status●
Elektrolytstoornissen Kennisonderwerp
Algemeen
- Anionen: negatief geladen deeltjes
- Anion gap: helpt bij onderscheid maken oorzaak acidose. Zegt wat over oorzaak acidose die niet verklaard wordt door voorkomende geladen deeltjes
- Na, K, Cl, bicarbonaat
- Verhoogd: er zijn negatieve ionen anders dan Na, K, Cl, bicarb.
- Dus vaak: calcium, magnesium, fosfaat.
- Passend bijv bij lactaat, DKA, methanol, aspirine, cyanide. Tevens bij nierfalen.
Hypocalciëmie
Oorzaken
- Vitamine D deficiëntie
- Vraag naar zonlichtexpositie
- Hypoparathyreoïdie
- Halschirurgie? (para)thyreoïdectomie?
- Acute of chronische nierinsufficiëntie
- Cave hypomagnesiemie
- "Functionele hypoparathyreoidie" kan voorkomen bij hypomagnesemie, en daardoor hypocalcemie
- → denk bij niet goed te corrigeren hypocalciemie aan hypomagnesemie
- Dan vaak wel een normaal PTH itt parathyreoidectomie
- "Functionele hypoparathyreoidie" kan voorkomen bij hypomagnesemie, en daardoor hypocalcemie
- Malabsorptie, diarree, diuretica
- DD bij alcoholabusus.
- Vaak ook hypomagnesemie, geeft deels overlappende symptomen zoals zwakheid, verhoofde musculaire irratibiliteit (teken van Chvostek) en ECG-veranderingen
- Overig: rhabdomyolyse, pancreatitis, hypomagnesiëmie, medicatie, citraataccumulatie (massale transfusie, plasmaferese, hemofiltratie)
Lichamelijk onderzoek
- Symptomen meestal bij gecorrigeerd calcium < 1,9 mmol/l
- Spiertrekkingen, spierspasme, paresthesieën, insulten, hartritmestoornissen, neuropsychiatrische symptomen.
- Teken van Chvostek: trekken van gezichtsspieren na tikken tegen nervus facialis net voor het oor.
- Teken van Trousseau: kramp in arm (waardoor flexie pols en MCPs, extensie in PIP en DIP na oppompen bloeddrukmetermanchet tot net boven systolische bloeddruk (officieel na 3 minuten)
Aanvullend onderzoek
- Lab: Na, K, Ca, Mg, fosfaat, albumine, kreatinine
- Albumine
- 50% van calcium is albumine-gebonden
- → hypoalbuminemie kan vertekend beeld cq vals-normaal beeld van calcium geven
- hypoalbuminemie → toename ongebonden concentratie medicatie
- Hypoalbuminemie: stijging vrije fractie van geneesmiddelen, vooral bij hoge eiwitbinding en hydrofiele geneesmiddelen
- Corrigeer (totaal) serum calcium voor albumine: Ca gecorrigeerd (berekend vrij calcium) = Ca gemeten + 0.025 x (40 – albumine (g/l))
- hypoalbuminemie → toename ongebonden concentratie medicatie
- Twijfel over nut correctie: berekende calciumwaarde correleert niet met gemeten geioniseerd calcium dan ongecorrigeerde waarde.
- ECG: QT-tijd verlenging, aspecifieke ST-segmentveranderingen.
Beleid
- Bij hypocalciemie tevens (albumine), magnesium en fosfaat (cave hyper) bepalen. Bij hypomagnesiemie dit corrigeren, dan volgt calcium.
- Symptomatisch of Ca < 1,9 mmol/l
- I.v. calcium: calciumgluconaat of –glubionaat (1 ampul van 10 ml bevat 1g = 2,25 mmol Ca) in 10 min., evt. herhalen
- Overweeg telemetrie bij QT-verlenging
- Overweeg continu infuus met 10-20 mmol calcium/24u in 100-500 ml 0,9% NaCl of 5% glucose
- Streefwaarde > 2,0 mmol/l, controleer Ca à 4 uur
- Bij milde symptomen kan oraal worden gesuppleerd (max. 3 dd 2 gram = 150 mmol)
- Asymptomatisch en Ca ≥ 1,9 mmol/l
- Oraal calcium: 1-2 gram/dag (tussen de maaltijden door)
- 1250mg calciumcarbonaat = 500 mg Ca = 12,5 mmol Ca
- Oraal calcium: 1-2 gram/dag (tussen de maaltijden door)
- Aanvullende opmerkingen
- Overweeg bij hypocalciëmie altijd suppletie van vitamine D: vitamine D3 of 1,25-vit D (bij hypoparathyreoïdie of nierinsufficiëntie)
- Bijkomende hyperfosfatemie: corrigeer fosfaat tot < 1,5 mmol/l ter voorkoming van neerslagen
Hypercalciemie
- Symptomen
- Malaise, gewichtsverlies, polyurie, polydipsie, anorexie, misselijkheid, braken, moeheid, sufheid, verwarring, (bot)pijn
- Oorzaken
- Vitamine D gerelateerd: (over)suppletie, granulomateuze ziekten (sarcoïdose, tuberculose, lymfoom)
- (Primaire of tertiaire) hyperparathyreoïdie
- Medicatie: thiazidediuretica, lithium, calciumpreparaten, vitamine A, tamoxifen
- Cave multipel myeloom of botmetastasen
Hypokaliemie
- Intake drop of zouthout? Braken, boulemie?
- Medicatie: laxantia, diuretica, insuline, corticosteroiden?
- Lab: natrium, kalium, GFR. Urine: EKR
- bicarbonaat en magnesium
- Bij hypokaliemie[4]
- Oppassen voor hyperkaliëmie bij redistributieve hyperkaliëmie
- Bij andere subacute oorzaken: elke daling serumkalium ca 0.3 mmol/L correspondeert met 100 mmol verlies in lichaamsvoorraad (dus 0.1 mmol/L = 33 mmol total body kalium). Langer bestaande hypokaliemie geeft een groter totaal lichaams-kaliumdeficit. Eventueel tegelijktijdige hypomagnesiemie tegelijk behandelen (vaak door diarree of diuretica gelijktijdig verlies).
- Laag-normaal en milde hypokaliemie: dieetmaatregelen, hoewel effect marginaal is doordat kalium in voedsel vaak gebonden is aan fosfaat, terwijl hypokaliëmie meestal samengaat met depletie van chloride, hierdoor betere behandeling middels kaliumchloride.
- Intraveneuze behandeling hypokaliëme reserveren voor zeer ernstige hypokaliemie (ECG-veranderingen of fysieke symptomen) ivm risico op pijn, flebitis en hyperkaliemie.
- Niet-urgente hypokaliëmie: oraal kaliumchloride 40-100 mmol per dag, gedurende dagen tot weken.
- Bij renaal dan wel persisterend verlies of niet-vervangbare diuretica of hyperaldosteronisme, 20 mmol per dag als onderhoud
- Voorkeur drank boven tabletten (bij preventieve behandeling Slow K ook mogelijk)
- Drank:
- ≥ 3,0 mmol/l: 1,5–6 g kaliumchloride (= 20–80 mmol kalium) per dag,
- 2,5–3,0 mmol/l: 6–12 g kaliumchloride (= 80–160 mmol kalium) per dag.
- De dagdosis verdelen over meerdere doses, max. 3 g (= 40 mmol kalium)/keer.
- → drank is 1 mmol/ml. Dus bijv 100 mmol/dag suppleren is 25 ml 4dd. Duur afhankelijk van oorzaak, maar 2 weken is niet ongebruikelijk.
- Bij diureticum-geassocieerd
- toevoegen ARB (evt ipv ander antihypertensivum) normaliseert het vaak
- ACE-remmer, ARB, betablokker en kaliumsparend diureticum zijn allemaal geassocieerd met stijging in serumkalium
Magnesium (bepalen)
Magnesium testen in het bloed is geen goed idee. Slechts 1% van het magnesium in ons lichaam zit in ons bloed. Ongeveer de helft zit in botten en tanden. De rest in cellen, spieren, organen en zenuwweefsel.[5]