Diverticulitis / peri-anale fistel Ziektebeelden

Kliniek:

• Vage buikpijn, buikkrampen, opgezette buik
• Wisselend ontlastingspatroon (hevige diarree tot ernstige obstipatie)
• Koorts
• Opgezette buik
• Misselijkheid, soms met braken,
• Bloed en/of slijmverlies uit de anus
  • DD divertikelbloeding, hemorroid
• Gecompliceerd: peritoneale prikkeling, ileus, (rectaal bloedverlies), palpabele weerstand, CRP >100 --> doorverwijzen
  • dan verdenking abces danwel perforatie

Diagnostiek: Trias
Pijn LOQ, V-, CRP > 50 mg/L
→ Trias + Niet-zieke patiënt → klinische diagnose, start behandeling
→ Trias + Zieke patiënt → Hinchey 1-4 → CT-scan
→ Geen trias → Hinchey 0 → echo

Beleid NHG^[1]

Medicamenteuze behandeling

• Paracetamol. NSAID’s ontraden wegens gastro-intestinale bijwerkingen. Analgetica kunnen koorts maskeren.
• Bij obstipatie worden laxantia geadviseerd (lactulose, macrogol).
• Antibiotica worden niet geadviseerd.

Controle en verwijzing

• Bij lichte en milde klachten volgt controle binnen enkele dagen, tenzij de klachten toenemen, braken of rectaal bloedverlies optreedt of de temperatuur oploopt tot boven 39^oC.
• Bij ernstige klachten (veel pijn, oplopende temperatuur), maar zonder kenmerken van gecompliceerde diverticulitis, is controle op de volgende dag noodzakelijk. Informeer zo nodig de huisartsenpost.
• Wanneer een patiënt na een episode van diverticulitis geheel klachtenvrij is, is er geen reden voor beeldvormend onderzoek om diverticulose aan te tonen.

Verwijs naar de chirurg:

• bij vermoeden van een gecompliceerde diverticulitis

Beleid chirugie

1. Normaal mobiliseren op geleide van klachten
2. Normale voeding indien geen passagestoornis (N+, V+, obstipatieklachten)
3. Stop NSAIDs (i.v.m. kans op perforatie of bloeding)
4. Adequate pijnstilling (terughoudend met morfinomimetica bij passagestoornissen)
5. AB gebruik (Piperacilline/tazobactam 3dd4,5gr i.v.) bij klinisch zieke patiënt
        a. Algemeen ziek(er worden), sepsis, temp > 38,5 C, immuungecompromitteerde patienten, NSAID gebruik
        b. Abces tgv diverticulitis <4-5cm
        c. Abces tgv diverticulitis >4-5cm welke niet percutaan te draineren is
6. Percutane drainage van abces >4-5cm
7. Operatief ingrijpen bij Hinchey 3-4

Lange termijn

• Uitleg over de recidiefkans, waarbij aannemelijk is dat ongeveer een kwart van de patiënten een recidief krijgt.
• Indicaties voor een electieve sigmoidresectie zijn obstructie, fistelvorming, persisterende klachten na een doorgemaakte episode van diverticulitis of blijvende twijfel over de mogelijkheid van een coloncarcinoom.
• Na een episode van diverticulitis is een coloscopie alleen geïndiceerd bij patiënten met persisterende klachten ter uitsluiting van een carcinoom of inflammatoir darmlijden. Er is geen indicatie voor routinematig endoscopisch onderzoek na een doorgemaakte diverticulitis.
• Er zijn weliswaar geen aanwijzingen zijn dat patiënten na diverticulitis een verhoogd risico hebben op coloncarcinoom maar met een CT kan een eventuele verkeerde diagnose worden gesteld waarbij een maligniteit niet met zekerheid is uit te sluiten. Bij twijfel over de diagnose zal een coloscopie wel zeer laagdrempelig moeten worden verricht. Uiteraard kunnen persisterende klachten of darmwandverdikking, waarbij een maligniteit radiologisch niet is uit te sluiten, hiertoe aanleiding geven

Preventie

• Voorlichting over risicofactoren voor het krijgen van een diverticulose:
  • Vezelarme voeding
  • Hoge inname van rood vlees
  • Weinig lichaamsbeweging
  • Roken
  • Alcoholgebruik (≥ 3 per dag)
• Adviseer gewichtsvermindering en meer lichaamsbeweging.
• Geef uitleg over recidiefkans: waarschijnlijk krijgt ongeveer een kwart van de patiënten een recidief

Hinchey classificatie:

• Stadium 0:
  • ​Klinisch: mild clinical diverticulitis
  • CT finding: Divertikels met of zonder wandverdikking van het colon
• Stadium Ia: 
  • ​Klinisch: Pericolische ontsteking en flegmoneuze ontsteking
  • CT: Wandverdikking van het colon met veranderingen van het pericolische vetweefsel
• Stadium Ib: 
  • ​Klinisch: Abcesvorming (<5cm) in de nabijheid van het primaire ontstekingsproces
  • CT: Ia + pericolische of mesocolische abcesvorming
• stage II: 
  • ​Klinisch: Intra-abdominaal abces, abces in het kleine bekken of retroperitoneaal gelegen abces op afstand van het primaire ontstekingsproces
  • CT: Ia + abcesvorming op afstand (meestal in het kleine bekken of interloop abcessen
• Stadium III: 
  • ​Klinisch: Gegeneraliseerde purulente peritonitis
  • CT: Vrije lucht met lokaal of gegeneraliseerd vrij vocht en mogelijke verdikking van het peritoneum
• Stadium IV: 
  • ​Klinisch: Faecale peritonitis
  • CT: zoals in stadium III

Peri-anale fistel

• comfort drain, heeft geen knoop dus kun je niet aantrekken. Kan jaren blijven zitten, tzt doorknippen en chirurgisch behandelen fistel
  • Inspectie: teken van ontsteking?
• vroeger wel snijdende Seton, wordt niet meer gedaan, oa omdat knoopje dusdanig vervelend is
• Discutabel: fistelpot^[2][3] en bestellen
  • Fistelpot 3dd inwendig inbrengen; 3 potten (3 maanden)