Allergie / Mastocytose/ Angio-oedeem Ziektebeelden

Angio-oedeem

• Lab (Leuko diff, ANA, C1-inh, C4)
• Desloraradine 5mg 1dd onderhoud + 5mg smelttablet als aanvalsbehandeling

ACE-remmer geinduceerd angio-oedeem

• Geen jeuk en urticaria
• Kan langdurig (12-72 uur) bestaan.
  • Evidence geeft geen argumenten voor opname: tweede piek/bifasische reactie bij 0,2-0,4% klinisch relevant, en na >24 uur. Advies niet standaard monitoring op afdeling.^[1]
• Goed vastleggen in de status: hoe luchtweg te borgen. Cave bij alleenstaanden.
• Bradikinerg oedeem: in complementsysteem probleem: vasodilatatie
  
  • Geen consensus over effect adrenaline + clemastine + dexamethason.^[2] In de praktijk toch gegeven omdat onderscheid puur bradininerg of histaminerg niet altijd goed te maken is.
    • C1 esterase inhibitor: toenemende evidence over gebrek werkzaamheid tov standaardbehandeling:
      • Conestat alfa (Ruconest) of icatibant (Firazyr)^[3][4]
  • Daarnaast: histaminerg (wespensteek, pinda's etc) en cytokinerg (tumorlysis) angio-oedeem

Typen allergie

Type 1 (directe type allergie)

Hierbij ontstaan de klachten al snel: enkele minuten tot enkele uren na blootstelling aan het allergeen. Bij de type 1 reactie worden door het lichaam een bepaald soort antistof gemaakt: IgE antistof. Deze IgE antistoffen zijn in principe specifiek gericht tegen bepaalde allergenen. Uitingen van type I allergie zijn bijvoorbeeld galbulten (urticaria) en angio-oedeem.
→ antihistaminica of prednison
Type 1 kan zowel een milde (urticarieel) als ernstige (anafylaxie) reactie geven. Let op: bij eerste blootstelling hoeft er nog geen reactie te zijn. En een milde type 1 reactie kan later een ernstige reactie geven!

Type 4 (vertraagde type allergie)

Hierbij ontstaan de klachten pas 2 tot 3 dagen na blootstelling aan het allergeen. Bij deze vorm van allergie hoort de bekende contactallergie (bijvoorbeeld een eczeemreactie bij het dragen van nikkel op de huid).
→ dermovate of prednison
Type 4 kan zowel een milde  (exantheem/dermatitis) beeld, als ernstige reactie (bijv. Stevens Johnson) geven

Indeling Gell en Coombs	Mechanisme	Timing	Klinisch beeld
Type I	IgE-gemedieerde activatie van mestcellen en basofielen gericht tegen specifieke atopeen (antigenen, b.v. inhalatieallergenen) of geneesmiddelen, latex en voedingsmiddelen, met vrijkomen vaso-actieve stoffen. Bijv Wespenallergie, penicillineallergie of -anafylaxie.	Na minuten tot uren	Urticaria, jeuk , roodheid, angio-oedeem, bronchoconstrictie, rhinitis, hypotensie, tachycardie, bewustzijnsverlies, N/V/D (maar geen GI-klachten als enige symptoom)
Type II	Antilichaam-gemedieerde celdood	Vaak <72 uur, tot 15 dagen	hemolytische anemie, trombocytopenie, neutropenie
Type III	Vorming of afzetting van antigeencomplexen in bloedvaten of weefsel	Na 1-3 weken (bij penicillinen) 1-72 uur	Serumziekte, Arthus-reactie (na vaccinatie) Peni: koorts, arthralgieen, urticaria en lymfeklierzwelling.
Type IV	T-celgemedieerd, blootstelling aan het antigeen activeert T-cellen. Penetreert huid, hierna roodheid, jeuk en schilfering. Kleine moleculen (<500 kDa) bijv cosmetica, beroepsstoffen, nikkel, geneesmiddelen, voedingsadditiva, UV-expositie.	Na 1 dag tot weken - Epicutaan (plakproef). Standaardreeksen. - Alternatief: topische provocatie (ROAT). - Voor stoffen die de epidermale barrière niet passeren: evt intradermaal onderzoek op type IV allergie. Penicilline: klachten na 10 dagen-4 weken, huiduitslag lijkend op mazelen.	Onder andere maculopapulair exantheem, contactdermatitis, acute gegeneratiseerde erythemeateuze pustulose (AGEP), SJS, toxische epidermale necrolyse, (TEN), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)

→ Géén allergie als alleen huiduitslag <16 jaar^[15]

Vermeende penilline-allergie^[16]

• 90% van Amerikaanse patienten met geregistreerde "penicilline-allergie" reageren niet allergisch op penicilline
  
  • Kan ook komen omdat reactiviteit afneemt: na werkelijke allergie, verdwijnt reactie bij 10% van de mensen per jaar na vermijding
    
    • 80-100% mensen zal negatieve huidpriktest hebben na 10 jaar
  • Ook kruis-allergie is minder voorkomend dan gedacht, ca 3%

Contactallergie bij pleisters

• Veel bij rivastigmine, buprenorfine en andere pleisters
• Fluticason (flixotide) sprayinhalator ca 8 cm van huid op gebied pleister (zalf zou ook kunnen, maar plakt pleister niet)

Anafylaxie

Medicamenteuze behandeling anafylaxie/anafylactische shock^[18]

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid/-duur
Adrenaline Injectievloeistof 1 mg/ml; ampul 1 ml	Volwassene en kind ≥ 12 jaar: intramusculair 0,5 mg (= 0,5 ml) Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten	na 3-5 minuten
	Kind < 12 jaar: intramusculair 0,01 mg/kg, maximaal 0,5 mg geef bij: 0-6 jaar: 0,15 mg (= 0,15 ml) 6-12 jaar: 0,3 mg (= 0,3 ml) Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten
Salbutamol	Zie dosering bij longaanval astma/COPD tabel 3
Clemastine Injectievloeistof 1 mg/ml; ampul 2 ml	Volwassene: intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten ) 2 mg	intramusculair na 45-60 minuten intraveneus na enkele minuten duur: ongeveer 12 uur
	Kind: intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 25-50 microg/kg, maximaal 2 mg
Dexamethason Injectievloeistof 4 mg/ml; ampul 1 ml	Volwassene: intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten ) 4-8 mg	intramusculair en intraveneus na enige uren
	Kind: intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten) 0,15 mg/kg, maximaal 4 mg

Zon^[19][20]

Zonneallergie (dermatitis solaris)

• meest voorkomende fotodermatose, door UV-licht (kan ook achter glas of door niet-zonwerende kleding heen)
• vaker bij licht huidtype, begint vaak op tiener- of jongvolwassen leeftijd
• jeukende, erythemateuze huiduitslag met papels, maculae en/of vesikels. Het exantheem is scherp begrensd in belichte gebied
• ontstaat binnen uren tot dagen, verdwijnt na enkele dagen

Oorzaak niet geheel duidelijk. Mogelijk door opnieuw blootstellen aan uv-straling (in de lente of op een zonvakantie), daardoor type-IV reactie. In de loop van de zomer, na meer blootstelling aan uv-straling, wordt de reactie minder hevig of stopt. Behalve vermijding (zie bron) geen specifiek beleid nodig^[21]

Fototoxische huidreactie

• pijnlijke, branderige, scherp begrensde huiduitslag (lijkt op zonverbranding)
• ontstaat binnen minuten tot uren,  Na enkele dagen treedt spontaan herstel op
• veroorzaakt door blootstelling (lokaal of systemisch) aan middel met fototoxische eigenschappen icm UV-straling
  
  • geeft bij iedereen een toxische reactie; reactie is dosisafhankelijk
  • bijvoorbeeld: brandnetel, bereklauw, pastinaak, citrusfruit, koolteer. Antibiotica (tetracyclines, chinolonen, sulfonamiden), antimycotica (terbinafine, ketoconazol, itraconazol), NSAIDs. En meer
• Geneest vaak binnen paar dagen, verdere blootstelling UV+fototoxische stof vermijden

Fotoallergisch contacteczeem

• vorm van eczeem. jeukende, rode huiduitslag met oedeem, papels, vesikels, korstjes, schilfers en/of lichenificatie. Minder scherp begrensd.
• ontstaat 1-2 dagen na herhaalde blootstelling. herstel na 4-6 weken, recidiveert bij elke nieuwe blootstelling aan betreffende allergeen
• type IV-overgevoeligheidsreactie na herhaalde orale of lokale blootstelling aan een stof of geneesmiddel met fotoallergische werking icm UV-straling. Bijv cosmetica of zonnebrandmiddelen

Planten / fytofotodermatitis^[22]

• Acute, meestal blaarvormende ontsteking tgv toxisch effect zonlichtblootstelling én contact bepaalde planten
• Vooral in zomermaanden
• Fotosensibilisatie op contactplaatsen: huidreactie die vergelijkbaar is met een heftige zonnebrandreactie
• Meestal furocoumarines (bijv berenklauw, angelica, bergamot), psoralenen (schermbloemenfamilie (penwortels), wijnruitfamilie (citrus)), anthrachinonderivaten (bijv boekweit of sint Janskruid), zie ook link
• Behandeling
  
  • Indrogende therapie
    • Blaren doorknippen, blaardak als wondbedekker. Aangedane huiddelen beschermen met natte of zalfgazen
    • Zinkoxide smeersel éénmaal daags aanbrengen
  • Bij heftige ontstekingen: uitwendige sterk werkende corticosteroïd dan wel een orale stootkuur met prednison.
  • Cave systemische reacties

Lactose-intolerantie

• Bij mensen met een CC-13910 genotype verdwijnt na de kinderleeftijd de lactase activiteit. Indien de patient klinische klachten ervaart bij het nuttigen van lactose houdende producten kan de diagnose lactose-intolerantie gesteld worden en een lactosevrij dieet geadviseerd worden.
• Het CC-13910 genotype komt bij 10-15% van de westerse bevolking voor en bij >99% van alle niet-westerse individuen.
• Maak onderscheid tussen primaire en secundaire lactose-intolerantie
  • Link NHG

Alcohol

• Sulfiet
• Witte wijn

Mastocytose

Zeldzaam, ca 2500-3000 patiënten bekend in NL.^[23] De lifetime prevalentie van anafylaxie bij mastocytose ligt rond de 40%.^[24]

Anamnese

Heftig reageren op triggers die bekend staan anafylaxie te veroorzaken.

Lichamelijk onderzoek

• Maculopapuleuze cutane mastocytose (MPCM) (voorheen urticaria pigmentosa) => roestbruine huidafwijkingen. Bij eroverheen wrijven zwellen ze op. Vaak op kinderleeftijd, maar kan ook volwassen. Vaak op buik/benen, minder in gezicht.
• Hepato-/splenomegalie, lymfadenopathie

Aanvullend onderzoek^[25]

Tryptasetest (=“troponine van allergie”; hoog bij anafylactische afwijking, daalt paar dagen daarna. Bij mastocytose baseline verhoogd. Niet nuchter, geen speciale maatregelen nodig. Kosten ca €50.

• Tryptase > 20: redelijk grote kans op mastocytose
• Tryptase 10-20: grijs gebied (evt vals-positief/vals-negatief)
• Tryptase < 10: duidelijk negatief

Evt aanvullen met volledig bloedbeeld, leverenzymen, vitamine D, tryptase ook in aansluiting aan aanvalsgewijze klacht.^[26]
Bij twijfel mutatietest KIT.
Gouden standaard: beenmergonderzoek.

Evaluatie

Anamnese + lichamelijk onderzoek moeten in richting wijzen. DD Chronische spontane urticaria.

Behandeling

Verwijzing naar onderzoekscentrum in Groningen of Rotterdam, daarna vaak terugverwezen naar regio