)^[1]
      • bij verdwijnen van de klachten kan azelastine worden gestopt, bij een recidief kan weer gestart worden
    • fluticasonfuroaat (Avamys) (beginnen met 1 dd 2 sprays in elk neusgat, verlagen naar 1 dd 1 bij voldoende effect)
    • fluticasonproprionaat (Flixonase, ruikt niet lekker) (beginnen met 1 dd 2 sprays in elk neusgat, verhogen naar 2-4 dd 2 bij onvoldoende effect)
      • Aktanos; 400 microg (0,4 ml ofwel 1 nasule) druppels: 1-2d 1 nasule
    • mometason (Nasonex) (instructie als bij fluticasonfuroaat)
    • cromoglicinezuur
      • Neusspray 20 mg/ml: 1 verstuiving in elk neusgat iedere 3-4 uur. Bij onvoldoende effect de neusspray met 40 mg/ml proberen: 1 verstuiving in elk neusgat iedere 6-8 uur.
    • controle na 8 weken
  • Ook bij kinderen INC (intranasale corticosteroiden) behandelmogelijkheid. Geen langetermijneffecten bekend.^[2]
  • Off-label/verkrijgbaar in België^[3]
    • Neusspray Ipratropium 0,6mg/ml
      • Cave prostaatcarcinoom

Allergenen vermijden

• Pollen
  • Grassen
  • Bomen
  • Kruiden
  • https://www.hooikoortsradar.nl/
• Huisdieren (epithelia)
  • Lastig punt, maar voor allergie echt beter om niet samen te blijven wonen
• Schimmels
  • Saneren woning
• Huisstofmijt
  • Hygiënische maatregelen; daarmee in sommige gevallen duidelijke klachtreductie
• Overig
  • Voeding
  • Insectengif (bijvoorbeeld van bijen of wespen). Subcutane desensibilisatie wordt hier meestal aanbevolen

Anamnese

• Alleen rinitis of ook conjunctivitis? (conjunctivale betrokenheid sterk argument allergie). Astma?
• Verergerende factoren
• Effect op functioneren
• Eerdere therapie
• Bij atopische constitutie onstaan klachten meestal op jong-volwassen leeftijd. Bij een bestaande inhalatieallergie, kan gedurende het leven wel sensibilisatie voor andere allergieen optreden. Zelden ontstaan klachten na 50e.

Lichamelijk onderzoek

• Neusdoorgankelijkheid? Ademen door één neusgat
• Rinoscopie
  • waterig secreet: past meer bij allergisch
  • muceus: meer infectieus

Aanvullend onderzoek

• Niet per se nodig voor start symptomatische behandeling, wel aangeraden bij non-respons
• Indien positieve test maar geen klachten gedurende het seizoen: wel sensibilisatie maar geen allergie → daarom alleen testen bij anamnestisch duidelijke verdenking
• Sensibilisatie (het aanwezig zijn van IgE antistoffen) alleen niet gelijk staat aan klinisch relevante allergie.
• Geen waarde van herhalen sensibilisatieonderzoek (geen goede biomarker voor effect AIT). Best jaarlijks check via TC of econsult.
• Geen grote voor-/nadelen aan een van de twee testen
• FeNO (feenoo) tbv diagnose eosinofiel astma in de adem wordt steeds minder uitgevoerd (type 4 eosinofiele reactie epitheel). Zou kunnen dat deze verhoogd is bij hevige AR zonder eosinofiel astma.

• Bloedtest serum IgE (bijv Phadiatop)^[4]
  • Let op: actief eczeem verhoogt IgE, maakt lastig te interpreteren)
  • Hoogte IgE-titer (indien duidelijk boven afhapwaarde) niet zo relevant
  • Test niet totaal IgE, aantal eosinofielen of IgG bij verdenking op allergie van de bovenste luchtwegen
• Huidpriktest (skin prick test, alleen bij IgE-gemedieerde reactie)
  • Bij goede indicatie negatief voorspellende waarde 97%
  • Uitleg illustraties link
  • 15 minuten na test blijven zitten
  • 3 dagen van tevoren geen antihistaminica^[5][6]
  • 4 weken geen ketotifen (Zaditen®)
  • Niet tijdens zwangerschap op borstvoeding
  • Voorzichtigheid op jonge leeftijd. Daarna in de praktijk geen allergie veroorzaakt door huidpriktest, nooit beschreven.
    • Theoretisch obv etiologie van allergie zou je bij kind van 4 maanden met eczeem met pinda-huidtest het kind kunnen sensibilsieren, dan 2e blootstelling vermijden.
• Testen detail
  • Grassen: thimotheegras wordt gebruikt om te testen (Phadiatop) én is het (hoofd)bestanddeel van immunotherapie, want bevat belangrijkste major allergenen die ook aanwezig zijn in andere grassen (Phl p 1 en Phl p 5).

Bij phadiatop twee positieve uitkomsten: nadenken over welk seizoen de klachten -> waarschijnlijkheid opstellen. Kan er sprake zijn van kruisreactie? Dan evt uittyperen (componentanalyse).

Immunotherapie

• Compliantie cruciale voorwaarde
• 3 jaar allergenen toedienen, zodat immuunsysteem "murw" wordt. Allergie neem je niet weg.
• Klachtreductie graspollenallergie gemiddeld 20-40%
• Dosering allergeen uit immunotherapie is vele malen hoger dan in normale leven. Dus 'natuurlijke' blootstelling is geen goed alternatief.
• Eerste periode neusspray en antihistaminica blijven gebruiken; dan na maanden-jaren afbouwen ogv klachten
• SLIT vs SCIT
  • NHG-standaard uit 2019: SLIT nog niet aangeraden. Anno 2025 veel nieuwe opties. Wordt wel vanuit specialistenrichtijn aanbevolen.^[7] Wordt waarschijnlijk in nieuwe richtlijn wel geupdate.

Indicaties

• Alleen als er sensibilisatie (=IgE tegen het allergeen) is, anders heeft immunotherapie geen nut
• Klachten ondanks 'reguliere' therapie
• Bijwerkingen 'reguliere' therapie
• Ouderen? Geen harde leeftijdsgrens, maar je gaat 5 jaar intensieve therapie geven, die niet zaligmakend is met wel kans op bijwerkingen; weeg op hoge leeftijd voor- en nadelen af.

Contra-indicaties

• Onvoldoende gecontroleerde astma (anders kans op ernstige bijwerkingen)
• Ernstige ziekten (maligniteit, immunologische systeemziekte)
• Leeftijd <5 jaar
• Huisdier waarvoor atopie (relatief: ook indien behandeling voor andere allergenen > met klem adviseren; anders therapie duidelijk minder effectief en grotere kans allergische reacties bij immunotherapie)
• Ernstige psychopathologie (ivm compliantie)
• Slechte compliantie
• Gebruik betablokkers

SCIT

meeste ervaring met injecties,
max 3 allergenen tegelijk

SLIT
Timing start (pre-seasonal, all-season) hangt af van fabrikant - niet alles goed wetenschappelijk bewezen
Werkingsduur gemiddeld 10-20 jaar; geen verschil SLIT/SCIT. Eventueel AIT herhalen.
1.8 ernstige bijwerkingen per 1000 behandeljaar

Kosten
https://www.independer.nl/zorgverzekering/vergoedingen/allergie-medicijnen.aspx

Immunotherapie^[8]

• Desensibilisatie is mogelijk voor huisstofmijt, graspollen en boompollen^[9]
  • Er zijn geen immunotherapie opties voor elke boom of grassoort apart
• Therapie strekt zich uit over 3(-5) jaar
• In ziekenhuis via KNO-medewerker, aanspreekpunt voor overleg en evt vragen
• Sublinguale immunotherapie (SLIT)
  • Dagelijks een smelttablet van het betreffende allergeen onder de tong, op vooraf bevochtigd slijmvlies (bv na tanden poesten en mond spoelen). Hierna valt tablet binnen enkele minuten uit elkaar en wordt door het slijmvlies opgenomen

Allergenen

• Overzicht immunotherapie en startmomenten link

	SLIT	SCIT
Soorten
Boompollen	Itulazax = 12 SQ-Bet	Alutard SQ (even effectief als Itulazax maar duurder; ca €6500 vs €4000[10]) Pre seasonal (Pollinex): 6 prikken, vlak voor het seizoen start Pollinex quatro tegen gras- en boompollen in 1 medicament 3+3 injecties: eerste 3 worden (in oplimmende dosering) toegediend op poli KNO, daarna de volgende 3 injecties door de eigen huisarts Jaarlijks continue (Artu): 12 maandelijkse prikken[11]
Graspollen	Grazax / Oralair	Alutard SQ
Huisstofmijt	Acarizax	Alutard SQ
Praktisch
Locatie	Eerste tablet bij de arts, 30 minuten wachttijd. Daarna thuis verder	In praktijk. 30 minuten[12] blijven na elke injectie (ivm anafylaxie), heel zeldzaam Amsterdam: SCIT of SLIT via OLVG, lange klassieke immunotherapie via DC klinieken
Compliantie	Therapietrouw in de literatuur lager 25% (moeilijk om na seizoen door te gaan; dan effect dus weer teniet gedaan). Wat past beste bij patient?	Betere compliantie vanwege lagere frequentie en vaste afspraken
Startmoment
Freqentie	1 tablet per dag	Behandeling 1-6: wekelijkse injecties Behandeling 7: na 2 weken Behandeling 8: na 4 weken Behandeling 9 en verder: na 4-6 weken
Behandelduur	3 jaar	3(-5) jaar
Bijwerkingen	Jeukende mond en keelirritatie (30-40%), meestal mild, self-limiting na 6 wk zonder behandeling. Komt iets vaker voor bij multipele allergieën (FPS). Geen toename astma.[13]	Roodheid, zwelling injectieplaats. Astma. Anafylaxie. Verlaging van de dosis tijdens het pollenseizoen kan het risico op allergische reacties verkleinen.
Multi-allergie	Max 2 allergenen tegelijk behandelen (geen onderzoek naar simultaan 3 tabletten, daarom sterk advies max 2).  Start minimaal 2 weken na elkaar. Interval minimaal ½, voorkeur twee uur.[14]	Max 3 allergenen tegelijk
Kosten	€350-650 per jaar	€400-1000 per jaar

Doseerschema's, informatiefolders, infographics en protocollen huidpriktest en behandeling link

Zie ook:
Japanse cohortstudie HSM^[15]
Iets lager gebruik ICS bij astma^[16]