Anticonceptie Kennisonderwerp

Algemeen

• Model: Stenen (oestrogeen) en cement (progestageen)
  
  • Oestrogeen overschot: doorbraakbloedingen (fors; muur stort in). Zoals menorragie des vierges of perimenopauzaal. Oplossing: toevoeging progestageen
    • Tenzij bij pil: dan juist bij doorbraakbloeding proberen oestrogeen wat op te hogen (bijv Cilest), dit komt door relatief overschot progestageen in OAC
  • Progestageen overschot: spotting (kleine beetjes; cement siepelt er doorheen)
• Progesteron
  • In principe voldoende voor anticonceptieve werking
  • remt FSH en LH → remt follikelgroei en ovulatie. Let op: niet elk preparaat voldoende voor follikelremming! (bijv Mirena)
  • Brengt endometrium in secretieffase → stopt opbouw
• Oestrogeen: voor "normaal" bloedingspatroon
  • Stimuleert proliferatie endometrium
  • Stimuleert aanmaak oestrogeen en progresteronreceptoren in endometrium
  • In combinatie met progesteron stabieler endometrium
• Vergoeding:
  • Tot 18 jaar: vergoed
  • 18-21 jaar: eigen risico
  • Kosten: koperspiraal < combinatiepil/hormoonspiraal < implanon/prikpil/minipil < pleister/ring
• Betrouwbaarheid
  • Zie RIVM p5

Anamnese

• Roken
  • In het algemeen zouden vrouwen die een anticonceptiemiddel gebruiken dat hormonen bevat, moeten stoppen met roken.
  • Ontraden: boven de 35 zou je niet moeten roken icm hormonale anticonceptie ivm CV-risico
• Overgewicht (BMI > 30).
• Geen stollingsstoornis in familie bekend. (trombofilie, belaste eerstegraadsfamilieanamnese)
• (migraine met aura)

A/ Wil graag starten met OAC. Is seksueel actief, nu met condooms en vaste partner. Regelmatige menses, duren wel lang tot 1,5 week, geen dysmenorroe. Wel een tweede reden om OAC te starten. Menarche rond XXe.
VG/ migraine- roken-
FA/ DVT- LE-, borstkanker bij ... (niet) genetisch
Stemmingsklachten

• Er is géén hard bewijs dat de pil vaker tot depressie leidt. Meeste onderzoeken die verschil vinden, verwarren correlatie en causaliteit. Geen goed onderzoeksdesign mogelijk om correlatie/causaliteit uit elkaar te halen.^[1]
• Individuele benadering

Beleid OAC

• Starten 1e dag cyclus, anders pas na 1 week veilig. Niet vergeten, veiligheid daarvan afhankelijk. Stopweek optioneel, evt bij doorbraakbloeding inlassen. Geen bescherming SOA's. Kan eerste 3 maanden tussentijds bloedverlies geven.
• Continu gebruik: bij spotten of doorbraakbloedingen → 4-7 dagen stoppen, dan weer door.
  
  Mogelijke bijwerkingen besproken.
          (Verschillen sterk per vrouw en zijn niet op voorhand te voorspellen. Vaak gaan ze na 3 maanden vanzelf over. Onregelmatig bloedverlies, hoofdpijn of acne, stemmingsschommelingen, gewichtstoename, verinderd libido).
          Risico op VTE neemt toe van 0,3 naar 0,7 per 1000 vrouwen per jaar
  Indien na 3 mnd goed bevallen recept herhalen.
• Minipil / progestageen-only: elke dag op hetzelfde tijdstip innemen, marge 3 uur, al zijn er aanwijzingen dat langer window veilig mogelijk is^[2]
• Kans VTE neemt meer toe bij ander progestageen dan levonorgestrel^[3]
  • Er zijn argumenten om >35 jaar geen combinatiepil meer voor te schrijven ivm verhoogd tromboserisico^[4]
• Prikpil: verhoogd risico verminderde botdichtheid bij patiënten < 18 jaar
• Zwangerschap kort na staken OAC: Nederlandse studie die verhoogde kans pre-eclampsie en vroeggeboorte beschrijft^[5]
  • Pre-eclampsie RR 1.38 (95% CI 0.99–1.93) vroeggeboorte RR 1.38 (95% CI 1.09–1.75)
  • Ook studies die bescherming op cardiovasculaire uitkomsten beschrijven, vooral onderzoek van lage kwaliteit die negatieve effecten beschrijven^[6][7][8]

Keuzehulp/overzicht

• Keuzetabel Thuisarts.nl

Andere vormen van anticonceptie

• Prikpil veilig als ingebracht op dag 1-5 van menstruatie.
• Implanon: voor 3 jaar geregistreerd. Voor hormoon serumcurve zie Registratie FDA.^[9]
  • Indien bloedverlies: NSAID, estradiol 1dd 1 mg of combinatiepil 30/150 gedurende 1-3 maanden^[10]
•  Mirena:
  • Begin 2023 verlengd naar 8 jaar.^[11] (was 6 jaar)
  • Levonorgestrel: 52 mg (Levosert of Mirena)
  • 20 mcg/dag in eerste jaar. Na vijf jaar 11 mcg/dag, na 8 jaar 7 mcg/dag. Gemiddeld over periode 8 jaar is 13 mcg/dag.
• Kyleena
  • 5 jaar
  • Levonorgestrel: 19,5 mg
  • 17,5 mcg/dag in eerste jaar. Na vijf jaar 7,4 mcg/dag. Gemiddeld over 5 jaar 9 mcg/dag.
• Koperspiraal
  • T-Safe is 10 jaar werkzaam^[12]
  • Voorschrijven: IUD Koper (T-Safe CU) 380mm2
• GyneFix
  • Wordt met naald in fundus geprikt, daarna blijft geknoopt draadje hangen. Mogelijk kleinere kans expulsie.
  • Gynaecologie OLVG: Wij hebben de voorkeur voor T-safe. Kan langer blijven zitten, is goed te plaatsen en betrouwbaar. Gyne-fix vraagt extra training, wordt door de fabrikant geregeld. Wij schrijven die voor en plaatsen die als een eerdere spiraal wordt uitgestoten. Omdat de naald in de uterus-wand wordt gestoken is dat moment pijnlijk/gevoelig. Een klein aantal van ons plaatst deze, niet iedereen is blij met de gynaefix, komt nl ook regelmatig los als deze niet goed is geplaatst. De beschrijving van de fabrikant is gekleurd (Marketing). Advies is eerst T-safe.
• Inbrengen spiraal (koper/hormonaal) op dag 1-7 van menstruatie.
• Verwijderen spiraal: alleen veilig bij geen onbeschermde seks in de 7 dagen voor de verwijdering^[13]
• Bij plaatsing van een spiraal kan soa-onderzoek plaatsvinden in hetzelfde consult, tenzij de vrouw klachten heeft^[14]

Bij starten ander moment tijdens cyclus advies condooms gedurende 7 dagen.

Combinatiepreparaten	(Merk)naam		Werkzame stoffen
Eerste generatie	Combinatiepil	Microgynon 50	ethinylestradiol 50 microg	levonorgestrel 125 microg
Tweede generatie	Combinatiepil	Generiek, Lovette, Microgynon 20	ethinylestradiol 20 microg	levonorgestrel 100 microg
		Generiek, Microgynon 30, Stediril 30	ethinylestradiol 30 microg	levonorgestrel 150 microg
		Trigynon*, Trinordiol*	ethinylestradiol 30-40 microg	levonorgestrel 50-125 microg
		Modicon	ethinylestradiol 35 microg	norethisteron 500 microg
		Neocon	ethinylestradiol 35 microg	norethisteron 1 mg
		Trinovum*	ethinylestradiol 35 microg	norethisteron 500-1000 microg
Derde generatie	Combinatiepil	Generiek, Mercilon	ethinylestradiol 20 microg	desogestrel 150 microg
		Generiek, Marvelon	ethinylestradiol 30 microg	desogestrel 150 microg
		Generiek	ethinylestradiol 20 microg	gestodeen 75 microg
		Generiek, Femodeen, Minulet	ethinylestradiol 30 microg	gestodeen 75 microg
		Cilest	ethinylestradiol 35 microg	norgestimaat 250 microg
	Vaginale ring	Nuvaring	ethinylestradiol 2,7 mg	etonogestrel 11,7 mg
	Pleister	Evra	ethinylestradiol 600 microg	norelgestromine 6 mg
Overige (soms ook vierde generatie genoemd)	Combinatiepil	Generiek, Daylette, Volina, Yaz (24+4)	ethinylestradiol 20 microg	drospirenon 3 mg
		Generiek, Rosal, Volina, Yasmin	ethinylestradiol 30 microg	drospirenon 3 mg
		Zoely (24+4)	estradiol 1,5 mg	nomegestrol 2,5 mg
		Qlaira* (2+5+17+2+2)	estradiolvaleraat 1-3 mg	dienogest 2-3 mg
Anticonceptiva met een progestageen	Minipil	Generiek, cerazette, delamonie, zarelle		desogestrel 0,075 mg alleen continu gebruik
IUD	Hormoonspiraal	Mirena 8 jaar	Initieel ca. 20 microg levonorgestrel per dag, na vijf jaar gedaald tot ca. 10 microg/dag en na 6 jaar ca. 9 microg/dag. De gemiddelde afgifte over de periode van 6 jaar is ca. 15 microg/dag.	levonorgestrel 52 mg inbrenghuls: 4,4 mm
		Kyleena 5 jaar	Initieel ca. 17,5 microg levonorgestrel per dag, na vijf jaar gedaald tot ca. 7,4 microg/dag. De gemiddelde afgifte over de periode van 5 jaar is ca. 9 microg/dag.	levonorgestrel 19,5 mg inbrenghuls: 3,8 mm
	Koperspiraal	T-Safe, T-Safe Cu 380A, Flexi-T 300, Flexi-T 380+, Etherena, MI-DIU, T 380 Cu https://www.flexi-t.nl/over-flexi-t/	10 jaar. Arts | T-Safe anticonceptiespiraal	T-spiraal: 380 mm² koper T-Safe inbrenghuls: 4,75 mm Flexi-T 300: 3,5mm[15]
		Ballerine	5 jaar. link Veiligheid: bediscussieerd[16][17]	bolvormig koperspiraal, 300 mm² inbrenghuls: 3,2 mm
		GyneFix	5 jaar. link. Let op: speciale training nodig. Door gynaecologen i.p. niet aangeraden![18]	Lengte 20mm, 220 mm² koper

Vetgedrukt: advies NHG. * = meerfasepreparaat

IUD verwijderen

Switchen / wisselen anticonceptie

Moment van starten met anticonceptiemethodes (direct betrouwbaar)* 

	Naar
Van	Combinatiepreparaat	Pil met alleen progestageen	Prikpil	Implantatiestaafje	Hormoonspiraal	Koperspiraal
Geen anticonceptie	Dag 1 van de menstruatie1	Dag 1 van de menstruatie1	Dag 1-5 van de menstruatie	Dag 1-5 van de menstruatie	Dag 1-7 van de menstruatie
Combinatiepreparaat	Op de dag na inname laatste pil met actief bestanddeel, uiterlijk op 1e dag na de stopweek	Binnen 24 uur na inname laatste pil met actief bestanddeel2	Binnen 24 uur na inname laatste pil met actief bestanddeel, uiterlijk op 1e dag na de stopweek	Op de dag na inname laatste pil met actief bestanddeel, uiterlijk op 1e dag na de stopweek3	Op de dag na inname laatste pil met actief bestanddeel, uiterlijk op 1e dag na de stopweek
Pil met alleen progestageen / minipil	Binnen 24 uur na inname laatste pil, aanvullend 7 dagen condoom		Binnen 24 uur na inname laatste pil
Prikpil	Op de dag dat de nieuwe injectie gegeven moest worden, aanvullend 7 dagen condoom	Op de dag dat de nieuwe injectie gegeven moest worden		Op de dag dat de nieuwe injectie gegeven moest worden
Implantatiestaafje	Op de dag dat het staafje verwijderd is, aanvullend 7 dagen condoom	Op de dag dat het staafje verwijderd is			Op de dag dat het staafje verwijderd is
Hormoonspiraal	Op de dag dat de spiraal verwijderd is, aanvullend 7 dagen condoom  Of 7 dagen voor verwijdering van de spiraal	Op de dag dat de spiraal verwijderd is
Koperspiraal	Dag 1 van de menstruatie1	Dag 1 van de menstruatie1	Dag 1-5 van de menstruatie		Op de dag dat de spiraal verwijderd is
* Bron: SmPC-teksten. 23 Aanbevelingen gelden ook na een miskraam of zwangerschapsafbreking in het 1e trimester. In deze situaties wordt bij voorkeur gelijk gestart met anticonceptie. In het algemeen geldt bij starten op een afwijkend moment: sluit zwangerschap uit. 1Eventueel starten op dag 2-5 van de menstruatie; adviseer dan gebruik condoom gedurende 7 dagen. 2Eventueel later starten, uiterlijk op 1e dag na stopweek: adviseer dan gebruik condoom gedurende 7 dagen. 3Bij starten op ander moment: adviseer gebruik condoom gedurende 7 dagen

Bron: NHG-standaard anticonceptie^[19]

Uitstellen menstruatie

• Risicofactoren (roken, DVT, stollingsstoornissen in FA).
• Norethisteron. 3 dagen vóór de verwachte menstruatie te starten met 1 tablet norethisteron, 2 dd 5 mg, niet langer dan 11 dagen gebruiken.
  • 3 dd 5mg bij hevige menstruaties
• Uitleg: geen bescherming tegen zwangerschap, mogelijk spotting, volgende menstruatie heviger.

Opties noodanticonceptie (morning after pill / MAP)

	Levonorgestrel	Ulipristal (progesteronreceptormodulator)	Koperspiraal
Toediening	1,5 mg oraal in 1 keer	30 mg oraal in 1 keer	Insertie intra-uterien
Uiterlijke termijn van gebruik	72 uur/3 dagen (bij voorkeur binnen 12 uur). Minstens 4-5 dagen voor ovulatie. Dan kan de ovulatie in 96% van de cycli geremd worden. Wanneer de LH-spiegel al is gaan stijgen heeft levonorgestrel geen effect op de ovulatie.[20]	120 uur/5 dagen (bij voorkeur binnen 12 uur). Werkt ook als LH-stijging al ingezet is. Dan bij 79% uitstel ovulatie. Wanneer toediening vóór stijging LH, slagingspercentage 100%. Indien de LH-piek (8-20 uur voor ovulatie) al heeft plaatsgevonden, niet effectief.	120 uur/5 dagen
Zwangerschapskans (%)	1-2	1-2	0,2-1,0
Bij gebruik leverenzyminducerende medicatie nu of tot 1 maand geleden (rifabutine, rifampicine, griseofulvine, sint-janskruid, antiretrovirale middelen bijv. ritonavir, efavirenz. Zie tabel NHG)	voorkeur voor een spiraal; alternatief: geef de dubbele dosering (bij gebruik rifampicine is dit waarschijnlijk niet toereikend)	contra-indicatie
Bij gebruik maagzuurremmers		voorkeur voor levonorgestrel of spiraal
Vormafwijkingen uterus/myomen			mogelijke contra-indicatie
Kosten	ongeveer € 10-15	ongeveer € 20-30	ongeveer € 50-70

• Het primaire werkingsmechanisme van de MAP is remming en/of vertraging van de eisprong door onderdrukking van het luteïniserend hormoon. Ovulatie treedt 28-36 uur na het begin van de LH-stijging op, dan wel 8-20 uur na de LH-piek.
  
• Meer methoden: https://www.ntvg.nl/artikelen/mifepriston-van-voor-tot-nabehoeden

Niet-hormonale methoden en ovulatievoorspelling

urinary luteinizing hormone detection, serum progesterone and urinary pregnanediol 3-glucuronide detection, urinary follicular stimulating hormone detection, basal body temperature monitoring, and cervical mucus and salivary ferning analysis. https://aiche.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/btm2.10058

Risico hartinfarct of beroerte bij hormonale anticonceptie^[21]

• Als iemand 10 jaar lang de combinatiepil gebruikt, stijgt het risico op een beroerte van 18 naar 39 per 10.000 mensen. Dat betekent dat het risico ongeveer verdubbelt, maar de kans nog steeds heel klein is.
  • iCVA: 18 naar 39 per 100.000 persoonsjaren
  • Myocardinfarct: 8 naar 18 per 100.000 persoonsjaren
• Risico lager met minipil, het laagst met spiraal
• Hoogste risico bij combinatiepil van de 3e of 4e generatie. Voor de progestageen-only pil waren de getallen te laag om hierover uitspraak te doen.

Methode	Ischaemische beroerte (per 100.000 PY, 95% CI)	Aangepaste RR voor beroerte (95% CI)	Extra beroertes per 100.000 PY (95% CI)	Myocardinfarct (per 100.000 PY, 95% CI)	Aangepaste RR voor MI (95% CI)	Extra MI’s per 100.000 PY (95% CI)
Geen gebruik	18 (18-19)	-	-	8 (8-9)	-	-
Combinatiepil	39 (36-42)	2.0 (1.9-2.2)	21 (18-24)	18 (16-20)	2.0 (1.7-2.2)	10 (7-12)
Alleen progestageen (pil)	33 (25-44)	1.6 (1.3-2.0)	15 (6-24)	13 (8-19)	1.5 (1.1-2.1)	4 (-1-9)
Hormoonspiraal (IUD)	23 (17-29)	1.1 (1.0-1.3)	-	11 (7-16)	1.1 (0.9-1.3)	-
Vaginale ring	-	2.4 (1.5-3.7)	-	-	3.8 (2.0-7.3)	-
Pleister	-	3.4 (1.3-9.1)	-	-	-	-
Progestageenimplantaat	-	2.1 (1.2-3.8)	-	≤3	-	-