Duizeligheid, BPPD, Menière, neuritis vestibulairs Ziektebeelden

Eerst centrale oorzaak uitsluiten

HINTS+^[1][2]

Head impulse, nystagmus, test of skew, hearing component: sensitiviteit 99.0%, specificiteit 84.8% (HINTS zonder gehoor: sens 92.9% spec 83.4%)^[3]
Alleen bij huidige klachten sinds uren/dagen zonder begeleidende neurologische klachten. Onderscheid centrale en perifere oorzaak^.
→ Persisterende vertigo (uren of dagen), nystagmus en neurologisch onderzoek zonder verdere afwijkingen

• Head impulse test (HIT)^[4]
  • Ogen fixeren, bijv op neus arts. Beweeg hoofd eerst langzaam naar links en rechts en plotseling terug naar het midden. Daarna andersom.^[5]
  • Abnormaal / positief / correctiesaccade => perifeer (dus geruststellend)
    • verstoring vestibulo-ocular reflex ipsilateraal → neurititis vestibularis
    • eerst meebewegen in de richting van de zijdelingse beweging en vervolgens compensatoir ‘herfixeren’ (correctiesaccade)
  • Negatief: centrale oorzaak.
• Nystagmus
  • aanwezigheid van horizontale nystagmus en de afwezigheid van oogstandafwijkingen
  • na observatie neutrale stand: vraag patient naar links en naar rechts te kijken zonder te fixeren op voorwerp (kan nystagmus verminderen) → papiertje aan zijkant houden om focus te vookomen
    
    • Unidirectionele nystagmus: waarschijnlijk perifeer (dus altijd één kant ongeacht blikrichting)
    • Wisselende of verticale nystagmus: waarschijnlijk centrale pathologie.
    • Birectionele nystagmus: hoog-specifiek voor CVA. Snelle fase van saccade in blikrichting, verandert mee bij verandering blikrichting. (gaze-evoked nystagmus).
• Test of skew
  • Laat patient naar je neus kijken. Je dekt één oog af. Daarna snel met hand naar andere oog om te bedekken. Let op (nieuw) onbekte oog: verticale en/diagonale correctie. Hierna herhalen bij andere oog.
  • Verticale correctiebeweking, waarbij vaak ook verticale diplopie, hoogspecifiek voor centrale oorzaak
• Gehoor
  • Acuut matig tot ernstig gehoorverlies
  • Kan duiden op labyrint-infarct. Geïsoleerd echter 50-60% benigne oorzaak.^[6]
  • Sluit bacteriële oorzaak en herpes zoster uit middels otoscopie

	Perifeer	Centraal
HIT	Saccade	Geen saccade
Nystagmus	Unidirectioneel	Bidirectioneel
Test of skew	Geen verticale correctiebeweking	Verticale correctiebeweking

→ HINTS suggestief voor

• Centraal: overleg neuroloog, (spoed)verwijzing
• Perifeer: zelf behandelen/afwachten/niet met spoed insturen

Perifere oorzaken duizeligheid

Algemene anamnese: duur van de duizeligheid, een mogelijk (baro)trauma, uitlokkende factoren (zoals hoofdbewegingen), begeleidende klachten (acute doofheid, oorsuizen, hoofdpijn, lichtschuwheid, dubbelzien, spraakstoornissen, slikstoornissen, afname kracht/gevoel) en eventueel naar het cardiovasculair risicoprofiel (priorkans op een cerebrovasculaire oorzaak van draaiduizeligheid neemt toe bij meer cardiovasculaire risicofactoren).

Directe verwijzing: elk begeleidend neurologisch verschijnsel, nieuwe hoofdpijn, acute doofheid en een verticale nystagmus.

→ verricht de kiepproef van Dix-Hallpike en de HIT om respectievelijk BPPD en neuritis vestibularis aan te tonen. Indien – bij aanhoudende draaiduizeligheid zonder rode vlaggen – de Dix-Hallpike en de HIT negatief zijn, kan er sprake zijn van vestibulaire migraine of de ziekte van Ménière.^[7]

BPPD (Benigne paroxismale positieduizeligheid)

• Kortere aanvallen, nystagmus, kiepproef positief
• Hypothese: calciumkristallen, relatie met vitamine D(-deficientie)^[8]

Anamnese

• Typische houdingen: bukken, omhoogkijken, achteromkijken

Lichamelijk onderzoek

• Beoordeel trommelvlies
• Dix-Hallpike
  • Indien bekend: begin aan gezonde kant
  • Kiepproef; roteer hoofd 45°, kin naar beneden; lichaam in 1x naar achteren met extensie nek. Evt bekkentje bij de hand.
  • Herhalen ander zijde. Positief bij nystagmus.
    • Rotationeel (posterieure kanaal)
    • Horizontaal (horizontale kanaal)
    • Verticaal (anterieure kanaal)
  • Positief bij vertigo en nystagmus. "Ondersteunend" in diagnose BPPD bij alleen vertigo.^[9]

Behandeling

• Afhankelijk van aangedane kanaal^[10]
• Posterieure kanaal: Epley-manoeuvre.^[11] Zie video Thuisarts.
  • • Draai het hoofd van de patiënt 45° naar de aangedane zijde.
    • Breng de patiënt in een snelle beweging uit zithouding naar rugligging met het hoofd 30° naar beneden en laat hem in deze positie 30 tot 60 seconden liggen.
    • Wacht tot de eventueel opgetreden duizeligheid voorbij is.
    • Draai nu het hoofd van de patiënt 45° naar de tegenovergestelde zijde. Til het hoofd hierbij niet op.
    • Laat hem opnieuw 30 tot 60 seconden in deze positie liggen (wacht opnieuw tot de duizeligheid voorbij is).
    • Draai het lichaam van de patiënt door zodat hij in zijligging komt te liggen. Zorg er hierbij voor dat het hoofd meedraait en de neus uiteindelijk in de
    richting van de onderzoeksbank wijst. Til het hoofd hierbij niet op.
    • Laat de patiënt in deze positie liggen tot de klachten zijn verdwenen.
    • Vraag de patiënt rustig tot in zithouding overeind te komen met de benen over de rand van de onderzoeksbank.
  • 2x per dag uitvoeren
  • Uitleg over BPPD gegeven. Huiswaarts met advies dagelijks aantal keren Epley maneouvre uit te voeren.
    Patientenfolder NVN BPPD meegegeven en advies thuisarts te raadplegen.
• Gespecialiseerde fysiotherapeuten link

Andere kanalen door iemand met specifieke expertise

Duizeligheid langer dan 1 maand:

• Vestibulaire revalidatie!^[18] Evt online. Effectieve en veilige behandeling van langer bestaande vestibulaire draaiduizeligheid^[19]
• http://www.vertigotraining.nl/
• Uitleg Thuisarts link

Ziekte van Menière

• Oorsuizen, kortere aanval, gehoorverlies
• Mogelijk ten gevolge van toegenomen volume endolymfe, breekt door naar perilymfe in vestibulum
• LO en audiometrie meestal niet-afwijkend
• AO 
  • Hoor en toon
  • Eventueel MRI via KNO (DD brughoektumor)
• Behandeling 
  
  • Betahistine?
    
    • Geen wetenschappelijk bewijs van goede kwaliteit^[12][13] dat het voorschrijven van betahistine bij patiënten met de ziekte van Ménière ondersteunt.
    • Uitkomstmaten duizeligheid, gehoorverlies en tinnitus. 1 studie van hoge kwaliteit vond geen verschil. Samengestelde maat (oa hoofdpijn en gehoorklachten) placebo superieur (RR 2.58; 1.21-5.49)
    • Advies: als een goed geïnformeerde patiënt betahistine wenst, proefperiode van 3 maanden, omdat symptomen uiterlijk binnen deze termijn zouden moeten verbeteren.
  • Voorlichting tbv zo goed mogelijke coping en het maken van eventuele aanpassingen in levensstijl (bijv dieet)^[14][15][16]
  • Many patients with Meniere's disease can be managed using nonablative therapy, such as intratympanic steroids and endolymphatic shunt surgery, prior to ablative techniques such as intratympanic gentamicin. Recognition of concurrent migraine symptoms may aid in medical therapy and also underscore the importance of preserving vestibular function where possible.^[17]

Neuritis vestibularis

• Vaak met vegetatieve klachten secundair aan duizeligheid
  • misselijkheid, braken, zweten, duizeligheid en flauwvallen
  • sluit hoorproblemen uit! Dd brughoektumor
• Geef aan dat de klachten meestal na enkele dagen afnemen. Centrale compensatie de tijd geven, symptomen onderdrukken in tussentijd
  • Overweeg bij misselijkheid kortdurend: metoclopramide 10 mg max. 3 dd 1 tablet of zetpil; min. 6 uur tussen 2 doses; max. 5 dagen.
    • Alternatief: domperidon 10 mg max. 3 dd 1 tablet; max. 5 dagen. Bij eGFR < 50 ml/min: geef max. 3 dd 5 mg metoclopramide.
    • Evt anti-H1
• Herhaal het neurologisch onderzoek na 2 tot 4 dagen als de klachten niet zijn afgenomen.
• Overweeg verwijzing naar een neuroloog bij ernstige aanhoudende klachten.

Vestibulaire migraine

• Past bij eerder gehad, VG migraine en duur klachten

DD

• brughoektumor unilateraal perceptief gehoorverlies
  • behandeling: bij kleinere tumoren met alleen gehoorklachten: wait and scan (evt microchirurgie of radiochirurgie, cave doofheid) Wolbers 2010 review^[20]
• CVA, cave cerebellum
  • Nieuwe hoofdpijn past niet bij perifeer vestibulair syndroom
  • Exploreer cardiovasculaire risicofactoren, zeker bij RA
  • Anamnese: dysarthrie, diplopie, dysfagie
  • LO: test ataxie (TNP, KNP én diadochokinese)
• SAB
• Disscectie a. vertebralis
  • Denk hier specifiek aan bij: (trauma met) overstrekken
• Hartritmestoornis
• CO-intoxicatie

Differentiaaldiagnose^[21][22]

Oorzaak	Duur	Uitlokking	Gehoorklachten	Hoofdpijn	Neurologische uitval
BPPD	seconden-minuut	Beweging
ziekte van Ménière	5 min tot uren	Spontaan	+	-	-
vestibulaire migraine	min tot uren	Spontaan/beweging	-	+	-
neuritis vestibularis	uren tot dagen	Beweging	-	-	-
labyrintitis (=NV + gehoor)	uren tot dagen	Eenmalig	+	-	-
centrale oorzaak	uren tot dagen	Spontaan	mogelijk	mogelijk	+

Perifere oorzaken: neuritis vestibularis of door benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BPPD), ziekte van Ménière (zeldzaam) en beschadiging van het labyrint door infarct, infectie of trauma (zeldzaam).
Centrale oorzaken: onder meer vestibulaire migraine (soms), aandoeningen van hersenstam of cerebellum (ischemie/bloeding/tumor: zeldzaam) en een brughoektumor (zeer zeldzaam).