Cardiologie - Ziektebeelden en behandeling Kennisonderwerp

Anti-aritmica^[1]

Klasse		Medicament	Werking	Indicatie	Contra-indicatie
Klasse Ia	natriumkanaalblokkers	Procainamide, kinidine/quinidine (matig)	Remt snelle instroom Na. Verlenging depolarisatie en repolarisatie. QRS en T verbreed, QTc-interval verlengd	Brugada syndroom, short QT syndrome
Klasse Ib		Lidocaïne (zwak)	Verkort QT-interval. ECG niet noemenswaardig beïnvloed	Alleen voor ventriculaire tachyaritmie, bijv post-infarct VA. En bij intoxicatie digoxine of TCA's	Overdosering: lidocaine bij ventriculaire tachyaritmie, atropine voor bradyaritmie
Klasse Ic		Flecaïnide, propafenon (sterk)	Met name atriale refractaire periode verlengd.[2] Remt geleiding en verlengt duur van actiepotentiaal in geringe mate. PQ, QRS en QTc verlengd (QTc minder dan Klasse III).	Symptomatische SVT of farmacologische cardioversie bij AF - evt als pill in the pocket	Ischemische of structurele hartziekte[3]
Klasse II	betablokkers	Propranolol, esmolol, bisoprolol, carvedilol	Sympathische remming, vermindering geleiding in sinusknoop, AV-knoop, His-Purkinje-systeem.	Rate control bij pAF of permAF, AFlut, symptomatische SVT en PVCs.	Gunstig veiligheidsprofiel. Niet bij long QT syndrome.
Klasse III	kaliumkanaalblokkers	Amiodaron (tevens beta, calcium en natrium), sotalol (hogere doses, tevens betablokker)	Blokkeert kalium efflux in sinusknoop, AV-knoop, His-Purkinje-systeem en myocard. Repolarisatie (atria, ventrikels) vertraagd, QTc verlenging	Amiodaron: ritmecontrole, cardioversie, zeker bij gestoorde LVF Sotalol: alleen ritmecontrole, geen cardioversie	Simvastatine (en andere statines) ivm risico myositis → pravastatine (niet CYP450)
Klasse IV	calciumkanaalblokkers (non-dihydropyridines)	Verapamil, diltiazem	Vermindering geleiding in AV-knoop, verkorting actiepotentiaal. Vermindering sinusfrequentie, laat echter adrenerge invloed op frequentie en contractiliteit intact	Rate control bij acute en chronische AF en AFlut. Beide opties bij acute behandeling SVT bij hemodynamisch stabiele pt
Overig	Adenosine		Stopt AV-geleiding	Behandeling SVT door AVRT en AVNRT of diagnostisch bij AFlut of ATach	Halfwaardetijd < 10s, vasodilatie
	Elektrolieten	Met name Mg en K	MgSO4
	Hartglycosides	Digoxine	vertraagt AV-geleiding	Geen eerstekeuze. Combi digoxine en beta-blokker/klasse IV is mogelijk bij AF en hartfalen)
	Parasympathicolytica; muscarinereceptorblokkers	Atropine		symptomatische sinusbradycardie

• Atriumfibrilleren: Klasse IA, IC, II, III, IV

Supraventriculaire ritmestoornissen

Sinustachycardie

• Hypotensie, Koorts, Pijn, Stress, Longembolie, Cocaine

Atriale tachycardie

• Spontane elektrische impulsen in het atrium (dus niet vanuit de sinusknoop). Snelle, regelmatige pols

Atriumfibrilleren

• Prevalentie populatiebreed: 1-4%^[4]
  • Per leeftijd
  • 70-74: 7.6%
  • 75-79: 11.0%
  • 80-84: 13.6%
  • 85-89: 15.1%.^[5]
  • 15% van de 90-jarigen^[6]
• Oorzaken: gedilateerde atria, atriale ischemie, erfelijk, hyperthyreoïdie, alcoholgebruik, OSAS, obesitas
• Classificatie
  • Eerste episode, recidiverend, paroxysmaal (tot max. 7 dagen), persisterend (vanaf 7 dagen), permanent (dus rate control)
• Diagnostiek
  • ECG (12, 6 of 1-leads)
  • Echo/TTE (tbv evaluatie LVEF/hartfalen)

Behandeling^[7]

• Acute behandeling bij zekere onset < 24 uur
  • Cardioversie in ziekenhuis (chemisch of elektrisch)
• Evalueer impact van AF-symptomen voor en na elke potentiele wijziging in behandeling (SDM)
  • Geef actief informatie mbt atriumfibrilleren mee link Thuisarts
• Rate vs Rhythm control
  • Als initiële therapie: rate control/frequentiecontrole, ofwel als monotherapie, ofwel als ondersteuning tbv symptoomverlichtling bij ritmecontrole^[9]
  • While the concept of choosing between rate and rhythm control is often discussed, in reality most patients require a combination approach which should be consciously re-evaluated during follow-up. Within a patient-centred and shared-management approach, rhythm control should be a consideration in all suitable AF patients, with explicit discussion of benefits and risks.
• Frequentiecontrole (rate control)
  • Voorkomen hoge AV-frequentie
  • Medicatie afhankelijk van LVEF
    • LVEF ≤40%: betablokker of digoxine
      • Bij peristerende klachten: 
    • LVEF >40%: betablokker, digoxine, diltiazem of verapamil
  • Initiele therapie, kan voortgezet worden indien asymptomatisch (geen verschil mortaliteit tov ritmecontrole)
  • Shared decision making tav keuze frequentie- vs ritmecontrole
• Ritmecontrole (rhythm control)
  • Medicatie (flecaïnide, propafenon)
  • Cardioversie / medicatie (Flecainide: Bij geen cardiale VG (behalve AF)) / ablatie
• Weinig verschil in langetermijnuitkomst/mortaliteit^[10]
• Hemodynamisch instabiel: ECV^[11]

Medicamenteuze behandeling frequentiecontrole^[12]

• Non-dihydropyridines (calcium kanaal antagonisten)
  • Verapamil: 40-480 mg 2dd (extended release 1dd)
  • Diltiazem: 60-360mg 3dd (extended release 1dd)
  • Contraindicatie: LVEF ≤40%. Bij verminderde lever- of nierfunctie dosis aanpassen.
• Betablokkers
  • Metoprolol tartraat: 25–100 mg 2dd
  • Metoprolol succinaat: 50–200 mg 1dd
  • Bisoprolol 1.25–20 mg 1dd
  • Contra-indicaties: acuut harthalen en voorgeschiedenis van bronchospasme. Astma is relatieve contra-indicatie 
• Digitalis glycosiden
  • Digoxine: 0.0625–0.25 mg 1dd
  • Hoge plasmawaarden geassocieerd met bijwerkingen
  • Nierfunctie vooraf, zn dosis aanpassen.
• Overig
  • Amiodarone: 200 mg 1dd na opladen (evt minder ogv hartfrequentie)
  • Oplaaddosering: 200mg 3dd gedurende 4 weken
  • Veel potentiele ernstige bijwerkingen: long-, oog, lever- en schildkliergerelateerd. Tevens vele interacties.

Rate control in acute setting

• Diltiazem te verkiezen bij patienten met HVZ of longziekten in vergelijking met betablokkers ivm minder effect hemodynamiek.
• Betablokkers zijn bij gezonde patient even goede optie
• Digoxine ook mogelijk, maar langere tijd tot effect (betablokkers superieur na 6 uur)

Pill in the pocket^[13][14]

• Flecainide 200-300 mg
  • Succesvolle conversie: ca 55% na 3 uur, 80% na 8 uur
• Mogelijk bij paroxysmaal AF (<7 dagen), niet bij peristerend AF
• Indien symptomatisch (palpitatieklachten, milde dyspnoe, mild licht in het hoofd) met snelle VFF zonder alarmsymptomen zoals POB of syncope
• Niet gebruiken bij
  • HRrEF, LV hypertrofie of coronairlijden → risico op gevaarlijke ritmestoornissen
  • Sinusknoopdysfunctie, kort PR-interval^[15], AV-geleidingsstoornis, Brugada syndroom
  • GFR <35
• Eerste “pill-in-the-pocket” gebruik bij voorkeur onder toezicht/monitoring.
  • Cave: hypotensie, atriumflutter met 1:1 AV-geleiding (3.5-5%), milde QRS-verbreding
  • Bij QRS-verbreding >25%, gebruik stoppen
• Indien nog geen DOAC, alleen bij boezemfibrilleren <24u → anders te hoog risico op trombusvorming en CVA na cardioversie
• Klasse IC werkt sneller bij hoge hartfrequenties → risico op organisatie naar atriumflutter met 1:1 AV-geleiding.
  • Bij atriumflutter: AV-knoop vertragend middel toedienen.
  • Sommigen zeggen: bij hoge VFF eerst bètablokker of calciumantagonist (verapamil/diltiazem) geven, minstens 30 min vóór amiodarone/propafenon, staat als optie in de richtlijn
• Bij toenemend gebruik of toename klachten → overleg met cardioloog voor alternatieven (onderhoudsmedicatie of ablatie).

Aanbevelingen ESC 2024^[16]

• Frequentiecontrole (rate control) aanbevolen bij atriumfibrilleren als initiële therapie in de acute setting, als aanvulling op ritmecontroletherapieën, of symptoomgerichte strategie zonder ritmecontrole.
  
  • Rate control bij LVEF >40%: Bètablokkers, diltiazem, verapamil, of digoxine eerstelijnsmedicatie 
  • Rate controle bij LVEF ≤40%: Bètablokkers en/of digoxine 
  • Indien onvoldoende effect enkelvoudig medicijn, overweeg combinatie mits bradycardie kan worden voorkomen
• Als initiele doelstelling AF rate control inzetten om rusthartslag van < 110 spm te verkrijgen. Strakkere instelling blijft gereserveerd voor degenen met aanhoudende symptomen gerelateerd aan AF.
• AV-ablatie icm pacemaker overwegen bij patiënten die niet reageren op, of niet in aanmerking komen voor, intensieve ritme- en frequentiecontroletherapie
• AV-ablatie icm cardiale resynchronisatietherapie moet worden overwogen bij ernstig symptomatische patiënten met permanent AF en ten minste één ziekenhuisopname voor hartfalen
  • Intraveneus amiodaron, digoxine, esmolol, of landiolol kunnen worden overwogen bij patiënten met AF die hemodynamisch instabiel zijn of een ernstig verminderde LVEF hebben om acute controle van de hartslag te bereiken.
• Hypertensie bijkomen
  • In AF geassocieerd met een verhoogd risico op beroerte, hartfalen, ernstige bloedingen en cardiovasculaire mortaliteit.
  • Doelstelling systolisch is ip 120-129 mmHg.
  • Indien behandeling slecht verdragen, frailty of leeftijd ≥85 jaar, streefwaarde van <140 mmHg acceptabel. Diastolische bloeddrukidealiter 70-79 mmHg moeten zijn.
  • Verlaging systolische bloeddruk met 5 mmHg vermindert risico op grote cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE) met 9%

 Atriumflutter

• Re-entry in de atria
• Te herkennen aan “zaagtand”, best zichtbaar in afleiding II en V1
• Partiële voortgeleiding naar de ventrikels 1:1, 2:1, 3:1  of 4:1
  • Bij een wisselend AV-blok: soms 2:1 en dan weer 3:1-geleiding
• Typische vorm
  
  • Zaagtand
  • Tricuspidalis annulus
  • B/ ablatie
• Atypische vorm
  
  • Mitralisannulus
    
    • litteken
  • 8-vormig circuit
  • B/ moeizame ablatie
• Medimenteus
  • Calciumkanaalblokker (verapamil of diltiazem) of betablokker^[17]

AVNRT

• Orthodroom
  
  • Retrograde geleiding via anomale bundel
  • Doordat de ventrikels met elke cyclus normaal worden gedepolariseerd treden er alleen retrograde P-toppen op.
• Antidroom
  
  • Anterograde geleiding via anomale bundel
  • Verbrede QRS-complexen en retrograde P-toppen

AVRT

• WPW

Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Accessoire bundel tussen atria en ventrikels
• Delta-golf op ECG (niet: PTa-segment)

Benigne

• Intermitterend WPW-patroon (op Holter)
• Verdwijnen van pre-exitatiepatroon tijdens inspanning
• Blokkade pre-exitatie door natriumblokkers

Maligne

• Tijdens episoden van AF treden zeer snelle tachycardieën op (FBI; fast, broad, irregulair)
• AV-vertragers: verapamil of digoxine → geleiding over accessoire bundel → aritmie/VT

Behandeling: ablatie

Algoritme van Milstein om te bepalen wáár de accessoire bundel zich bevindt

• Bundel van Kent
  • vormt een bypass voor de AV-knoop en komt rechtstreeks uit in het myocard van de kamers;
• Bundel van James.
  • vormt een bypass voor de AV-knoop, maar komt uit in de bundel van His;
• Bundel van Mahaim
  
  • Ze komen rechtstreeks uit in het ventriculaire myocard, meerdere onderverdelingen:
    • loopt vanuit de bundel van His of fascikels(fasciculoventriculaire vezels),
    • loopt vanuit de AV-knoop(nodoventriculaire vezels)
    • vertrekt vanuit de boezem(atriofasciculaire vezels)

Cardiale biomarkers:

• hs-Troponine T, CK, CK-MB

Ergometrie / fietstest

• Normaal gesproken op kwart van het inspanningsvermogen: pols onder 180/min