Huisartszaken - Decompensatio cordis

status●

Decompensatio cordis Ziektebeelden

Diagnostiek en beleid bij hartfalen

Definitie

Diastolisch hartfalen (HFpEF)
- Door verkleind volume, dus absoluut wel minder output, maar fractioneel normaal.
  - Bijvoorbeeld door stijfheid van het hart
- Verminderde linkerventrikelvulling → minder slagvolume → RAA-systeem/sympaticusstimulatie
  - Hoge leeftijd, vrouw, obesitas, hypertensie, COPD, DM
- Echo: preserved functie LVEH → ≥50%
  - Normale ejectiefractie LVEF is 67%
    → Behandeling in eerste lijn
Systolisch hartfalen (HFrEF, HFmrEF)
- Verminderde contractie linker ventrikel
  - Myocardinfarct
- Echo
  - Midrange EF (40-49%
  - Reduced EF (<40%)

Cascade

Hypertensie > RAAS > Vochtretentie, Backward RV, Bronchospasme.

Oorzaken

Ischemisch
Hypertensie
DM2
Hartklepafwijkingen
Ritmestoornissen
Levercirrose
Toxisch
- Chemotherapie/cytostatica
- Cocaine
- Alcohol

Anamnese

Nycturie
Orthopneu
Gewichtstoename (>2 kg/dag kan je niet bij-eten en is per definitie vocht)

Onderzoek

Overvulling
- CVD
- Ascites
- Oedemen
- Wegen
Hypertensie
Tachycardie
Dyspnoe/verlaagde saturatie
Souffle
Crepitaties

Aanvullend onderzoek

Altijd: NT-Pro-BNP en ECG

<35 of <125 én ECG normaal → hartfalen onwaarschijnlijk
≥35 of ≥125 en/of ECG afwijkend → echo
Vals-positief: verhoogd bij nierfalen, AF, ernstige infectie
ATAL: nieuwe methode om direct met alleen NT-proBNP uit te sluiten resp aan te kunnen tonen bij uiterste waarden^[1]

Rule-out	NT-proBNP (ng/l)	Rule-in	NT-proBNP (ng/l)
< 75 jaar	125 ng/L 14.7 pmol/L	< 50 jaar	450 ng/L 53.2 pmol/L
≥ 75 jaar	450 ng/L 53.2 pmol/L	50-75 jaar	900 ng/L 106.4 pmol/L
		≥ 75 jaar	1800 ng/L 212.8 pmol/L

- Altijd: ECG
  - Linker asdraai/LVH, doorgemaakt infarct, ritmestoornis/AF, QRS > 130
- Echo: bij afwijkende waarden (zie boven)

Beleid

Lab (indien nog niet gedaan)
- TSH, Hb, glucose, Na, K, kreat, CVRM
Diuretica
- Start low, go slow
- 2-7 dagen dubbele dosering. Dus na bijvoorbeeld 3 dagen verhogen tot normovolemisch
- Geen verschil tussen furosemide en bumetanide
  - Furosemide 40mg = bumetanide 1mg
- Combineer met ACE-r/ARB (door diureticum RAAS-activatie)
Steunkousen/zwachtelen
- Let op: kans acute decompensatie. Combineren met lisdiureticum (flexibel beleid iom patient), evt 1 been tegelijk zwachtelen, direct contact bij dyspnoe
Dagelijks wegen
Zelf behandelen: diastolisch hartfalen (HFpEF)
Verwijzen?
- De huisarts behandelt HFpEF doorgaans zelf.
- De cardioloog start in principe de medicatie.
  - Systolisch: HFrEF en HFmrEF
    - ACE-r, betablokkers en aldosteronantagonisten (spironolacton of eplerenon)
      - Indien onvoldoende effect: Entresto (sacubitril/valsartan, combinatie neprilysineremmer en ACE-r)
    - Streef naar maximale dosering (gaan remodelling tegen)
    - Maatwerk
- Bij sterk vermoeden hartfalen kan huisarts medicatie bij verwijzing alvast starten, of de medicatie zelf instellen indien de patiënt niet naar de cardioloog kan of wil.
Redenen voor consultatie of (terug)verwijzing naar de cardioloog:^[2]
- vermoeden van hartfalen met afwijkend ecg en/of verhoogd (NT-pro)BNP (overweeg kwetsbare patiënten bij wie diagnostiek en behandeling in de tweede lijn niet wenselijk zijn niet te verwijzen)
- geleidelijke progressie van het hartfalen ondanks adequate instelling op medicatie.
- exacerbatie hartfalen: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks behandeling.
- dehydratie: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks behandeling.
Redenen voor overleg met de cardioloog:
- achteruitgang van de nierfunctie of elektrolytstoornissen
- persisterende hypertensie ondanks adequate instelling op hartfalenmedicatie
- onvoldoende controle van symptomen van angina pectoris met hartfalenmedicatie
- patiënt is mogelijk gebaat bij multidisciplinaire hartrevalidatie
  - Progressieve ziekte, verwijzen verstandig ivm follow-up
Zout: kan gewoon, niks toevoegen
- Geen zoutvervangende producten die kalium bevatten, cave hyperkaliëmie bij RAAS-remmers
Geen vochtbeperking
- Video

Obv NHG-standaard Hartfalen (mei 2021), Job Siffels

Toevoeging op bovenstaand schema (Meuzelaar, jan 2025): bij alle vormen van HF een SGLT-2 remmer toevoegen na ontwateren, ongeacht DM2!

Controle:

Bij klachten of anders 2w na aanpassing controle
Check NF en elektrolyten 2(-4) weken na ophogen, met name bij ACE en ARTs

Acuut hartfalen

Samenvatting stappenplan medicatiebeleid onderhoud decompensatio cordis:

Medicamenteuze behandeling van HFpEF
- Streef naar symptoomverlichting en verbetering van de kwaliteit van leven.
- Behandel cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire morbiditeit conform de betreffende richtlijnen.
- Behandel hypertensie volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, maar vermijd calciumantagonisten met een niet-dihydropiridinestructuur (diltiazem en verapamil).
- Geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum; verlaag de dosis als de patiënt voldoende ontwaterd is tot de laagste effectieve dosering of staak tijdelijk.
- Start SGLT-2 remmer
Medicamenteuze behandeling van HFrEF en HFmEF

Lisdiureticum om te ontwateren, afbouwen tot laagst effectieve dosering
Bijvoorbeeld 20mg 1dd of intermitterend 40mg 1dd (afh van gewicht)
Bijstarten ACE-remmer op geleide van eGFR (indien niet te verdragen ARB) in lage dosering.
- Enalapril 2,5mg 2dd (streef 10-20 2dd) lisinopril 1d2,5-5mg (streef 1d20-35).
- Niet ophogen bij K>5 of eGFR <30.
- Indien overgevoelig voor ACE: ARBs.
- Candesartan 4-8mg 1dd (streef 32 1dd) valsartan 40mg 2dd (streef 160 2dd)
Start SGLT-2
Bètablokker (niet bij overvulling!) obv tensie en maximaal verdraagbare dosering. Liever lager dan risico DC. Metoprolol mga 12,5-25mg 1dd (streef 200). Bisoprolol 1,25 1dd (streef 10mg 1dd)
Betablokkers en RAS remmer opbouwen tot maximaal verdraagbare dosering, elke 2 weken. (Let op tensie, bradycardie)
Eventueel bijstarten aldosteronantagonist
NIEUW: i.p.v. ACE remmer+betablokker: Entresto
Géén verapamil of diltiazem (negatief inotroop)

SWEDEHEART-studie 2024: geen positief effect betablokkers bij decompensatio cordis met pEF (≥50%) na myocardinfarct^[3]

gewijzigd 3-4-2025