Bewegingsapparaat - Voet Ziektebeelden

Neuroom van Morton

• Zenuwbeknelling in de voet, tussen metatarsalen 2-3 of 3-4
  • heel zelden tussen alle drie de tenen
• Veel vaker bij vrouwen dan bij mannen, en meestal op middelbare leeftijd.

Oorzaak

• nauwe schoenen (zoals bij zoals klimmen, schaatsen en skiën) of van (te) hoge hakken
• sporten waarbij veel op de voorvoet geland wordt (zoals bijvoorbeeld) hardlopen;
• afwijkingen hallux valgus, hallux rigidus, te strakke buigpees grote teen, kromme (kleine) tenen, doorgezakte voorvoet en platvoeten

Differentiaaldiagnose

• Tarsaal tunnel syndroom
• Stress/marsfractuur
• Hamerteen
• Afwijkingen MTP-gewricht, zoals instabiliteit, artrose en reumatoïde artritis
• Neuropathie proximaal in voet of enkel
• Ziekte van Freiberg (avasculaire botnecrose van het caput meestal MT2)
• Flexortendinitis
• Ganglioncyste
• Fat pad necrose
• Reumanodus
• Reusceltumor/corpus alienum
• Heel vaak multifactoriele metatarsalgie icm morton neuroom (=neuroom kan asymptomatisch zijn)

Onderzoek

• Test van Mulder (Mulder click):
  • Transversale compressie aan weerskanten, tegelijkertijd met andere hand duim en wijsvinger de intermetatarsale ruimte comprimeren.
    • Felle, herkenbare pijn ttv klik
    • Zegt ook iets over grootte neuroom, kun je er tussenuit voelen klikken
    • Differentieert redelijk tussen Morton en bursitis (bursa is zacht, is meer een plop..)
  • Ook wel simpeler uitgevoerd link
• Evt proefinfiltratie lidocaïne in intermetatarsale ruimte
• Evt echo: neuroom? bursitis?
  • Het klinische beeld vormt de basis van de diagnose. Laat zo nodig een röntgenfoto maken om andere oorzaken uit te sluiten. Een echo is zinvol bij twijfel over de diagnose of om deze te bevestigen
  • Recente studie 100 voeten zonder klachten, 54% verdikking zenuw op de bifurcatie^[1]
  • Mate verdikking correleert slecht met intensiteit klachten

Behandeling^[2]

• Schoeisel aanpassen: brede schoenen met lage hak
  • Speciale voorvoetkussens en op maat gemaakte steunzolen kunnen de druk verminderen.
• Leefstijl/gewichtsreductie
  • Overweeg verwijzing dietist
• Medicatie
  • Geen gepubliceerd onderzoek. 
  • PCM, ibuprofen, NSAID-gel
  • Evt bij zenuwpijn TCA of anti-epilepticum, zoals amitriptyline of gabapentine.
• Lokale corticosteroïdeninjectie
  • Let op: bij verbetering bewijst niet dat Morton's neuroom oorzaak van de klachten was 
  • Enige therapeutische behandeling naast chirurgie, effect maximaal na een maand, houdt 3-6 maanden aan
  • Cave voldoende diep; bij oppervlakkige injectie vetatrofie van fatpads onder voeten
  • Liggend, voet plat en ontspannen op bank. Huid evt verdoven met kwaddeltje lidocaine. Vanaf dorsaal in de intermetatarsale ruimte, 45 graden vanaf distaal naar proximaal. Volume 1-2 ml 1:1 lido/kenacort A40. Tussen capita MT's, zo dicht mogelijk bij neuroom (perineurale ruimte) injecteren, niet in de zenuw (maar is in de praktijk toch fibrotisch/beschadigd). Daarna tenen wiebelen of beetje masseren. Evt echogeleid.^[3]
  • Kleine kans complicaties: hypopigmentatie, huidatrofie, atrofie subcutane vet voetzool, ruptuur gewrichtskapsel MTP → standsafwijking teen^[4]
    • Toenemende kans bij herhaalde injecties (max 1-2 injecties)
    • Meer kans vetatrofie bij 'knokige voeten'
  • Bij langdurige klachten: evt alcoholinjectie optie
  • Evt combineren met zooltje met uitsparing tpv neuroom
  • Sommige mensen geloven in meerwaarde echo: dan in bursa injecteren, die vullen met kenacort, maar niet laten barsten.
  • Na 8 wk meestal pijnvrij , 34% kiest uiteindelijk voor chirurgie
• Chirurgie
  • In ca 70% van de mensen die toekomt aan injectie is dat afdoende, 30% uiteindelijk geopereerd (mogelijk hoge inschatting chirurgie tgv selectiebias)^[5]
  • Behandeling door orthopeed

Fasciitis plantaris

• Enige behandeling die op middellange en lange termijn effectiever is dan alternatieven is extracorporeal shock wave therapy (ESWT, "shock wave therapie")^[6]
  • Op korte termijn wel effectief: Botulinum toxin MD -2.14, micronized dehydrated human amnion/chorion membrane injection MD -3.31, dry needling MD -2.34, low-dye taping MD -3.60, low-level laser therapy MD -2.09, myofascial releases MD -1.79, platelet-rich plasma MD -2.40, radiofrequency MD -2.47 and stretching MD -1.14

Paramedici

• Podoloog: 4-jarige deeltijdopleiding (https://loop.nl/over-ons/avp), geen beschermde titel (iedereen mag zich zo noemen)
• Podotherapeut: 4-jarige HBO-opleiding
• Orthopedisch schoentechnoloog: HBO-opleiding (alleen via orthopeed, reumatoloog of revalidatie-arts)

Teendeformaties

• Klauwteen
  • Disbalans sterkere extrinsieke voetspieren vs intrinsieke
• Hamerteen
  • Prima operatief te corrigeren
• Malletteen
• Kissing ulcus
  • Gewrichtjes van verschillende tegen tegen elkaar
• Subluxerende tenen
• V-vorm tenen
• Tailors bunion (=bunionette, MT5)

Hallux valgus^[7]

• Incidentie ca 20%
• Differentiaaldiagnostisch
  • Maak onderscheid hallux valgus (mediaal) en osteofyten tgv artrose (bovenzijde) 
•  Therapie
  • Nachtspalk helpt (waarschijnlijk) niet
  • Schoenen: k-breedte maat kan in het begin verlichting geven
  • Blote voeten/barefootschoenen wel lekker, maar vaak ook standsafwijking; zowel voor- als nadelen
• Operatief
  • Cave comorbiditeit (met name PAV)
  • Rechtzetten MT1 (eigenlijk niet de teen zelf). Risico hallux rigidus. Recidief 15% na 5 jaar.
  • Postoperatief:
    • Zenuwblok: 1-3 dagen verdoofd
    • 6 wk stugge loopschoen
    • Direct hakbelast
    • Na 3 maanden alles in ADL weer mogelijk incl sporten

Artrose voet en enkel

• Prevalentie ca 5% (vergelijk 25-40% heup-/knieartrose)
• Enkel. Subtalair, calcaneocuboidaal, talonaviculair, naviculocuneiform. Lisfranc (tarsometatarsaal). MTP-1, MTP2-5, IP-1
  • Injectie in enkel wel behulpzaam, MTP1 te klein om genoeg kenacort in kwijt te kunnen.
• MTP-1
  • LO: drukpijn, geen valgisatie maar wel drukpijn MTP1. Functie 20-0-0 (stijf aanvoelend), dorsale ossale zwelling (osteofyten)
  • Activiteitsaanpassing, gezond gewicht
  • Conservatief: zelf stijve schoenen kiezen, OVAC afwikkelbalk
  • Operatief: bij pijnlijke teen is artrodese echt goede optie; verliest geen functie (tov stijve teen) en daarna wel pijnvrij
• Osteofyten
  • Kunnen op verschillende plekken verwijderd worden om drukplekken of mobiliteit te verbeteren. Doet niets aan gewicht zelf, relatief kleine operatie (week drukverband). 
  • BSG: enkelscopie ossaal impingement (bij beperkte dorsaalflexie)
  • TMT: excisie tarsal boss
  • MTP1: cheilectomie (=verwijderen osteofyten in strikte zin)