Huisartszaken - Allergie / Mastocytose/ Angio-oedeem
status●
QR link

Allergie / Mastocytose/ Angio-oedeem Ziektebeelden

Angio-oedeem

  • Lab (Leuko diff, ANA, C1-inh, C4)
  • Desloraradine 5mg 1dd onderhoud + 5mg smelttablet als aanvalsbehandeling
ACE-remmer geinduceerd angio-oedeem
  • Geen jeuk en urticaria
  • Kan langdurig (12-72 uur) bestaan.
    • Evidence geeft geen argumenten voor opname: tweede piek/bifasische reactie bij 0,2-0,4% klinisch relevant, en na >24 uur. Advies niet standaard monitoring op afdeling.[1]
  • Goed vastleggen in de status: hoe luchtweg te borgen. Cave bij alleenstaanden.
  • Bradikinerg oedeem: in complementsysteem probleem: vasodilatatie
    • Geen consensus over effect adrenaline + clemastine + dexamethason.[2] In de praktijk toch gegeven omdat onderscheid puur bradininerg of histaminerg niet altijd goed te maken is.
      • C1 esterase inhibitor: toenemende evidence over gebrek werkzaamheid tov standaardbehandeling:
        • Conestat alfa (Ruconest) of icatibant (Firazyr)[3][4]
    • Daarnaast: histaminerg (wespensteek, pinda's etc) en cytokinerg (tumorlysis) angio-oedeem

Rhinitis

  • Allergische rhinitis
    • levocabastine (2-4 dd 2 sprays per neusgat)
      • Inhibitie H1
    • azelastineneusspray (1-2 dd 1 spray in elk neusgat)
      • Inhibitie H1, H2, leukotrieen, PAF en serotonine
      • voortzetten tot klachten geheel verdwenen; gebruik > 6 maanden afgeraden
    • cromoglicinezuur
      • bij allergische rhinitis die niet op reguliere behandeling reageert
  • Niet-allergische rhinitis
    • Rinitis door geneesmiddelen => xylometazoline
      • Kortdurend corticosteroidspray, cave neusbloeding
    • Idiopathische rinitis
      • azelastine/fluticasonneusspray (Dymista) (2 dd 1 spray in elk neusgat, max 6-8 wk)[5]
        • bij verdwijnen van de klachten kan azelastine worden gestopt, bij een recidief kan weer gestart worden
      • fluticasonfuroaat (Avamys) (beginnen met 1 dd 2 sprays in elk neusgat, verlagen naar 1 dd 1 bij voldoende effect)
      • fluticasonproprionaat (Flixonase, ruikt niet lekker) (beginnen met 1 dd 2 sprays in elk neusgat, verhogen naar 2-4 dd 2 bij onvoldoende effect)
        • Aktanos; 400 microg (0,4 ml ofwel 1 nasule) druppels: 1-2d 1 nasule
      • mometason (Nasonex) (instructie als bij fluticasonfuroaat)
      • cromoglicinezuur
        • Neusspray 20 mg/ml: 1 verstuiving in elk neusgat iedere 3-4 uur. Bij onvoldoende effect de neusspray met 40 mg/ml proberen: 1 verstuiving in elk neusgat iedere 6-8 uur.
      • controle na 8 weken
    • Ook bij kinderen INC (intranasale corticosteroiden) behandelmogelijkheid. Geen langetermijneffecten bekend.[6]
    • Off-label/verkrijgbaar in België[7]
      • Neusspray Ipratropium 0,6mg/ml
        • Cave prostaatcarcinoom
Vermijden: https://www.hooikoortsradar.nl/
Onderdrukken: dymista tijdens periodes van klachten. Evt orale antihistaminica.

Immunotherapie

  • Desensibilisatie is mogelijk voor huisstofmijt, graspollen en boompollen[8]
    • Er zijn geen immunotherapie opties voor elke boom of grassoort apart
  • Therapie strekt zich uit over 3-5 jaar
  • De immunoherapie behandelingen worden begeleid door een KNO-medewerker, aanspreekpunt voor overleg en evt vragen
  • Sublinguale immunotherapie (SLIT)
    • Dagelijks een smelttablet van het betreffende allergeen onder de tong, op vooraf bevochtigd slijmvlies (bv na tanden poesten en mond spoelen). Hierna valt tablet binnen enkele minuten uit elkaar en wordt door het slijmvlies opgenomen
    • Probleem: compliantie 25% (moeilijk om na seizoen door te gaan; dan effect dus weer teniet gedaan)
  • Subcutane injecties (SCIT)
    • Na iedere injectie wordt de patient 20 minuten geobserveerd in de wachtkamer ivm eventuele bijwerkingen
  • Amsterdam: SCIT of SLIT via OLVG, lange klassieke immunotherapie via DC klinieken
Allergenen
  • Graspollen
    • SLIT dagelijks 3-5 jaar lang
      • Grazax / Oralair
  • Boompollen
    • SLIT
      • Itulazax
    • SCIT
      • Alutard (even effectief als Itulazax maar duurder; ca €6500 vs €4000[9])
  • Graspollen en boompollen
    • Pre seasonal (Pollinex): 6 prikken, vlak voor het seizoen start
      • Pollinex quatro tegen gras- en boompollen in 1 medicament
      • 3+3 injecties: eerste 3 worden (in oplimmende dosering) toegediend op poli KNO, daarna de volgende 3 injecties door de eigen huisarts
    • Jaarlijks continue (Artu): 12 maandelijkse prikken[10]
  • Huisstofmijt (Acarizax)

Typen allergie

Type 1 (directe type allergie)
Hierbij ontstaan de klachten al snel: enkele minuten tot enkele uren na blootstelling aan het allergeen. Bij de type 1 reactie worden door het lichaam een bepaald soort antistof gemaakt: IgE antistof. Deze IgE antistoffen zijn in principe specifiek gericht tegen bepaalde allergenen. Uitingen van type I allergie zijn bijvoorbeeld galbulten (urticaria) en angio-oedeem.
→ antihistaminica of prednison
Type 1 kan zowel een milde (urticarieel) als ernstige (anafylaxie) reactie geven. Let op: een milde type 1 reactie kan later een ernstige reactie geven!
Type 4 (vertraagde type allergie)
Hierbij ontstaan de klachten pas 2 tot 3 dagen na blootstelling aan het allergeen. Bij deze vorm van allergie hoort de bekende contactallergie (bijvoorbeeld een eczeemreactie bij het dragen van nikkel op de huid).
→ dermovate of prednison
Type 4 kan zowel een milde  (exantheem/dermatitis) beeld, als ernstige reactie (bijv. Stevens Johnson) geven


Indeling Gell en Coombs Mechanisme Timing Klinisch beeld
Type I

 IgE-gemedieerde activatie van mestcellen en basofielen gericht tegen specifieke atopeen (antigenen, b.v. inhalatieallergenen) of geneesmiddelen, latex en voedingsmiddelen, met vrijkomen vaso-actieve stoffen.
Bijv Wespenallergie, penicillineallergie of -anafylaxie.		 Na minuten tot uren Urticaria, jeuk , roodheid, angio-oedeem, bronchoconstrictie, rhinitis, hypotensie, tachycardie, bewustzijnsverlies, N/V/D (maar geen GI-klachten als enige symptoom)
Type II Antilichaam-gemedieerde celdood Vaak <72 uur, tot 15 dagen hemolytische anemie, trombocytopenie, neutropenie
Type III Vorming of afzetting van antigeencomplexen in bloedvaten of weefsel Na 1-3 weken
(bij penicillinen) 1-72 uur		 Serumziekte, Arthus-reactie (na vaccinatie)
Peni: koorts, arthralgieen, urticaria en lymfeklierzwelling.
Type IV

 T-celgemedieerd, blootstelling aan het antigeen activeert T-cellen. Penetreert huid, hierna roodheid, jeuk en schilfering.
Kleine moleculen (<500 kDa) bijv cosmetica, beroepsstoffen, nikkel, geneesmiddelen, voedingsadditiva, UV-expositie.


Na 1 dag tot weken

- Epicutaan (plakproef). Standaardreeksen.
- Alternatief: topische provocatie (ROAT).
- Voor stoffen die de epidermale barrière niet passeren: evt intradermaal onderzoek op type IV allergie.

Penicilline: klachten na 10 dagen-4 weken, huiduitslag lijkend op mazelen.		 Onder andere maculopapulair exantheem, contactdermatitis, acute gegeneratiseerde erythemeateuze pustulose (AGEP), SJS, toxische epidermale necrolyse, (TEN), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)
→ Géén allergie als alleen huiduitslag <16 jaar[11]

Vermeende penilline-allergie[12]

Clinical decision algorithm for penicillin allergy
  • 90% van Amerikaanse patienten met geregistreerde "penicilline-allergie" reageren niet allergisch op penicilline
    • Kan ook komen omdat reactiviteit afneemt: na werkelijke allergie, verdwijnt reactie bij 10% van de mensen per jaar na vermijding
      • 80-100% mensen zal negatieve huidpriktest hebben na 10 jaar
    • Ook kruis-allergie is minder voorkomend dan gedacht, ca 3%
  • Huidpriktest werk alleen bij IgE-gemedieerde reactie
    • Dat is goed vast te stellen obv klinisch beeld
    • Dan negatief voorspellende waarde 97%

Contactallergie bij pleisters

  • Veel bij rivastigmine, buprenorfine en andere pleisters
  • Fluticason (flixotide) sprayinhalator ca 8 cm van huid op gebied pleister (zalf zou ook kunnen, maar plakt pleister niet)

Anafylaxie

Medicamenteuze behandeling anafylaxie/anafylactische shock[13]

Geneesmiddel

Dosering

Werkingssnelheid/-duur

Adrenaline
Injectievloeistof 1 mg/ml;
ampul 1 ml

Volwassene en kind ≥ 12 jaar:

  • intramusculair 0,5 mg (= 0,5 ml)
  • Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten

na 3-5 minuten

Kind < 12 jaar:

  • intramusculair 0,01 mg/kg, maximaal 0,5 mg
  • geef bij:
  • 0-6 jaar: 0,15 mg (= 0,15 ml)
  • 6-12 jaar: 0,3 mg (= 0,3 ml)
  • Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten

Salbutamol

Zie dosering bij longaanval astma/COPD tabel 3

 

Clemastine
Injectievloeistof 1 mg/ml;
ampul 2 ml

Volwassene:
intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten ) 2 mg
  • intramusculair na 45-60 minuten
  • intraveneus na enkele minuten
  • duur: ongeveer 12 uur
Kind:
intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 25-50 microg/kg, maximaal 2 mg

Dexamethason
Injectievloeistof 4 mg/ml;
ampul 1 ml

Volwassene:
intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten ) 4-8 mg

intramusculair en intraveneus na enige uren

 
Kind:
intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten) 0,15 mg/kg, maximaal 4 mg

Zon[14][15]

Zonneallergie (dermatitis solaris)
  • meest voorkomende fotodermatose, door UV-licht (kan ook achter glas of door niet-zonwerende kleding heen)
  • vaker bij licht huidtype, begint vaak op tiener- of jongvolwassen leeftijd
  • jeukende, erythemateuze huiduitslag met papels, maculae en/of vesikels. Het exantheem is scherp begrensd in belichte gebied
  • ontstaat binnen uren tot dagen, verdwijnt na enkele dagen

Oorzaak niet geheel duidelijk. Mogelijk door opnieuw blootstellen aan uv-straling (in de lente of op een zonvakantie), daardoor type-IV reactie. In de loop van de zomer, na meer blootstelling aan uv-straling, wordt de reactie minder hevig of stopt. Behalve vermijding (zie bron) geen specifiek beleid nodig[16]

Fototoxische huidreactie
  • pijnlijke, branderige, scherp begrensde huiduitslag (lijkt op zonverbranding)
  • ontstaat binnen minuten tot uren,  Na enkele dagen treedt spontaan herstel op
  • veroorzaakt door blootstelling (lokaal of systemisch) aan middel met fototoxische eigenschappen icm UV-straling
    • geeft bij iedereen een toxische reactie; reactie is dosisafhankelijk
    • bijvoorbeeld: brandnetel, bereklauw, pastinaak, citrusfruit, koolteer. Antibiotica (tetracyclines, chinolonen, sulfonamiden), antimycotica (terbinafine, ketoconazol, itraconazol), NSAIDs. En meer
  • Geneest vaak binnen paar dagen, verdere blootstelling UV+fototoxische stof vermijden
Fotoallergisch contacteczeem
  • vorm van eczeem. jeukende, rode huiduitslag met oedeem, papels, vesikels, korstjes, schilfers en/of lichenificatie. Minder scherp begrensd.
  • ontstaat 1-2 dagen na herhaalde blootstelling. herstel na 4-6 weken, recidiveert bij elke nieuwe blootstelling aan betreffende allergeen
  • type IV-overgevoeligheidsreactie na herhaalde orale of lokale blootstelling aan een stof of geneesmiddel met fotoallergische werking icm UV-straling. Bijv cosmetica of zonnebrandmiddelen

Planten / fytofotodermatitis[17]

  • Acute, meestal blaarvormende ontsteking tgv toxisch effect zonlichtblootstelling én contact bepaalde planten
  • Vooral in zomermaanden
  • Fotosensibilisatie op contactplaatsen: huidreactie die vergelijkbaar is met een heftige zonnebrandreactie
  • Meestal furocoumarines (bijv berenklauw, angelica, bergamot), psoralenen (schermbloemenfamilie (penwortels), wijnruitfamilie (citrus)), anthrachinonderivaten (bijv boekweit of sint Janskruid), zie ook link
  • Behandeling
    • Indrogende therapie
      • Blaren doorknippen, blaardak als wondbedekker. Aangedane huiddelen beschermen met natte of zalfgazen
      • Zinkoxide smeersel éénmaal daags aanbrengen
    • Bij heftige ontstekingen: uitwendige sterk werkende corticosteroïd dan wel een orale stootkuur met prednison.
    • Cave systemische reacties

Lactose-intolerantie

  • Bij mensen met een CC-13910 genotype verdwijnt na de kinderleeftijd de lactase activiteit. Indien de patient klinische klachten ervaart bij het nuttigen van lactose houdende producten kan de diagnose lactose-intolerantie gesteld worden en een lactosevrij dieet geadviseerd worden.
  • Het CC-13910 genotype komt bij 10-15% van de westerse bevolking voor en bij >99% van alle niet-westerse individuen.
  • Maak onderscheid tussen primaire en secundaire lactose-intolerantie

Alcohol

  • Sulfiet
  • Witte wijn

Mastocytose

Zeldzaam, ca 2500-3000 patiënten bekend in NL.[18] De lifetime prevalentie van anafylaxie bij mastocytose ligt rond de 40%.[19]
Anamnese
Heftig reageren op triggers die bekend staan anafylaxie te veroorzaken.
Lichamelijk onderzoek
  • Maculopapuleuze cutane mastocytose (MPCM) (voorheen urticaria pigmentosa) => roestbruine huidafwijkingen. Bij eroverheen wrijven zwellen ze op. Vaak op kinderleeftijd, maar kan ook volwassen. Vaak op buik/benen, minder in gezicht.
  • Hepato-/splenomegalie, lymfadenopathie
Aanvullend onderzoek[20]
Tryptasetest (=“troponine van allergie”; hoog bij anafylactische afwijking, daalt paar dagen daarna. Bij mastocytose baseline verhoogd. Niet nuchter, geen speciale maatregelen nodig. Kosten ca €50.
  • Tryptase > 20: redelijk grote kans op mastocytose
  • Tryptase 10-20: grijs gebied (evt vals-positief/vals-negatief)
  • Tryptase < 10: duidelijk negatief
Evt aanvullen met volledig bloedbeeld, leverenzymen, vitamine D, tryptase ook in aansluiting aan aanvalsgewijze klacht.[21]
Bij twijfel mutatietest KIT.
Gouden standaard: beenmergonderzoek.
Evaluatie
Anamnese + lichamelijk onderzoek moeten in richting wijzen. DD Chronische spontane urticaria.
Behandeling
Verwijzing naar onderzoekscentrum in Groningen of Rotterdam, daarna vaak terugverwezen naar regio
gewijzigd 17-4-2025
Referenties