Bewegingsapparaat - Schouder Kennisonderwerp

Diagnostische testen Fysiostart 
Lange diagnostische vragenlijst met video's Fysiocheck

Schouder

• Inspectie
  • Start onderzoek: zitten op kruk, dan minder compensatie. Kijken vanaf dorsaal. Laat nek roteren. Atrofie?
    • "Ga maar als een zoutzak zitten"
    • Scapula alata? Rotatiebeperking (probleem ws buiten schouder)
    • Dominante schouder vaak iets lager
  • Navragen waar pijn zit
    • AC? specifiek. Schouder of SC? minder specifiek
  • Actief onderzoek
    • Anteversie armen
      • Achterzijde: impingement
    • Abdubctie
      • symmetrie?
    • Exo en -endorotatie
      • endorotatie achter rug. Dominante hand iets minder ver.
    • Als AC-klachten: ab- en adductie
      
      • Fysio weinig zin. Evt corticosteroïdinjectie
  • Passief: evt gericht ter verdieping.
  • Actief tegen weerstand: op indicatie bij specifiek probleem.
    • Biceps/triceps in 90 graden flexie
    • Abductie en exo-/endorotatie met elleboog in de zij

Impingement (alle tests redelijk sensitief, alleen combinatie specifiek)

• Supraspinatuspees, bicepspees (lange kop), bursa.
• Painful arc: passief onderzoeken.
• Hawkins test: endorotatie in anteversie. video
  • Beter op eigen arm leggen, je hand op contralaterale schouder tbv ontspanning schouder

Rotator cuff

• Lag test in 90 (infraspinatus) en 30 graden (supraspinatus)
  
  • Ruptuur: valt naar voren
• Empty can (geisoleerd supraspinatus) (in ca 30 graden tov saggitale vlak)
• Full can (supraspinatus, meer impingement/peespathologie)
• Belly press (Subscapularis)
• Neer

Schouder(sub)luxatie/Anterieure dislocatie/Bankart-laesie

• Kapselruptuur, labrumprobleem
• Apprehension
• Relocation/release test
  
  • Vóór pijnlijke positie apprehension: anterieure kom naar grond duwen (krachtig). Dan abductie stuk verder mogelijk.
  • Release van kop geeft pijn!

Tendinose/Verkalking

• Barbotage: met naald/injectie calcificaties oplossen; kan indien calcificatie >= 5mm.

Glenohumeraal

• Omartrose, degeneratieve schouderklachten

Neuralgische amyotrofie (Parsonage-Turner syndrome)^[1][2][3]

• Neuropathie van plexus brachialis, soms lumbosacrale plexus of n. phrenicus.
• 1 per 1.000 mensen per jaar
• Kliniek
  • Acuut ontstane, zeer hevige unilaterale pijn in de nek, schouder en bovenarm
    • Binnen enkele uren maximum, belemmert slaap
    • Subacute fase ca 3 wk: gedeeltelijke verlamming (multifocale parese) van de schouder- en armspieren
    • Chronisch: deel mensen last van secundaire pijnklachten rondom nek, schouder en arm door overbelasting
  • PCM en NSAIDs meestal  niet effectief.
  • Later vaak uitstralende, schietende pijn die optreedt bij extensie, abductie of elevatie van de arm (‘lasègue van de arm’), doordat de zenuwen van de plexus brachialis nog weken tot maanden gevoelig zijn voor tractie.
• Diagnose
  • Klinisch: 
    • vorm- en standsveranderingen (zoals mogelijke scapulaire asymmetrie cq scapula alata)
    • Bij langzame anteversie/abductie: scapulaire dyskinesie video
      • Cave: parese spieren onderarm/pols: kan sprake zijn van compressie door bijv longtoptumor
    • Na dagen-weken: vlekkige motorische en/of sensibele uitval van de bovenste extremiteit, dan wordt de diagnose NA zeer waarschijnlijk
  • Eerst uitsluiten: referred pain door hartinfarct of galblaaspathologie
    • Cave, zeldzaam: metastasen en pancoasttumor → plexusletsel (meestal sluipend beloop met progressieve pijn en een hornersyndroom) → thoraxfoto
    • Thoracic-outletsyndroom, infecties (Lyme, HIV) → lab
• Behandeling
  • Behandeling en begeleiding over het algemeen door huisarts, evt samen met eerstelijnsfysiotherapeut^[4]
  • Combinatie NSAID en opiaat
    • Diclofenac retard 100 mg 2dd
    • Morfine retard (MS contin) 10-20 mg 2dd (goed effect bij 60%) of oxycodon mga 10-30 mg 2dd
    • Indien zenuwpijn >4 weken aanhoudt of veel hinder van rekpijn zenuwen: gabapentine, pregabaline of carbamazepine
  • Fysiotherapie, gespecialiseerde therapeut link
  • Prednison onbewezen; mogelijk een optie in sommige patienten^[5][6][7]
    • Indien < 2 weken na ontstaan pijn en NRS ≥ 7 (tenzij contraindicatie):
      • Week 1: 60 mg/dag (kind: 1mg/kg/dag)
      • Week 2: afbouwen met 10 mg/dag naar 0
    • Bij 5 op de 10 patiënten vermindert de pijn binnen 24 uur.^[8]
    • Bij 1-2 op de 10 patiënten is er een sneller herstel van spierkracht dan verwacht.
  • Thuisarts link

Op indicatie:

• Impingement: Yocum test video
• (Sub)luxatie: ?
• Subscapularis: Lift off test video
• Rotator cuff: Drop arm test video
• AC-gewricht: horizontale adductie schouder video

Anterieure schouderluxatie

• Vaak door combinaitie abductie en exorotatie.
• Complicaties
  • Schouderinstabiliteit door schade aan inferior glenohumeraal ligament
  • Bankart laesie (90%)
    
    • Scheur in onderste gedeelte van labrum, bij meer dan 90 % van de luxatie aanwezig
    • Ossale Bankart: fractuur van de voorrand van het glenoïd (verhoogde kans recidief)
  • Hill-Sachs laesie
    • Impressiefractuur posterolaterale humeruskop door glenoïd
  • Letsel aan ateria axillaris of plexus brachialis
  • Letsel rotator cuff
    
    • Incidentie 12%, grotere kans instabiliteit en recidief
  • Fractuur tuberculum/surgical neck fractures
• Lichamelijk onderzoek
  
  • Presentatie^[9][10]
    
    • Milde abductie en exorotatie
    • Bij slanke mensen veranderde contour: acromion imponeert meer naar posterieur en lateraal
    • Alle beweging pijnlijk
  • Sensibiliteitsverlies
    • Deltoideusgebied (n axillaris)
  • Perfusie (koele hand, zwakkere pols)
• Behandeling
  • Ontspanning en rust!
    
    • Kan zonder pijnstilling als snel na optreden luxatie
    • Meer dan 24 uur geleden: eerst pijnstilling > paracetamol, NSAID, z.n. fentanyl
      
      • Lidocaine 1% intra-artriculair. 20ml, laterale benadering, 1 cm onder acromion.
      • Bij onvermogen tot ontspannen/herhaalde mislukte pogingen eventueel PSA (5 reviews geen betere uitkomsten tov lidocaine) of algehele anesthesie^[11]
  • Snelle repositie leidt tot sneller herstel en minder complicaties
    • Voorkeur hangt af van expertise arts. Géén superioriteit van een bepaalde techniek, zelfde uitkomsten en geen verschil in complicaties bij verschillende techniekek
  • Mij flank/oksel tegen zachte leuning hoge stoel laten leunen, zachtjes geleidelijk naar beneden trekken
  • Scapulamanipulatie
    
    • 2 mensen nodig
    • Cunningham: Ontspanning, rechtop zitten, scapula naar elkaar, massage m. biceps/deltoideus/trapezius link
    • Upright scapular manipulation
      
      • Place the head of the bed at 90 degrees. Have the patient dangle their legs over the side of the gurney and rest their unaffected shoulder against the upright portion of the bed. Encourage the patient to relax their shoulder muscles.
      • Stand behind the patient and locate the scapula. Next, simultaneously push the tip medially and the acromion inferiorly using your thumbs, thereby rotating the scapula.
      • While you are doing this, an assistant provides gentle forward or downward traction on the arm [82,83]. To exert downward traction, the assistant holds the patient's wrist firmly with one hand and the already flexed elbow with the other hand and pushes down on the elbow while holding the wrist in place (picture 5 and movie 2). Downward traction helps to prevent movement of the patient's arm and may increase success rates.
  • Milch technique
    • If reduction is not achieved with the external rotation approach, even after the arm is fully externally rotated, the Milch technique can be added. To perform this technique, abduct the now fully externally rotated arm into an overhead position, maintaining external rotation throughout the abduction. Reduction is achieved by applying gentle traction in line with the humerus and direct pressure over the humeral head with the clinician's thumb in the axilla (picture 7).
    • Milch surmised that in the overhead position, the muscles about the shoulder were in alignment with one another, and with cross-stresses thereby eliminated, nothing would prevent reduction of the humeral head [91,92]. Success rates of this technique range from 86 to 100 percent [55,93-95].
    • Gemodificeerde Milch (arm in exorotatie en extensie, in lichte tractie volledig abduceren) link
  •  Kocher
    • Geen tractie, ondersteun elleboog in flexie en ontspan > exorotatie > anteflexie > endorotatie
      • Cave kans op humerusfractuur bij teveel tractie!
  • Hippocrates (voet in oksel, gewicht gebruiken, niet actief trekken, soms tegengewicht door vpk met laken om patient zodat patient niet wegglijdt)
• Nazorg
  • Immobilisatie in shoulder immobilizer/mitella max 3 weken
  • 1e week rust
  • 2e week oefenen in mitella tot 90 -90
    • Geen exorotatie gedurende 6 weken
  • 3e week oefen in mitella o.g.v. de pijn zonder beperkingen, eventueel zonder mitella
  • 4e week en verder mitella af
  • Na 6 weken:
    • Functiecontrole. Fysiotherapie op indicatie
  • Na 3 maanden:
    • Op indicatie, cave frozen shoulder