Dermatologie - Ziektebeelden Ziektebeelden

Acne vulgaris

• Ontsteking van talgklierfollikel
  • verhoogde sebum(=talg)productie oiv testosteron en dihydrotestosteron (systemisch door ACTH en LH, lokaal vanuit DHEA en DHEAS)
  • hyperkeratose follikeluitvoergang (vaak factor bij uitwendige oorzaak: acne venenata, contact-acne)
  • bacteriële kolonisatie huid/talgklierfollikel Propionibacterium acnes
  • → vorming hoornprop (microcomedo) door sebum en loskomende keratinocyten
  • Verder:
    • zon over algemeen gunstig
    • tropen verergert vaak juist door hoge vochtigheidsgraad
    • stress
• Folliculair gerangschikte comedonen; open (zwart) en gesloten (wit), papels, papulopustels, noduli/nodi, cysten; bij ernstige vormen (acne conglobata) en littekens
• Vormen
  • Acne vulgaris
  • Acne conglobata (vooral mannen)
    • dubbel-, groeps- en reuzencomedonen, infiltraten, abcessen, cysten, (atheroomcysten), soms fistels of littekens
    • geprotraheerd beloop, moeilijk te behandelen
    • Zeldzaam: acne fulminans (heftige vorm met ulceratie en acute koorts)
  • Acne ectopica
    • ongewone plaatsen (liezen, oksels (=hidradenitis suppurativa genoemd), nates)
    • 13-35 jaar
    • therapie moeizaam: lokale hygiëne (wassen met povidonjoodscrub), geen deodorant; niet scheren, orale antibiotica (s. aureus). Evt CO2-laser.
  • ‘Acne excoriée des jeunes filles’
    • vooral krab- en knijpeffecten, slechts geringe acnelaesies gelaat
• Diagnose: klinisch
  • Voorkomen comedonen van belang (dd bacteriële folliculitis ← pustelkweek)
  • DD:
    • Demodex-folliculitis
      • Lijkt sterk op rosacea, vaak op wang/neus, is echter vaak eenzijdig 
      • Veroorzaakt door commensale mijt (Demodex folliculorum), vaak bij immunogecompromitteerden. Tevens bij rosacea en dermatitis perioralis
      • Diagnose: mbv comedonenquetscher talg voor microscopie
      • Behandeling: oraal of lokaal metronidazol, oraal ivermectine of lokaal permetrine
        • Beste effect^[1]: ivermectine oraal 0.2 mg/kg eenmalig
    • Rosacea (couperose)
    • Dermatitis perioralis
    • Milia (gerstenkorrels)
      
      • kleine subepidermale keratinecysten, ontstaan uit niet goed ontwikkelde talgklieren of eccriene zweetklier
      • Behandeling: aanprikken met naald en uitdrukken mbv comedonenquetscher; recidief zelfzaam. Bij kinderen spontane verdwijning.
    • Malassezia-folliculitis

Therapie^[2]

3 peilers:

• • keratolyse (peeling) → salicylzuur, benzoylperoxide, retinoïden, azelaïnezuur
  • vermindering talgklierproductie → benzoylperoxide. Evt oraal anti-androgenen en retinoïden
  • bacteriostase → benzoylperoxide, azelaïnezuur. Evt topicaal clindamycine of oraal doxycycline, tetracycline of erytromycine

Medicatie: alles minimaal 6 weken gebruiken

• Benzoylperoxide gel 10% (cave bleken kleding, na 3 maanden maximale effect; evt ook verkrijgbaar als 5%)
  
  • Helpt 10% per maand. Bij beter worden doorsmeren (tot puberteit voorbij is)
  • Bij niet verbeteren (m'n rug/borst): kan ook door gist komen, neemt kweek van folliculitispusteltje (banaal/bacterieel) en biopt (Gist? Pityrosporum folliculitis? Demodex?)
• Azelaïnezuur crème 20%
  • Remming folliculaire keratinisatie en bacteriostatische werking, vermindering pigment (dicarboxylzuur/dicarbon-vetzuur)
  • Verergering eerste 3-4 weken, daarna verbetering die maximaal is na enkele maanden
  • 1-2×/dag dun aanbrengen gedurende 3–6 maanden, zo nodig tot 12 maanden.
  • Bij 1×/dag gebruik, 's avonds aanbrengen vanwege vermindering melatocytfunctie; overdag een zonnebrandcrème met hoge beschermingsfactor gebruiken.
• Retinoïden
  • Adapaleen gel 0,1%, 1dd 's avonds
    
    • Minder bijwerkingen dan tretinoïne bij gelijke werking
    • Beginnen Differin gel 's avonds icm clindamycine gel (1%) 's ochtends.
  • Tretinoïne creme 0,05-0,1% 1dd 's avonds (0,02%-0,1% leverbaar)
  • Gecontra-indiceerd (topicaal als systemisch) in zwangerschap
• Topicale antibiotica
  • Clindamycine lotion 1% 1dd 's ochtends. Minimaal 6 weken, maximaal 3 maanden
  • Erytromycine oplossing 1%. Minimaal 6 weken, maximaal 3 maanden
  • → Combinatiepreparaat: 0,025% tretinoïne met 1% clindamycine tube 30g
• Orale antibiotica
  • Doxycycline 100mg 1dd (effect na enkele weken, gebruik max 6 maanden), cave zwangerschap, gebruik oraal anticonceptivum
    • bij gastro-intestinale of fotosensitieve bijwerkingen 40 mg 1dd
• Anti-androgenen (oestrogenen remmen androgeenproductie via hypofyse)
  • Voorkeur levonorgestrel-bevattende combinatiepreparaten van de 2e generatie^[3], bijv microgynon 30
    • Cave: synthetische progestagenen stimuleren door androgene restactiviteit juist de talgklieren
    • Gebruik cyproteron/​ethinylestradiol (Diane 35) vroeger veel gebruikt^[4], nu obsoleet^[5]
• Isotretinoïne oraal 0,1-1,0 mg/kg
  • Fabrikant 0,5-1,0 mg/kg. Dermatologen: 0,1-0,3 - Roaccutane
  • Cave: teratogeniciteit bij vrouwen in vruchtbare leeftijd (gecontraindiceerd). Bijwerkingen (droge mond en ogen, stoornis leverfunctie en lipidenstofwisseling (TG's ↑ HDL ↓) en zelden psychiatrische verschijnselen (angst, depressie, agressie). Relatie met IBD niet aangetoond.^[6]
  • Lab
    • Voor behandeling, na 1 maand en daarna om de 3 maanden: ALAT, gamma GT, triglyceriden, totaal cholesterol^[7]
      
      • Hypertriglyceridemie tot 45%, in mindere mate totaal cholesterol en LDL stijging. Ontwikkeling van hyperlipidemie onder isotretinoine mogelijk geassocieerd met ontwikkeling hyperlipidemie en metabool syndroom.^[8] Acuut: risico op pancreatitis bij triglyceriden > 5.6-10 mmol/l ^[9]
    • Zwangerschapstest bij vrouwen direct voorafgaand aan behandeling, idealiter maandelijks tijdens en 1 maand na behandeling
    • Recente Delphi studie: voor behandeling én op piekdosering controle ALAT en triglyceriden. Geen indicatie voor bloedbeeld, GGT, bilirubine, albumine/totaal eiwit, LDL, HDL of CRP^[10]
• Incisie, excisie of cryotherapie
  • Evt optie bij ontstoken nodi en infiltraten of restinfiltraten. Bijv met stansbiopt.
• Infiltratie intralesionaal met triamcinolon A10

Rosacea (couperose)

• Teleangiëctasieën onderscheiden tov acne
  • Vaak symmetrisch
  • Bij 50% ogen/oogleden ook aangedaan (blefaritis, branderige/drogen ogen, tele's op ooglidranden, episcleritis)
• Verloopt met remissies en exacerbaties, vaak tgv persoonlijke trigger(s)
• Diagnose: klinisch
• Behandeling:
  • Niet-medicamenteus
    • triggers vermijden
    • zonnebrandcreme, zeepvrije reinigingsproducten, hydraterende niet-vette creme
  •  Lokaal
    • metronidazolcreme 2dd
      
      • Evt: benzoylperoxidegel 5-10%, azaleïnezuurcrème FNA
    • ivermectinecreme 1dd
  • Per os
    • 8-12 weken doxycycline 40mg mga proberen. Indien effect, verlengen met 4 extra weken.
      • 40mg bestaat uit 30mg MGA en 10mg instant-release^[11]
        • ca €17 maand^[12]
      • Doxycycline 100mg of minocycline 100mg 1dd 2 mnd ook mogelijk €3-16/maand bij onvoldoende tevredenheid over het resultaat^[13]
        • Minocycline: bijwerkingen genoemd lupus erythematosus, hepatitis en pigmentatie^[14]
    • Anders switch naar isotretinoïne 0.25-0.3 mg/kg/dag
  • Erytheem moeilijk te behandelen. Teleangiëctasieën evt mbv pulsed dye laser behandelen.

Eczeem (eczemateuze dermatitis of dermatitis)

Kenmerken

• polymorfie
  • erytheem, vesikels, papels, zwelling, schilfering
• onscherpe begrenzing
• jeuk (soms aanvalsgewijs)

Vormen

• exogene eczemen
  • ortho-ergisch contacteczeem
    • vooral op plaatsen van dunne huid (bijv handen, hals, ogen). Kan ook op andere plek; overgevoeligheid nagellak uit zich vaak rond hals of ogen
    • Type IV reactie (na sensibilisatie voor antigeen)
    • luiereczeem (bijzondere vorm van ortho-ergisch eczeem)
  • allergisch contacteczeem
  • fotoallergisch contacteczeem
• andere eczemen
  • atopisch (constitutioneel) eczeem
  • acro-vesiculeus (dyshidrotisch) eczeem
  • seborroïsch eczeem
  • tylotisch (hyperkeratotisch) eczeem
  • hypostatisch eczeem
  • asteatotisch (craquelé-)eczeem
  • overige (kokkogeen, juveniele plantaire dermatose)
  • nummulair eczeem
  • eczema mycoticum
• ziekten met eczemateuze kenmerken
  • zwemmerseczeem/dermatomycose
  • dermatitis herpetiformis
  • impetigo
  • scabies
• Behandeling
  • Indifferente middelen. Algemeen: hoe droger, hoe vetter de zalf.
    • Acuut eczeem is vaak natter, dan zinkoxide 5-10% toepassen.
    • Daarna lanettewascrème of cetomacrogolcrème
    • Chronisch: vette zalf

Tacrolimus en picrolimus

• Als huisarts prima mogelijk voor te schrijven^[15]
• Calcineurine-remmers,  remt de calciumafhankelijke signaaltransductie in T-cellen, waardoor de transcriptie en synthese van diverse cytokinen wordt verhinderd.^[16]
• Vermelden dat dit kan irriteren.
  • UV-straling: blootstelling aan zonlicht of andere bronnen van UV-straling tot een minimum beperken; de patiënt dient een zonnebrandmiddel te gebruiken en de huid te bedekken met beschermende kleding.
  • Wees alert op lymfadenopathie; bij afwezigheid van een duidelijke oorzaak of bij acute infectieuze mononucleose staken van de behandeling overwegen.
  • Vergroot risico infecties; bij geïnfecteerd atopisch eczeem de behandeling pas beginnen na herstel van de infectie.
  • Leverfunctie: voorzichtigheid bij leverfalen omdat tacrolimus extensief wordt gemetaboliseerd in de lever (hoewel geringe systemische opname).
  • De werkzaamheid en veiligheid zijn bij kinderen jonger dan 2 jaar niet onderzocht.
• Gebruik niet leidt tot huidatrofie. Bijwerking soms lokale irritatie; meestal na 2 weken voorbij^[17]
  • Tacrolimus bij eczeem even effectief als klasse-2-dermatocorticosteroïden
  • Pimecrolimus gelijk aan klasse-1 corticosteroidzalf
  • Werkt na enkele weken
• Indicaties
  • Eczeem, psoriasis, lichen sclerosus en lichen planus
• Dosering eerste weken 2x/dag. Als symptomen verbeterd naar 1x/dag. Als na 2 weken geen verbetering, heroverweek diagnose.
  • 2-16 jaar: tacrolimus 0,03% zalf^[18]
  • vanaf 16 jaar tacrolimus 0,1% zalf
  • Dun aanbrengen, ogen en neus vermijden.
  • Zonlicht expositie zo veel mogelijk voorkomen
  • Kinderen: niet onder de 2 jaar. Daarna meldingen van lymfoom, 10 jaar opgevolgd bij kinderen, nooit iets schadelijks gevonden
  • Patiëntinformatie link

Psoriasis

• Auto-immuunaandoening, familie-anamnese
• De helft van alle patiënten met psoriasis en 85% van alle mensen met artritis psoriatica heeft nagelafwijkingen. Slechts 5% van de mensen met psoriasis unguium (nagelpsoriasis) heeft daarnaast geen klachten aan de huid of gewrichten^[19]
  • Vraag naar rugklachten/spondyloartritis → verwijscriterium

Behandeling

• In het gelaat, lichaamsplooien en kinderen: klasse 2 ipv 3
  • Locoid = hydrocortison-17-butyraat
  • Tacrolimus/pimecrolimus zalf^[20]
• Evaluatie 4 weken

Schema volgens NHG-richtlijn Psoriasis^[21]

1. Klasse-3-corticosteroïd, 1 maal daags, gedurende 4 weken (zalf, crème, emulsie of lotion).
   • Betamethason is een sterk werkend (klasse 3) corticosteroïd. Het heeft een anti-inflammatoire, antiproliferatieve en vasoconstrictieve werking.
   • Lotion: betamethason (Betnelan) scalplotion 100 ml
2. Bij onvoldoende effect stap 1: combinatiebehandeling met vitamine-D-analoog in de ochtend en een klasse-3-corticosteroïd in de avond gedurende 4 weken.
   
   • Calcipotriol is een synthetisch vitamine D3-derivaat. Het remt de proliferatie en stimuleert de differentiatie van epidermale keratinocyten.^[22]
   • calcitriol zalf/lotion 60 g resp ml
   • Bespreek of het (duurdere, 1 maal daagse) combinatiepreparaat meerwaarde heeft voor de patiënt
     • Dovobet of calcipotriol/​betamethason 0,5mg/50ug/g (ca €60 medicijnkosten per 60 g vs €10+20)
     • Zalf: Calcipotriol/Betamethason 0,5mg/50ug/g, 60 g
       Crème: calcipotriol/​betamethason Wynzora, 60 g
       Gel: Dovobet, 60 g
       Schuim: Enstilar, 60 g
3. Stap 3    
   
   • Bij onvoldoende effect stap 2: klasse-4-corticosteroïd, 1 maal daags, gedurende 4 weken
     • dermovate/clobetasol
   • Bij hardnekkige schilfering: overweeg een klasse-3-corticosteroid onder occlusie (maximaal 2 weken)
     • Of betamethason/​salicylzuur (Diprosalic)
     • Of Salicylzuur 10% of 20% in vaseline^[23]

Bij dermatoloog evt

• methotrexaat
• ciclosporine
• biologicals
• lichttherapie

Allergie

• Antihistaminica vooral type 1
• Dermovate vooral type 4
• Prednison voor beide

Pityriasis versicolor

• Zowel hypo- als hyperpigmentatie komt voor
• Trektest: schilfertjes in laesie
• Woods lamp: fluorescerend witte laesies > schimmel/gist. Oranje puntjes: bacterie
• Imidazool of terbinafine lokaal gedurende 2 weken
  of
  seleniumsulfideshampoo 2,5% 1 dd gedurende 1 week
• Oraal antimycoticum + ketoconazol shampoo ivm strooien
  • Selsunshampoo 1dd gedurende 1 wk. 10 minuten laten intrekken voor afspoelen.

Pityriasis rosea

• Harald patch / plaque mère 1 week voorafgaand
• Met name jonge mensen in voor- of najaar.
• Erythemato-squameuze dermatose met jeukende, nummulaire ovale laesies in dennenboomconfiguratie.
  • ovale laesies met lengte-as volgens de splijtlijnen vd huid
• Acuut verlopend, spontaan genezend (in 5-6 weken)
• Bij klachten hormoonzalf en anders emoliens en geruststellen

Seborrhoisch eczeem

• Ernstig: itraconazol 200mg 1 week, combineren met ketoconazol shampoo

Dermatitis perioralis

• Eruptie van erytheem en pustels rond mond, kin en soms rond ogen en wangen. Vaak rondom lippenrood vrij.
• Met name na uitwendig gebruik corticosteroïden (hoge klasse) in gelaat → stoppen geeft ontwenningsverschijnsel (3-4 weken), daarna herstel.
  • Stoppen met corticosteroïden!
  • Evt remmen met metronidazolcreme (of tetracycline)
  • Indien indicatie: pimecrolimus 2-4x/dag

Herpes simplex (HSV) en herpes zoster (VZV)^[24]

• Diagnose:
  • Herpetiforme (boeketvormige) rangschikking typisch voor herpes simplex
  • PCR-test
    • Differentiatie tussen HSV-1, HSV-2, herpes zoster
    • HSV is intracellulair virus, aanwezig in keratinocyt. PCR-stokje goed over blaarbodem strijken
• Herpes simplex
  • Primo-infectie soms koorts, malaise en spierpijn, maar blijft meestal onopgemerkt omdat er geen of slechts milde klachten zijn
  • Cave hiv bij uitgebreide afwijkingen of ernstige klachten
  • Meestal koortslip (herpes simplex labialis) of genitale herpes (herpes genitalis).
    • Kan ook op overige huid en slijmvliezen, vaak dan (klein) huiddefect.
  • Behandeling
    • zelflimiterend, meestal binnen 10 dagen genezen
    • vermijden contact pasgeborenen (< 4 wk) en immuungecompromitteerden
    • Niet-medicamenteus:
      • zinkoxide of zinksulfaat voor indrogen blaasjes
      • goede handhygiëne, vermijden huid-op-huidcontact tpv infectie
    • Medicamenteus:
      • aciclovircrème 5% 5 dd
      • systemisch behandelen <48 uur na huiduitslag
        
        • HSV-1: valaciclovir 2000mg 2dd gedurende 1 dag of of aciclovir 200mg 5 dd gedurende 5 dagen
        • HSV-2: valaciclovir 500mg 2 dd gedurende 3-5 dagen
      • Voor zwangeren en immuungecompromiteerde patiënten gelden andere adviezen
• Herpes zoster, varicellazostervirus
  • Vaak unilateraal, één of meerdere dermatomen
  • Veel pijnlijker dan herpes simplex, aanhoudend na genezen vesikels
  • In gelaat altijd behandelen, ongeacht leeftijd en ernst symptomen
  • Overige plekken: valaciclovir < 72 uur starten
• Differentiaaldiagnose: Impetigo bullosa (niet-gegroepeerd, niet pijnlijk, gele crustae)

Vitiligo

• Rondom lichaamsopeningen (ogen, mond, urethra, anus) depigmentatie?
• Bekend met autoimmuunziekten? Familie anamnese positief voor vitiligo of autoimmuunziekten?
• Zonexpositie kan een gunstig effect hebben op de repigmentatie, de gedepigmenteerde huid verbrandt echter snel, dus wel SPF gebruiken en langzaam ophogen.
• Gelaat
  
  • pimecrolimus (Elidel) 10 mg/g crème, Tweemaal of éénmaal per dag aanbrengen op actieve plekken.
  • tacrolimus 1 mg/g zalf, Tweemaal of éénmaal per dag aanbrengen op de aangedane huid. Kan in het begin branderig aanvoelen. Kan worden afgewisseld met Elidel crème als het te vet is. Als er puistjes ontstaan door afgesloten haarzakljes overstappen op de Elidel créme.
• Romp
  • Mometason creme 4+/3- 1 dd. Na 3 maanden effect beoordelen. Bij verdere uitbreiding verwijzen voor combinatie van corticosteroïden en langdurig UVB-fototherapie^[25]
    • Evt fluticason (Cutivate) 0,5 mg/g crème, 1 x daags aanbrengen op vitiligoplekken op de romp
• JAK remmers (ruxolitinib) in ontwikkeling, in lokale vorm, maar nog niet vrijgegeven door EMA (eerder studie AMC, gesloten). Er zijn op dit moment geen geregistreerde JAK remmers beschikbaar voor vitiligo. En ook als de EMA het vrijgeeft, dan moet het eerst nog in Nederland worden geregistreerd, en er moet dan ook de vergoeding worden geregeld. Waarschijnlijk wordt dat een probleem, naar verwachting gaat het erg prijzig worden en er zijn veel vitiligo patienten. Advies: hou de website van de vitiligo patientenvereniging in de gaten voor nieuws over JAK remmers.

Keratosis pilaris

• Indifferente zalf, crème of lotion
• Producten met ureum zoals Calmurid OTC crème, ureum 5 of 10% in eucerine cum aqua, ureum 5 of 10% in lanettecrème I FNA, ureum 10% in vaseline, ureum 5 of 10% in vaseline cetomacrogolcrème, ureum 5 of 10% in vaselinelanettecrème FNA, ureum 5%, melkzuur 5% in vaselinelanettecrème.
• Hydrocortison-ureumzalf FNA bij een inflammatoire component. Ook pimecrolimus (Elidel) of tacrolimus (Protopic) zijn dan een optie.
• Tretinoïne crème 0.05% of adapaleen 1 mg/g

Morphea

• Auto-immuuncomponent, meestal zelf-limiterend binnen 5 jaar
  • Morphea en plaque (oppervlakkige variant, tot 30 cm)
  • Morphea profunda (overlap eosinofiele fasciitis)
  • Lineaire morphea (incl en coup de sabre, over gelaat)
  • Morphea guttata (overlap lichen sclerosus)
  • DD atrophoderma van Pasini en Pierini (bleker, atrofisch en verzonken)
• Huidziekten.nl noemt verschillende behandelopties, waaronder corticosteroïden, tacrolimus, imiquimod en MTX.
• Literatuursearch: weinig onderzocht. Vooral MTX eens per week gedurende 1 jaar, evt icm prednison dagelijks gedurende 3 maanden met afbouw daarna lijkt effectief bij morphea en plaque, echter totaal in 70 deelnemers beschreven.^[26] 
  • Relatief grote kans op bijwerkingen. Bijwerkingen gerelateerd aan MTX oa alopecia, misselijkheid, hoofdpijn, vermoeidheid en hepatotoxiciteit, bijwerkingen gerelateerd aan prednison (gegeven in beide groepen) oa gewichtstoename (meer dan 5% van het lichaamsgewicht) en striae rubrae.

Shave-excisie

• Evt coaguleren bij doorbloeden

Tatoeage / tattoo

• Sporen van tatoeage terug te vinden in lymfeklieren^[27]
• Kan lymfadenopathie veroorzaken^[28]
• Pigment aanvankelijk in keratinocyten, fibroblasten, macrofagen en mestcellen. Trekt later terug in dermale fibroblasten, tenslotte in lymfeklieren
  
  • Bij (verdenking) melanoom belangrijk te vragen of er sprake is van tatoeage,  zeker voor sentinel node procedure^[29]

Nog verwerken

Atrophie Blanche: wit, atrofisch gebied icm rode maculae (aan rand veneus ulcus)

Postoperatief clariteomycine 10 dagen (of 7 dan, tot HV) profylaxe. Anders fluclox 500mg 4dd

Biopt bij gebruik topicale corticosteroïden: 2wk van tevoren stoppen met cortico's op deze (meest uitgesproken) plek

Ide-reactie: Eczemateuse reactie op een antigen op afstand, bijv mykide, bacteride. Vaak schimmelnagel, zwemmerseczeem. Kan zich ook uiten als acrovesiculeus, contact-, hypostatisch eczeem uiten.
Type 4-reactie.
Behandeling: oorzaak behandelen, strooireacties met corticosteroïden. Evt prednison als hevig.

Hypodermitis: paars geïndureerde huid bij chronische veneuze insufficiëntie.
Volgende stadium lipidermatosclerose: aspect "omgekeerde champagnefles"

Putjeszolen / clindamycine 1%/benzoylperoxide 5%-gel 1 dd gedurende 3-4 weken

Behandeling

• Clindamycine 1%/benzoylperoxide 5%-gel 1 dd gedurende 3-4 weken
  • benzoylperoxide voor betere penetratie hoornlaag
• Miconazolcrème 20 mg/g 2 dd bij onvoldoende effect en bij kinderen < 12 jr
• Bij oorzaak hyperhidrose evt aluminiumhydroxide

1.            Acne vulgaris
2.            Eczeem
3.            Psoriasis
4.            Vitiligo
5.            Ulcus cruris