Bewegingsapparaat - Heup en knie Kennisonderwerp

Neutrale-nulmethode^[1]

• Rechtop staand, hangende armen, duimen voorwaarts, voeten parallel en op heupbreedte geplaatst en de blik voorwaarts gericht
• Wanneer de patiënt in staat is de 0-positie te passeren wordt de 0 in het midden geplaatst, gezien er een beweging enerzijds van de neutrale stand plaatsvindt (bijv flexie t.o.v. de neutraalstand) en een in het zelfde vlak bevindende beweging anderzijds van de neutrale stand (bijv. de extensie t.o.v. de neutraalstand). Als dat niet het geval is, begin je notatie van een 0 in een denkbeeldige 0-lijn. Indien volledige extensie niet mogelijk is, wordt de notatie van een knie bijvoorbeeld: 0º/ 20º/ 123º
  • Als maximale extensie wel mogelijk is, bijvoorbeeld: 4º/ 0º/ 123º
• Hyperextensie/neutraal/maximale flexie. Noteer actief/passief.

Heup

• Drehmann sign: overduidelijke passieve exorotatie bij flexie heup. Actieve endorotatie is niet mogelijk of pijnlijk.
  • Indicatief voor epifysiolyse (slipped capital femoral epiphysis, SCFE), impingement syndrome, of bij coxartrose
• FADIR (flexie, adductie en interne rotatie) test. Pijn bij FADIR kan suggestief zijn voor femoro-acetabulaire impingement of letsels van het labrum^[2]
• FABER-test (figure of four; Flexion, Abduction and External Rotation): indicatief voor heupproblemen; niet courant aangezien weinig specifiek.

• Artrose
  1. Gezond bewegen en overgewicht tegengaan (evt oefentherapie)
  2. Corticosteroidinjectie (onder rontgen/echo)
  3. Gewrichtsprothese

Knie

Meniscusletsel^[3]

• Jongeren: meniscusscheuren door trauma
• Ouderen: meniscusscheuren vaak door degeneratie
• Diagnose
  • Belaste knie-röntgenfoto tbv artrose uitsluiten
  • MRI niet nuttig bij zichtbare artrose, vermijdt onnodige kosten en risico's
• Behandeling
  • Vroeger meniscectomie populair, maar twijfel over effectiviteit bij degeneratief letsel
  • Escape-studie (2013)^[4][5] 
    • Ca 300 patiënten 45-70 jaar, operatie < 4 wk of fysiotherapie gedurende 8 wk
      • Na 2 en 5 jaar groep fysiotherapie 29% alsnog operatie → deden het na die tijd even goed als groep die direct operatie kreeg, én even goed als groep die geen operatie kreeg^[6]
    • Onderzoek naar beste behandeling, fysiotherapie vaak net zo effectief als operatie
    • Resultaten: Na 5 jaar geen verschil in knieartrose tussen operatie- en fysiotherapiegroepen. Fysiotherapie aanbevolen.
  • Richtlijn 2019: Artroscopie alleen bij bewegingsbeperking; conservatieve behandeling eerst
• Weerstand
  • Orthopedische gemeenschap had moeite met nieuwe inzichten, maar acceptatie groeit door wetenschappelijke bewijs
  • Implementatie: succesvol door NOV richtlijn verspreid
• Financiële impact: aanzienlijke besparingen door minder meniscectomieën, reductie van gezondheidszorg- en maatschappelijke kosten

• Traumatisch letsel^[7] 
  • Kinderen: klachtenbeloop en functiebeperking van de knie belangrijker dan LO voor beleid
  • Indicaties directe doorverwijzing zijn: vermoeden fractuur, slotstand, patellaluxatie met ernstige klachten
  • Vermoeden fractuur: Ottawa Knee Rule
  • Traumamechanisme cruciaal^[8]
    • Direct trauma: contusie/bone bruise/wond/fractuur
    • Zijdelings inwerkende kracht: collateraal band letsel, combinatie
    • Exorotatie/valgus letsel: VKB
    • Dashboard letsel: AKB
    • Rotatie icm flexie: meniscus letsel
    • Flexie/valgus: patella luxatie
• Niet-traumatisch letsel^[9][10]
  • • Patellofemoraal pijnsyndroom^[11]
      • Pijn in knie: surmenage achterzijde patella-femur
      • Tieners en jongvolwassenen, erger bij hurken, knielen, zitten met gebogen knieen en traplopen. Mind bij rust en strekken.
      • Stop 1 tot 2 maanden met de sport die pijn uitlokt.
      • Prognose: kan langer dan een jaar duren.
    • Iliotibiale bandsyndroom
    • Jumper’s knee
    • Osgood Schlatter
    • Artrose
    • Bursitis prepatellare
    • Bakerse cyste
      • Spontane regressie >95% 3-25 mnd, grote recidief kans bij ingrijpen
    • Osteomyelitis
    • Osteochondritis dissecans
    • Maligniteit
  • Indicaties doorverwijzing zijn: Niet belastbaar, Forse hydrops, Instabiliteit, Progressief of persisterend pijnlijk, Verdenking bacteriele arthritis, Twijfel diagnose

• Chronisch
  • Patellofemorale klachten
    • Na lang zitten met gebogen knieën klachten
    • Jonge vrouwen: "Patella spoort niet goed, quadriceps sterker maken" 
  • Hoffa impingement
    • Pijn bij palpatie anterieure gewrichtsspleet in hyperextensie
    • niet altijd zichtbaar op MRI, wel chronische klachten
  • Degeneratief meniscusletsel
    • Pijnlijke hurkzit
    • Extra bij varus beenas
    • Fysiotherapie onduidelijk^[12]
    • Slotklachten alleen zinvol om te verwijzen bij aanhoudende klachten
      
      • indien conservatief echt niet (meer) helpt, evt toch operatief.
      • RR: alleen bij <50 jaar en sportief. >50 jaar geen operatie
    • Want in principe behandelen we meniscusletsels conservatief gezien de vele studies die de lange termijn resulaten hebben bekeken en waarbij operatie er minder goed uitkomt. Met name zien we een toename van artrose bij mensen die een scopie hebben ondergaan. Na operatie kun je 6 weken niet sporten.
    • Dit betekent dat er sprake is van "degeneratief meniscusletsel". Dat wil zeggen dat er door slijtage een randje tussen de botstructuren kan komen. Dit kun je vaak ook weer los krijgen door bijv voorzichtig te bewegen of te schudden.
      We behandelen meniscusletsels (in tegenstelling tot in het verleden waar vaak geopereerd werd) primair conservatief gezien de vele studies die de lange termijn resulaten hebben bekeken waarbij operatie er minder goed uitkomt. Met name zien we een toename van artrose bij mensen die een scopie hebben ondergaan. Daarnaast kun je na een operatie 6 weken niet sporten.
      Fysiotherapie is niet bewezen effectief. Er zijn wel oefeningen die kunnen helpen: https://www.thuisarts.nl/knieklachten/ik-wil-mijn-voorste-bovenbeenspier-versterken.
      Gewichtsreductie is het beste doel om de pijlen op te richten!
  • Tractus iliotibialis frictiesyndroom (Runners knee)
    • Trendelenburg
      • zwakte bilspieren leidt tot doorzakken, provocatie IT-tract
    • Noble test
      • Flexie/extensie met vinger op laterale epicondyl; herkenbare pijn bij 30 graden flexie
  • Patellapeestendinopathie (Jumpers knee)
  • Pes anserinus tendinopathie
  • Osgood Schlatter (bij tieners)
    • tuberositas tibiae pijnlijk, patellapees niet pijnlijk
  • Artrose
    • Corticosteroiden
      • Via sportarts, in niet te ver gevorderd stadium: hyaluronzuur of PRP; niet evidence based, zelf betalen €160 per injectie
    • Natuurlijk beloop kan heel wisselend zijn binnen 1 persoon
  • Bottumor
    • Nachtelijke pijn
• Acuut
  • Meniscus letsel
    • < 2 weken wordt het soms gehecht, acute verwijzing kan zinvol zijn
  • VKB letsel
  • MCL letsel / LCL letsel

Lichamelijk onderzoek

• Algemeen
  • Beenas
  • Beenlengteverschil
  • Hydrops
    • vocht mediaal/lateraal wegstrijken, kuiltjes heropgevuld?
  • Flexie-extensie symmetrisch
  • Meniscustestsen
  • Kruisbanden
  • Collateraalbanden (in 30 graden flexie)
  • Patellofemoraal
    • Test van Rabot
      • Nooit lekker, goed introduceren
      • L/R vergelijken
  • Palpatie
    • Gewrichtsspleet
    • Apex patellae en patellapees
    • Tractus iliotibialis
• Kruisband
  • Pivot Shift test. Endorotatie onderbeen. Toepassen valgusdruk. Klunk bij 20-30 graden flexie is teken van geheel/gedeeltelijke ruptuur ACL.
  • Zeer beperkte waarde lichamelijk onderzoek^[13]
    • Lachman
      • in acute fase sensitiviteit rond 40% op SEH. 2 weken later sens 76%.
      • door niet-specialist
    • Pivot shift test: sensitiviteit 9,5-100% (!)
  • Reconstructie kan altijd nog, geen haast. Eerst tot rust laten komen
    • Ook bij orthopeed eerst conservatief beleid
      • Topsporters wel eerder reconstructief
    • Operatief: revalidatietraject 1 jaar
      • 6 weken 50% belast

• Meniscus
  • McMurray test
    • Characterized by a painful click as the knee is extended from a fully flexed position and the tibia is externally or internally rotated.
  • Duck walk of dansje: Thessaly test
  • Hurkzit

• Artritis^[14]
  • Pijn in rust
  • Zwelling boven en naast patella door verdikking van synovia en hydrops
  • Pijnlijke gewrichtsspleet juist boven het tibiaplateau en naast het ligamentum patellae
  • Ballottement patella
  • Warmte (vergelijk huidtemperatuur met temperatuur boven quadriceps)
  • Zowel extensie als flexie kan beperkt zijn

• Jicht of bursitis prepatellaris pijnlijk bij flexie

• Pes anserinus pain syndrome (voorheen pes anserine bursitis)^[15]
  
  • Pijn bij flexie, 4-6 cm distaal van anteromediale gewrichtsspleet
  • Risicofactoren: genu valgum, overbelasting in sporters. Verder obesitas, ipsilateraal platvoet, diabetes
  • Conservatieve behandeling
    • Activiteitsaanpassing (1 week rust, daarna 6-8 weken aangepast schema), NSAID, koelen en fysiotherapie
  • Indien onvoldoende effect evt injectie corticosteroid in gebied bursa
    • DD: stressfractuur proximale anteromediale tibia

Bewegingsbeperking van de knie^[16]

Bevinding	Waarschijnlijke diagnose
Slotklachten	Los bot- of kraakbeenfragment (meniscuslaesie of osteochondritis dissecans)
Alleen actieve flexie- en extensiebeperking	Extra-articulair probleem: pees of spier
Actieve en passieve flexie- en extensiebeperking	Intra-articulair probleem zoals artrose of artritis
Flexie meer beperkt dan extensie	Capsulair bewegingspatroon: artrose of artritis
Extensie meer beperkt dan flexie	Corpus liberum of degeneratieve meniscusafwijking
Pijn en crepitaties bij passief bewegen	Aanwijzing voor meniscusletsel of artrose

Knieklachten > 50 jr: X-knie, differentiatie meniscus en artrose (Ritz)

• Acuut rood/gezwollen (verdenking meniscus/kruisband?)
  
  • <50 verwijzen
  • >50 alleen bij slotklachten
  • NHG
    Verwijs voor beoordeling (dezelfde dag) naar orthopedisch chirurg bij: 
        vermoeden van een fractuur  
        forse instabiliteit  
        knie op slot
        (gereponeerde) patellaluxatie met ernstige klachten
        patellapees- of quadricepspeesruptuur  
    Overweeg verwijzing naar of overleg met de orthopedisch chirurg bij forse acute zwelling (met hematoom), direct na het trauma, en een vermoeden van combinatieletsel.
    ​​​​​​​Overweeg verwijzing naar of overleg met de orthopedisch chirurg binnen circa 2 weken bij:
        slotverschijnselen
        een eerste traumatische of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s)
        aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling
        aanhoudende (door patiënt ervaren) instabiliteitsklachten  
        geen verbetering in functie
• Artrose
  • <50
  • >50: leefstijl, pijnstilling, injectie
• Meniscus
  • Slotklachten?
  • <50
    • Afhankelijk van sportiviteit, gewicht etc
  • >50: geen aanvullende diagnostiek, inzetten op fysiotherapie
    • Orthopeed gaat geen artroscopie doen
      • Operatie geeft op langere termijn niet beter, wel meer artrose
    • Tenzij evidente slotklachten

Overige behandelingen artrose^[17]

• Bewezen effectief: gezond bewegen en overgewicht tegengaan
  • Als je pijn hebt bij het bewegen, heb je de neiging minder te bewegen. Logisch, maar niet goed. Want juist door beweging krijgt het kraakbeen zijn voeding. Om het kraakbeen heen zit gewrichtsvloeistof. Dit bevat voedingsstoffen die het kraakbeen gezond houden. Omdat kraakbeen niet doorbloed is, krijgt het zijn voeding niet via het bloed. Beweging perst de voedingstoffen uit het gewrichtsvloeistof in het kraakbeen. Daarnaast zorgt beweging voor minder overgewicht en dus minder overbelasting van de gewrichten. Ten slotte gaat artrose vaak gepaard met stijfheid. Deze stijfheid neemt toe als je niet in beweging blijft. Het gezegde ‘rust roest’ komt hier dan ook vandaan. Op een gezonde manier sporten is dus essentieel.
• Bewezen effectief: oefentherapie indien zelfstandige uitvoering van een oefen- en beweegprogramma niet volstaat^[18]
  • Verwijs voor gesuperviseerde oefentherapie naar een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar of oefentherapeut Mensendieck.
• Enig effect: corticosteroïdinjectie^[19]
  • Informeer over risico (ongeveer 1/10.000) op gewrichtsinfectie en mogelijk nadelig effect op kraakbeen
  • De patiënt met veel pijn zal de meeste baat hebben van de intra-articulaire corticosteroïdinjectie
  • Maximale frequentie a 3 maanden
  • Niet in 6 maanden voor operatie aan betreffende gewricht
• Indien andere opties onvoldoende effect: gewrichtsvervanging
  • zo lang mogelijk uitstellen
  • lang revalideren, 20% ontevreden of complicatie (met name jongere patienten), levensduur 10-15 jaar; revisie 4-7 jaar en grotere kans op complicaties
  • → i.p. geen prothese <60 jaar, tenzij echt geen andere optie
• Geen effect: hyaluronzuurinjectie
• Geen effect: glucosamine tabletten (ook geen nadelige bijwerkingen)
• Experimenteel: Zodiak-studie: Zoledronaat
• Experimenteel: PRP (groeifactoren)

MRI van de knie

Alleen in uitzonderlijke gevallen, na consultatie met een orthopeed, een plaats in de huisartsenspreekkamer. Boven de 50 nooit doen, want de prognose wordt dan altijd bepaald door de meestal ook aanwezige kraakbeenschade.(?)^[20]

Bij geen slotklachten
boven de 50?

https://www.henw.org/artikelen/degeneratieve-knieaandoeningen-niet-kijken
verwijzing orthopeed: pas zinvol na 3-4 maanden. Recente studie laat zien dat arthroscopie niet wenselijk is ipv fysio.

Kinderen met knieklachten

Intoeing / Toeing-in^[21][22]

3 niveaus

• Heup (femorale anteversie)
  
  • Voorkeur voor W-zit
  • Spontaan herstel bij 80% voor 12 jaar, grootste afname voor 8-9 jaar
  • Geen relatie met degeneratieve gewrichtsklachten op latere leeftijd
• Knie (interne tibiale trosie)
  • Patella normaal
  • 90-95% herstel voor 8 jaar, vaak al op de leeftijd van 4-5 jaar
• Voet (metatarsus adductus)
  • "Kommavoet"
  • Leeftijd 0-2 jaar
  • Fysiologisch: ca 20 graden exorotatie

Onderzoek

• Lopen: intoeing
• Stand: symmetrie. richting van de tenen. Richting patella.
• Passief bewegingsonderzoek in buikligging
• Beoordeling voet op deformiteiten

Evaluatie^[23]

• Als de oorzaak in de heup of het onderbeen ligt, is dat in de meeste gevallen iets dat zich vanzelf oplost vóór het 12e levensjaar. 
• Heup: Wat bij een oorzaak in de heup soms wordt aangeraden, is om kinderen te stimuleren regelmatig in kleermakerszit te zitten.
• Voet: Bij een oorzaak in de voet
  • Metatarsus adductus corrigeert zichzelf in 90% voor de 6 maanden, in hierna nog aanwezig: direct verwijzen
  • Metatarsus varus: herstelt nooit spontaan, direct verwijzen