Claudicatio intermittens / veneuze insufficientie Ziektebeelden

Acuut obstructief vaatlijden

Acute ischemie: 5 P's → spoedverwijzing

• pijn in rust (Pain)
• afwezigheid van voetpulsaties (Pulseless)
• veranderingen in kleur (Pallor) en temperatuur van de voet
• gevoelsstoornissen in het been (Paresthesieën)
• spierzwakte van been/voet (Paralyse)

Chronisch obstructief vaatlijden

Nog aanvullen met NHG-standaard

Anamnese

Maak onderscheid tussen acute ischaemie en chronisch obstructief arterieel vaatlijden

• Duur en langzame of juist snelle progressie van de klachten
• Klachten die wijzen op acute ischaemie: rustpijn, snel progressieve gevoelsstoornissen van het been, spierzwakte van been/voet, bleekheid
• Klachten die wijzen op claudicatio intermittens: pijn en vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in het been of de bilregio bij inspanning die verminderen in rust
• Klachten die wijzen op kritieke ischaemie: rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in voorvoet of tenen), die afneemt als de patiënt opstaat of het aangedane been laat hangen
• Beperkingen bij lichamelijke activiteiten, werk of dagelijkse bezigheden, maximale loopafstand
• Medicatie
• RF HVZ
• Voedingspatroon, alcohol gebruik, lichamelijke activiteit

• Inspanningsgebonden pijn in bil, been of kuit die vermindert bij rust
  
  • Bij rustpijn of weefselverlies in voet: verder gevorderd vaatlijden ("kritieke ischemie"), behandeling anders dan bij claudicatio intermittens.
• Risicofactoren vaatlijden
• Na hoeveel meter wandelen maximum van pijn (Fontaine)
• Na hoeveel minuten rust trekt pijn weg? Afhankelijk van houding?

Lichamelijk onderzoek

• Pulsaties a femoralis / a poplitea / a tibialis posterior / a dorsalis pedis
• Trofische stoornissen (beharing, nagelafwijkingen waaronder kalknagels)

Aanvullend onderzoek

• Enkel-arm index (EAI) (zelf of aanvragen in zkh)
  • Diagnose: EAI < 0.9 of daling index > 0.15 bij inspanning
    • Bij claudicatio is er sprake van symptomatisch PAV in de volgende situaties:
      
      • Een index <0.9, in rust of na inspanning (looptest). De looptest dient u apart aan te vragen bij patienten met claudicatio.
      • Een teendruk <50 mmHg, als er sprake is van diabetes en een normale index
      • Een index verschil tussen beide benen van meer dan 10-20%
    • PAV onwaarschijnlijk bij EAI 0,9-1,3 icm trifasische Doppler over arteriae bdz^[1] 
      • Bij afwezigheid van een signaal of een mono dan wel bifasisch signaal of bij een EAI < 0.9 of > 1.3 is verdere diagnostiek nodig naar aanwezigheid van PAV.
  • Evt in rust en na inspanningstest (daalt verder bij PAV)

Beleid

• GLT (gesuperviseerde looptherapie) met leefstijlbegeleiding
  • De looptherapie kan in de eerste lijn worden voorgeschreven. Gecertificeerde fysiotherapeuten zijn aangesloten bij claudicationet: zie https://chronischzorgnet.nl bij aandoening 'etalagebenen'. Bij onvoldoende resultaat, na minstens 3 maanden training, kan overwogen worden om de patient naar de vaatchirurgie te verwijzen voor een eventuele interventie.
  • PAV vanaf Fontaine 2: vergoed vanuit de basisverzekering
    • 37 behandelingen fysiotherapie/GLT in max 12 kalendermaanden
• CVRM

Andere opties

• Ascal
• Dotteren leidt tot gelijke verbetering symptomen en kwaliteit van leven (maar grotere kans op complicaties). Pas geïndiceerd wanneer conservatief onvoldoende effect heeft.

A/
Sinds
Locatie: kuiten, pijn in rust:-
Loopafstand: , na … min. stil staan trekt de pijn weer weg.
Pijn in de benen 's nachts:-, benen uit het bed:-
Bleek:-, gevoel: normaal, varices:-, wondgenezing: normaal, koude voeten:-, spierzwakte:-.
Beperking ADL:
Risico factoren: roken, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, hypertensie

LO/
Goed ter been zijnde patient met een verzorgde indruk.
Ulcus:-, pigment afwijkingen:-, atrofie:-,
A femoralis +/+, ADP: +/+, ATP: +/+
Blanching:-, depending rubor:-

Blanching en depending rubor

Procedure: With the patient supine, note the colour of the feet soles. They should be pink. Then elevate both legs to 45 degrees for more than 1 minute. Observe the soles. If there is marked pallor (whiteness), ischemia should be suspected. Next check for rubor of dependency.
Sit the patient upright and observe the feet.

Normal Result: The soles of the foot return to a pink color.

Abnormal Result:  In PAD, the color changes from pale to pink and then progresses to purple-red or bright red. The longer dependent rubor takes to reappear, the worse the PAD. Rubor that appears in 25 to 40 seconds indicates severe ischemia

De “Blanching & Depending Rubor” test^[2]

• Patiënt ligt horizontaal
• Til beide enkels circa 50cm op
• Wacht 1-2 minuten - > Blanching
• Laat patiënt op de rand van de onderzoeksbank zitten
• Afhangende benen - > Depending Rubor
• dependent (hanging down the edge of a bed/chair)

EAI^[3]

• Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel zeker
  • EAI < 0,8 eenmalig
  • EAI < 0,9 gemiddeld uit 3 metingen
• Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten
  • EAI > 1,1 eenmalig
  • EAI > 1,0 gemiddelde uit 3 metingen
• 0,9-1,0: diagnose niet met zekerheid  worden gesteld. DD: bijv wervelkanaalstenose, TIA/CVA
• Cave DM: stuggere vaatwanden, hierdoor soms hoge EAI-waarden (eenmalige EAI > 1,1 óf een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen > 1,0)

Claudicatio intermittens

• Pijn en vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in het been of de bilregio bij inspanning die verminderen in rust en bovengenoemde afwijkingen bij doppleronderzoek
• Kritieke ischemie bij pijnklachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen aan voet of been (wondjes; verminderde beharing; nagelafwijkingen) en een met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager dan 50 mmHg

Fontaine		NHG-Standaard /NVvH-Richtlijn
Stadium	Klinisch beeld	Klinisch beeld chronisch obstructief
I	asymptomatisch	asymptomatisch
IIa	Maximale loopafstand ≥ 100 meter Niet ADL-beperkt
IIb	Maximale loopafstand < 100 meter Wel ADL-beperkt	claudicatio intermittens
III	ischemische klachten in rust en/of trofische stoornissen	kritieke ischemie
IV	ulcera of necrose of gangreen

Bilclaudicatio (buttock claudication)^[4]

• inspanningsgebonden pijn in de onderrug en/of beide heupen, billen of dijen, zonder symptomen van de kuiten of voeten.
• pijnlijk ongemak met spierzwakte, dit in tegenstelling tot ernstige spierkrampen die kenmerkend zijn voor distale claudicatio

Chronische veneuze insufficientie

• Hypostatisch eczeem
• Klassiek: corona flebectatica (uitgezette venen)
• Ulcus aan de voeten of enkels (waarschijnlijk als gevolg van insufficiënte vena saphena magna)
  • Veneus: mediaal, arterieel: lateraal^[5]
• Pitting oedeem
• Beginfase: erytheem (hypodermitis)
• Differentiatie met erysipelas, DVT of cellulitis: polymorf beeld dat bestaat uit matig scherpbegrensde erythematosquameuze plaques, crustae en erosies.
• Beleid^[6] 
  • ambulante compressietherapie (zwachtelen / steunkousen)
    
    • Effectief, mogelijk duur^[7]
    • Via Zorgdomein > Hulpmiddelen > Overig
  • bètamethasonzalf op eczemateuze plekken bij elke verbandwissel
  • flaminal forte-gel (antibacterieel en alginaat) op de erosies/ulcera

Varices / spataderen

Van groot naar klein^[8]:

• Stamvaricose
  • VSM, VSP
• Zijtakvarices
• Reticulaire venen (kleine venen, geen verbinding diep veneuze systeem)
• Besenreiser (takkenbosvenen, minuscuul en oppervlakkig)