Astma/COPD en spirometrie Ziektebeelden

Astma

Heterogene ziekte, diagnose soms ingewikkeld:

• provocatietest bij ruim de helft patiënten met niet-klassieke anamnese en normale spirometrie (‘mogelijk astma’) toch positief,
• bij een derde van de patiënten met een wél klassieke anamnese (‘vermoedelijk astma’) negatief - in dit geval is behandeling met inhalatiecorticosteroïden niet nodig.
• Episodische aandoening, kan tot uiting komen buiten beoordelingsmoment

Anamnese

• Klassieke symptomen:
  • allergie
  • nachtelijke klachten
  • positieve familieanamnese

Onderzoek

• Phadiatop (vanaf 6 jaar)
• Peak flow?
• Verdenking obstructieve longaandoening
  • Spirometrie
    • Bij astma (episodisch): liefst ten tijde van klachten
• Verdenking restrictieve longaandoening
  • Spirometrie + body box (tbv RV meting)

Diagnose

• Spirometrie: reversibiliteit FEV1 ≥ 12% én ≥ 200 ml bewijzend voor astma^[1]
  • (ook bij een normale FEV1/FVC-ratio), maar sluit COPD niet uit.
  • Evt histamineprovocatietest^[2]
• DD bronchiale hyperreactiviteit
  • dus wel mogelijk inhalator voor te schrijven zonder harde diagnose astma
• Astma vs COPD
  • 50% van de COPD'ers vertoont reversibiliteit^[3]
  • COPD: spirometrie
    
    • Staak ICS minimaal 6 wk van tevoren
    • Staak SABA 4 uur en LABA 24 uur van tevoren
    • Herhalen na 4-6 wk, geef salbutamol zn mee ter overbrugging

Eosinofiel astma^[4]

• Verhoogd aantal eosinofielen; duidt in het algemeen op allergische constuitutie, grote overlap met het vroegere allergisch astma.
  • Hiermee zoveel mogelijk behandeling op maat
• Eosinofiel: goed effect inhalatiecorticosteroiden, prominente plaats in behandeling
• Exacerbaties veel baat van prednison
• Evt behandeling met antilichamen tegen eosinofielen wanneer er ernstige eosinofilie is en inhalatiemedicatie onvoldoende effect heeft
  • Benralizumab (€2500/mnd) mepolizumab of reslizumab (verreweg het goedkoopst)^[5]

Niet-medicamenteuze adviezen

• Niet stofzuigen, nat afnemen
• Knuffel nacht in de vriezer
• Prikkelreductie, roken, werk
• Overgewicht
  • Zet stethoscoop op longen, vraag naar uithoudingsvermogen

Medicamenteus

• Start met kortwerkende beta-agonist
• Vaker dan 2x/week (buiten korte periodes van verkoudheid): toevoegen inhalatiecorticosteroïd
  
  • hiervoor 'harde diagnose' nodig?
• kortdurende intensivering van inhalatiecorticosteroïden of een prednisonstootkuur soms nodig zijn.
  • Evt idee: Prednisolon 30mg 7 dgn vooraf meegeven. "Neem in bij longaanval (toenemende benauwdheid ondanks pufjes) in, en ga volgende dag naar HA op te laten luisteren."
    • Patiënt kan direct in ANW beginnen en scheelt belasting HAP

Stappenplan inhalatiemedicatie

	Stap 1 (optioneel) SABA Of ICS-formoterol zo nodig	Stap 2 ICS	Stap 3  Lage dosis ICS/LABA	Stap 4  Intermediaire tot hogere dosis ICS/LABA → fluticason/salmeterol diskus (Seretide) alternatief is beclometason/formeterol nexthaler (droogpoeder, Foster)	Stap 5 Verwijzing
(Onderhouds) behandeling	Alleen SABA zo nodig of lage dosis ICS-formoterol  zo nodig bij klachten, of meteen stap 2	Lage dosis ICS of lage dosis ICS-formoterol zo nodig bij klachten	Lage dosis ICS + LABA  of intermediaire dosis ICS (zonder LABA)	Intermediaire tot (tijdelijk) hogere dosis ICS + LABA  of hogere dosis ICS (zonder LABA) Overweeg stap 5	Verwijzing longarts
Bij klachten	- Bij gebruik ICS-formoterol: extra inhalatie lage dosering ICS-formoterol (maximaal 8 inh/dag) of aanvullend SABA - Anders: SABA

Zie ook

Keuzehulp inhalatoren astma
Keuzehulp inhalatoren COPD
Stroomschema formularium COPD + astma Ketenzorg WF
Instructiefilmpjes inhalatoren
Stroomschema Astma NVK

• NB: dosisaerosol belastender voor mileu dan poederinhalator
• Hulpmiddel ademweerstand inhalatoren:Incheck Dial
• Bij kinderen en ouderen met verminderde kracht mogelijk wel indicatie voor dosisaerosol

Bij onvoldoende respons op therapie

‘TIP’-aandachtspunten: Therapietrouw, Inhalatietechniek en Prikkelvermijding.

Acute dyspnoe:

• 400 µg salbutamol (met voorzetkamer), evt herhalen met 200 µg salbutamol.
  • Werkt 3-4 uur
• Bij onvoldoende effect 40 µg ipratropium.
• Formoterol (LABA) (werking binnen 5 min, itt beclometason 20 min)

Spirometrie

Beoordeling kwaliteit

4 M's

1. Maximaal diep in
   
   • Min of meer verticale lijn
2. Maximaal krachtig uit
   • Scherpe punt (gelijk bij herhaling)
3. Maximaal lange uitademing
   • Gladde curve zonder aarzeling, geen hoest
4. Maximaal diepe inademing
   • Plateau (horizontale lijn min 1 sec) bij Volume-tijd curve
   • FV-curve: uitademingsvolume (FVC) groter of gelijk aan inademingsvolume (FIVC)

Zie ook

• https://www.cahag.nl/sites/default/files/2021-10/20210830%20ROER%20beoordelingsformulier%20GLI.pdf
• Scan Spirometrie beoordelingsformulier Vyaire

Beoordeling score

R	Restrictie	FVC < -1.64 (z-score)
O	Obstructie	FEV1/FVC < -1.64 (z-score)
E	Ernst	Licht FEV ≥ 80% pred Matig FEV 50-79% pred Ernstig FEV <50% pred Zeer ernstig FEV <30% pred Voorspelde waardes: geslacht, lengte, leeftijd, etniciteit, auteur (referentieset: GLI-2012)
R	Reversibiliteit	FEV1 na verwijding ≥12% (% change) én ≥200ml (PEV1 post-pre) verbeterd

• FEV1:
• FEV1/FVC:
• Z-score ≥ -1.64 is normaal
  • = waarde op p5
• Beste waardes (uit verschillende tests) nemen
• Normale FV-curve: flow neemt lineair/bol af
•  

COPD/obstructief:

• Spirometrie
  • Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) < p5 (van ref);
  • Afkappunt voor obstructie (FEV1/FVC-ratio < 0,7) is vervallen.
  • Restrictieve longziekte (fibrose): FEV1/FVC = N. Verlaagde FVC is suggestief, maar niet bewijzend voor restrictieve aandoening → verdere diagnostiek ivm residuaalvolume
  • Bij verslechterende FV-curve, cave inspannings-geinduceerde astma
  • FEV1 en FVC verlaagd: suggestief voor chronische longembolieën. FEV1/FVC = N.^[6]
• Onderhoud
  • Stap 1: SABA en/of SAMA zo nodig 
  • Stap 2: LABA of LAMA (met zo nodig SABA of SAMA)
  • Stap 3: LABA en LAMA
    • Umeclidinium/Vilanterol (Ellipta Anoro - DPI 30 doses)
    • Umeclidinium/Formoterol (Duaklir genuair - DPI 60 doses)
• Longaanval
  
  • Prednison
    • 40 mg prednis(ol)on gedurende 5 dagen
      • evt verlengen tot 7-14 dagen
      • alternatief 30 mg prednis(ol)on gedurende 7 dagen
  • Bij gebruik bijv trimbow: evt tijdelijk naar 3dd

Inspanningstest:

VO₂ max (normaalwaarden ongetraind)
Man: 35–40 mL/(kg·min)
Vrouw: 27–31 mL/(kg·min)