Decompensatio cordis Ziektebeelden

Definitie

• Diastolisch hartfalen (HFpEF) - spreek uit HefPef
  • Door verkleind volume, dus absoluut wel minder output, maar fractioneel normaal. 
    • Bijvoorbeeld door stijfheid van het hart
  • Verminderde linkerventrikelvulling → minder slagvolume → RAA-systeem/sympaticusstimulatie
    • Hoge leeftijd, vrouw, obesitas, hypertensie, COPD, DM
  • Echo: preserved functie LVEH → ≥50%
    • Normale ejectiefractie LVEF is boven 55%, tot 70% bij inspanning, topsporters in rust vaak lager (bijv 40%; volume in absolute zin dan alsnog heel hoog)
      → Behandeling in eerste lijn
• Systolisch hartfalen (HFrEF, HFmrEF) - spreek uit HefRef
  • Verminderde contractie linker ventrikel
    • Myocardinfarct
  •  Echo
    • HFmrEF: Midrange EF (40-49%
    • Reduced EF (<40%)

Oorzaken

• Myocardinfarct
• Druk/volumeoverbelasting (hypertensie, klepvitia - in principe irreversibel, daarom preventie zo belangrijk)
• Toxisch (alcohol - in principe reversibel!, chemotherapie - kan ook jaren later nog, cocaïne - kan via coronairconstrictie, via sympaticomimetiek/tachycardie, daarnaast direct cardiotoxisch) 
• Tachycardie (AFib met snelle VVF - meestal reversibel)
• Ontsteking/infectie (myocarditis, soms na pericarditis)
• Infiltratief (sarcoïdose, amyloïdose)
• Genetisch
• Idiopathisch
• DM2 (micro- of macrovasculair vaatlijden; uiteindelijk dus vaak ischemisch. Door neuropathie verminderde sensibiliteit, vaker stil infarct^[1])
• Levercirrose

Cascade

• Verminderde perfusie → toegenomen sympathicus/vaattonus → RAAS-activatie → cytokine activatie → vasoconstrictie, zout- en water retentie → toegenomen pre/afterload → verminderde cardiac output
  • NT-ProBNP geeft water -en zoutretentie
    • Is waarschijnlijk ontstaan als evolutionair overlevingsmechansime ter berscherming tegen door door verbloeding
• Hypertensie → RAAS → Vochtretentie, Backward RV, Bronchospasme

Anamnese

• Nycturie
• Orthopneu
• Gewichtstoename (>2 kg/dag kan je niet bij-eten en is per definitie vocht)

Onderzoek

• Overvulling
  
  • CVD
  • Ascites
  • Oedemen
  • Wegen
• Hypertensie, tachycardie
• Dyspnoe/verlaagde saturatie
• Auscultatie
  • Souffle
  • Crepitaties
  • S3, in linker zijligging, klok stethoscoop tpv apex (heel specifiek)
• Ictus cordis > midclaviculairlijn
• Oedeem
  • Pretibiaal, of sacraal indien bedlegerig, hepatomegalie, ascites, verhoogde CVD
• Aanvullend onderzoek
  • Altijd: NT-Pro-BNP (en Hb) en ECG
    
    • Peptide, uit te scheiden door linker- en rechter kamer (hoge NPV, lage PPV - kan ook door COPD, nierfunctiestoornis, hoge leeftijd komen)
      • BNP (biologisch actief) is voordelig gezien daardoor ↑ natriurese, ↑ diurese, remt RAAS, remt sympathicusactivatie, geeft vasodilatatie
    • Normaalwaarden
      • Ook belangrijk om geindividualiseerde normaal-/streeefwaarde te weten^[2]
        • >2x upper limit is te hoog
      • <35  of <125 én ECG normaal → hartfalen zeer onwaarschijnlijk
      • ≥35 of ≥125 en/of ECG afwijkend → echo
      • Vals-positief: verhoogd bij nierfalen, AF, ernstige infectie
      • ATAL: nieuwe methode om direct met alleen NT-proBNP uit te sluiten resp aan te kunnen tonen bij uiterste waarden^[3]
        

        Rule-out	NT-proBNP (ng/l)	Rule-in	NT-proBNP (ng/l)
        < 75 jaar	125 ng/L 14.7 pmol/L	< 50 jaar	450 ng/L 53.2 pmol/L
        ≥ 75 jaar	450 ng/L 53.2 pmol/L	50-75 jaar	900 ng/L 106.4 pmol/L
        		≥ 75 jaar	1800 ng/L 212.8 pmol/L

• • Altijd: ECG
    • Linker asdraai/LVH, doorgemaakt infarct, ritmestoornis/AF, QRS > 130
    • Bij LBTB: linkszijdig pacen verbetert pompfunctie significant
  • Echo: bij afwijkende waarden (zie boven)
  • X-thorax: lage sensitiviteit/specificiteit; indien CTR > 0.5 geen actie nodig indien geen vermoeden hartfalen^[4]

Beleid

• Lab (indien nog niet gedaan)
  • TSH, Hb, glucose, Na, K, kreat, CVRM
  • Anemie met ijzertekort corrigeren verbetert prognose significant
• Symptomen verlichten:
  • Diuretica
    
    • Start low, go slow
    • 2-7 dagen dubbele dosering. Dus na bijvoorbeeld 3 dagen verhogen tot normovolemisch
    • Geen verschil tussen furosemide en bumetanide
      • Furosemide 40mg = bumetanide 1mg
    • Combineer met ACE-r/ARB (door diureticum RAAS-activatie)
  • Steunkousen/zwachtelen
    • Let op: kans acute decompensatie. Combineren met lisdiureticum (flexibel beleid iom patient), evt 1 been tegelijk zwachtelen, direct contact bij dyspnoe
• Dagelijks wegen
• Behandeling bij huisarts: diastolisch hartfalen (HFpEF)
• Verwijzen?
  • De huisarts behandelt HFpEF doorgaans zelf.
  • Medicamenteus
    • Systolisch: HFrEF en HFmrEF
      • 5 medicijnen cruciaal
        •  ACE-r/ARB
          • Geen verschil is effectiviteit
            • Candesartan heel subtiel doseren
        • SGLT2-remmer
        • Betablokkers
        • Aldosteronantagonisten (spironolacton of eplerenon) - remmen laatste stap RAAS
        • Indien onvoldoende effect: Entresto (sacubitril/​valsartan, combinatie neprilysineremmer en ACE-r (Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors -ARNI) - nog niet in NHG-standaard, door cardiologen vast onderdeel behandeling) - werking zoals BNP!
          • Prognose beter dan enkel ACE-r of ARB

          • Bron: Aernoud Somsen, cardioloog CCN^[5]

            Parameter	ACE-remmer / ARB	Entresto (Sacubitril/Valsartan)
            Kosten (indicatie)	~ € 10 / maand	~ € 130 / maand
            Relatieve sterfte (CV)	Referentie	20% lager dan ACE-remmer
            Kans op opname HF	Referentie	21% lager dan ACE-remmer
            Levenswinst	Referentie	+ 6-8 maanden
            Kosteneffectiviteit	Hoog	Acceptabel (~€ 25k per QALY)

      • Verder:
        • Diureticum (vooral als interventie ca 2 wk, niet als therapie: zo min mogelijk, alleen bij vochtretentie/ontregeling), digoxine (alleen bij AF), acetylsalicylzuur/antistolling (bij retentie bloed in apex)
        • Streef naar maximale dosering (gaan remodelling tegen)
          • Combinatie cq (laag) starten^[6] is het belangrijkst, dosistitratie daarna voor puntjes op de i
          • Ideaal: dosisverlaging van één middel om ruimte te maken in tensie voor ander middel
          • Stop niet-voordelige antihypertensiva (bijv calciumblokkers, thiazidediuretica)
        • Maatwerk
  • Bij sterk vermoeden hartfalen kan huisarts medicatie bij verwijzing alvast starten, of de medicatie zelf instellen indien de patiënt niet naar de cardioloog kan of wil.
• Redenen voor consultatie of (terug)verwijzing naar de cardioloog:^[7]
  • vermoeden van hartfalen met afwijkend ecg en/of verhoogd (NT-pro)BNP (overweeg kwetsbare patiënten bij wie diagnostiek en behandeling in de tweede lijn niet wenselijk zijn niet te verwijzen)
  • geleidelijke progressie van het hartfalen ondanks adequate instelling op medicatie.
  • exacerbatie hartfalen: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks behandeling.
  • dehydratie: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks behandeling.
• Redenen voor overleg met de cardioloog:
  
  • achteruitgang van de nierfunctie of elektrolytstoornissen
  • persisterende hypertensie ondanks adequate instelling op hartfalenmedicatie
  • onvoldoende controle van symptomen van angina pectoris met hartfalenmedicatie
  • patiënt is mogelijk gebaat bij multidisciplinaire hartrevalidatie
    • Progressieve ziekte, verwijzen verstandig ivm follow-up
• Zout: kan gewoon, niks toevoegen
  • Geen zoutvervangende producten die kalium bevatten, cave hyperkaliëmie bij RAAS-remmers
• Geen vochtbeperking
  • Video

Toevoeging op bovenstaand schema (Meuzelaar, jan 2025): bij alle vormen van HF een SGLT-2 remmer toevoegen na ontwateren, ongeacht DM2!

Controle:

Bij klachten of anders 2w na aanpassing controle
Check NF en elektrolyten 2(-4) weken na ophogen, met name bij ACE en ARTs

Acuut hartfalen

Samenvatting stappenplan medicatiebeleid onderhoud decompensatio cordis:

• Medicamenteuze behandeling van HFpEF
  • Streef naar symptoomverlichting en verbetering van de kwaliteit van leven.
  • Behandel cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire morbiditeit conform de betreffende richtlijnen.
  • Behandel hypertensie volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, maar vermijd calciumantagonisten met een niet-dihydropiridinestructuur (diltiazem en verapamil).
  • Geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum; verlaag de dosis als de patiënt voldoende ontwaterd is tot de laagste effectieve dosering of staak tijdelijk.
  • Start SGLT-2 remmer

Medicamenteuze behandeling van HFrEF en HFmEF

• Als interventie: lisdiureticum om te ontwateren, afbouwen tot laagst effectieve dosering
  • Bijvoorbeeld 20mg 1dd of intermitterend 40mg 1dd (afh van gewicht)

1. Bijstarten ACE-remmer op geleide van eGFR (indien niet te verdragen ARB) in lage dosering.
   • Bijv: Enalapril 2,5mg 2dd (streef 10-20 2dd) lisinopril 1d2,5-5mg (streef 1d20-35).
   • Niet ophogen bij K>5 of eGFR <30.
   • Indien overgevoelig voor ACE: ARBs.
   • Candesartan 4-8mg 1dd (streef 32 1dd) valsartan 40mg 2dd (streef 160 2dd)
2. Start SGLT-2
3. Bètablokker (niet bij overvulling!) obv tensie en maximaal verdraagbare dosering. Liever lager dan risico DC. Metoprolol mga 12,5-25mg 1dd (streef 200). Bisoprolol 1,25 1dd (streef 10mg 1dd)
   • Betablokkers en RAS remmer opbouwen tot maximaal verdraagbare dosering, elke 2 weken. (Let op tensie, bradycardie)
4. Eventueel bijstarten aldosteronantagonist 
5. NIEUW: i.p.v. ACE remmer+betablokker: Entresto
6. Géén verapamil of diltiazem (negatief inotroop). Digoxine is niet positief inotroop^[8]

SWEDEHEART-studie 2024: geen positief effect betablokkers bij decompensatio cordis met pEF (≥50%) na myocardinfarct^[9]