Atriumfibrilleren Ziektebeelden

Acute fase

• In principe diagnostiek en behandeling door huisarts^[1]
  • Evalueer beinvloedbare risicofactoren
    • hypertensie, diabetes mellitus, obesitas, slaapapneu, alcoholgebruik, hartkleplijden
  • Evalueer indicatie antistolling link
    • Rivaroxaban 20mg 1dd
• Rate control?
  • Start betablokker metoprolol succinaat 50 mg ZOK 1dd., evt te verhogen tot 200 mg
    • zero order kinetics = ZOC = CR/constant release^[2]
    • langwerkend
    • ≠ retard of mga (al wordt ZOC vaak wel als mga vernoemd)
  • Digoxine
    • Vooraf nierfunctie, dosisaanpassing bij tegelijk calciumantagonist
      • Bespreek met patient: bij acute achteruitgang nierfunctie (zoals dehydratie) alert zijn op overdosering
      • Verlaag dosering op 70 jaar en op 85 jaar (arbitrair)
      • Evt lagere dosering bij combi met PPI of macroliden (verhogen plasmaspiegel)
    • Intoxicatie
      • Eetlustverlies, misselijkheid, braken, diarree, vermoeidheid, verwardheid, duizeligheid, afwijkingen van het kleurenzien (xanthopsie: alles geel zien), hyperkaliëmie, hypotensie en ritmestoornissen (bradycardie, ventriculaire extrasystolen, AV-blok).
      • Bepaal digoxinespiegel alleen bij vermoeden intoxicatie, zie LESA^[3]
    • Kleinere Engelse studie: veel minder bezoek huisarts/ziekenhuis ivm klachten en vergelijkbare kwaliteit van leven in vergelijking met betablokker^[4]
      • Digoxine: 62.5-250 μg/dag (gemiddeld 161 μg)
      • Bisoprolol: 1.25-15 mg/dag (gemiddeld 3.2 mg)
    • Dosering^[5]
      • Geen verhoogd risico (< 70 jaar en eGFR ≥ 50 mL/min en ≥ 55 kg)
        • Dag 1 (oplaad): 1 dd 0,75 mg
        • Dag 2 e.v.: 1 dd 0,25 mg
      • Licht verhoogd risico (≥ 70 jaar of eGFR < 50 mL/min of < 55 kg)
        • Dag 1 (oplaad): 3 dd 0,125 mg
        • Dag 2 e.v.: 1 dd 0,125 mg
      • Sterk verhoogd risico (≥ 85 jaar of eGFR < 50 mL/min en < 55 kg)
        • Dag 1 (oplaad): 3 dd 0,125 mg
        • Dag 2 e.v.: 1 dd 0,0625 mg
  • Of alleen bij klachten: metoprolol tartraat 50 mg
    
    • Werkt ca 12 uur.
  • Alternatief: diltiazem
    • Echter meer bijwerkingen dan metoprolol^[6]
    • Niet bij hartfalen
      • Dan digoxine, of evt (in niet-acute situatie) betablokker
  • Of niet-medicamenteus
    • Mediteren
    • Modified Valsalva link Lancet^[7] en video en video

• Lab
  • Glucose, Hb, TSH, GFR, kalium, lipidenspectrum
  • NT-proBNP niet aanbevolen; lage waarde sluit hartfalen onvoldoende uit bij AF^[8]
• Echo cor
  • Vraagstelling: hartfalen of kleplijden?
    • Bij aortaklepstenose: hoger verbruik stollingsfactoren, risicofactor voor bloeding en/of anemie
  • Als uitgangssituatie
• Tenzij veel klachten, met name bij een snelle ventrikelvolgfrequentie (> 110/min) en <24 uur bestaand atriumfibrilleren.
  • Cardioversie is vaak succesvol, draagt bij aan een snelle vermindering van de klachten en kan nog zonder antistolling plaatsvinden.
    • Bij langer dan 24 uur ritmestoornis én indicatie voor verwijzing
      • Niet acuut cardioverteren (tenzij TEE en trombus hartoor uitgesloten, maar belastend/risicovol).
      • Na 4 weken cardioversie elektrisch, evt chemisch
      • Verwijzing spoedpoli < 2 weken
  • Overweeg verwijzing voor ritmebehandeling door de cardioloog bij:
    
    • Aanhoudende klachten ondanks adequate verlaging van de ventrikelvolgfrequentie
    • Contra-indicatie of intolerantie voor frequentieverlagende middelen
  • Overwegingen bij een verwijzing voor ritmebehandeling:
    
    • Ritmebehandeling binnen 3 tot 6 maanden na de diagnose geeft betere uitkomsten voor de patiënt.
    • Ritmebehandeling bij: niet-kwetsbare patiënt met korter bestaand atriumfibrilleren en weinig relevante comorbiditeit
    • Bij afwijkende echografie (vergrote atria, hartfalen), relevante comorbiditeit of kwetsbaarheid minder voordeel van ritmebehandeling
• Frequentie verlagen bij hartfalen
  • Acuut/manifest: digoxine
  • Chronisch: digoxine of betablokker
  • Gecontraindiceerd: calciumblokkers
• Flecaïnide of sotalol

Indicatie antistolling

• CHADS-VASc score (risico CVA)
• HAS-BLED score (bloedingsrisico)
  → Zie ook afweging en speciale groepen op CHA2DS2-VASc Calculator

Dosisaanpassing en nierfunctie

Verlaagde dosering DOAC (bijv bij kwetsbare ouderen)

• Dabigatran 150 mg → 110mg 2dd
• Rivaroxaban 20 mg → 15mg 1dd
• Apixaban 5mg → 2.5mg 2dd
• Edoxaban 60mg → 30mg 1dd

→ Geen verschil in iCVA of grote bloeding, wel ca 20-30% verlaging kleinere bloeding. Daarentegen 34% verhoogde kans overlijden.^[9]

EHRA (invloed op dagelijks functioneren)

Classification of AF-related symptoms (EHRA score) are as follows:
    EHRA I          - ‘No symptoms’
    EHRA II         - ‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected
    EHRA III       - ‘Severe symptoms’; normal daily activity affected
    EHRA IV       - ‘Disabling symptoms’; normal daily activity discontinued (1)


Nog checken:

• https://gpnotebook.com/simplepage.cfm?ID=-529858559&linkID=74894