Epididymitis/Torsio testis/Niet-ingedaald en phimose Ziektebeelden

Epididymitis

Acute of chronische ontsteking van de epididymis met (eenzijdige) zwelling, scrotale roodheid, pijn en soms gepaard gaande met pyurie of urethritis.

Oorzaak
Vaak secundaire infectie bij een urineweginfectie (E. Coli) of soa. Bij jonge mannen vaak chlamydia (meestal) of gonorroe. Bijna nooit viraal.
Kan ook voorkomen als complicatie bij urethritis, bacteriurie, systemische infecties of gebruik amiodarone.
Zeldzamere, niet-infectieuze oorzaken: ziekte van Behçet, de ziekte van Wegener, polyarteriitis nodosa en purpura van Henoch-Schönlein
Bij chronische epididymitis: cave onderliggend lijden, b.v. chronische prostatitis.
Complicaties: abcesvorming en infarcering v.d. testis resulterend in gangreen. Infertiliteit bij dubbelzijdige epididymitis.

DD: Torsio testis (cave na 4-6 uur infarcering!), testiscarcinoom, hydrocèle, spermatocèle, varicocèle en hernia.
Bij zeer forse, hard aanvoelende en pijnlijke zwelling: orchido-epidydimitis (milde CRP-stijging ondersteunt diagnose). Cave fluctuatie; abces.

• < 18 jaar: bijna nooit epididymitis -> uitsluiten torsio^[1][2]

Onderzoek

• dysurie (meestal), koorts en algehele malaise
• testis niet opgetrokken

Behandeling

• SOA-onderzoek + urinekweek
• antibiotica gericht op de waarschijnlijkste verwekker
  
  • UWI
  • Chlamydia/gonorroe^[3]
    • Indien SOA: partner behandelen?
• pijnstilling
• chronische epididymitis (≥ 6 weken klachten): verwijs naar uroloog^[4]
• recidiverende epididymitis^[5]
  • SOA-testen
  • streefdiurese minimaal 2 L/24 uur
  • bekkenbodemhypertonie? 
  • anatomische afwijking?

Torsio testis

• Diagnostische uitdaging^[6]
• Jongere leeftijd
• Bij onbegrepen acute onderbuikspijn in jonge mannen, denk aan torsio
  
  • niet altijd het kenmerkende beeld met hevige scrotale pijn
  • niet altijd <18 jaar, in tegenstelling tot NHG-standaard
• Cave: kan ook traumageïnduceerd zijn; trauma in genitaal gebied sluit torsio niet uit
• Cave: met name op HAP uitsluiten bij enige verdenking, zeker gezien irreversibele gevolgen
  • Verwijzing uroloog eerste keuze
  • Eventueel zelf echo aanvragen
• Afwezige cremasterreflex past bij torsio testis, maar normale cremasterreflex sluit torsio niet uit^[7]
  • vaak verdikking funiculus
• Detorderen: 180 graden draaien mediaal naar lateraal (open boek). Pijnvermindering? Als niet succesvol, draai andere kant^[8]
• Chirurgische detordering + orchidopexie bij voorkeur binnen 6-8 uur.
  
  • Er zijn aanwijzingen dat er een langer tijdsvenster mogelijk is, tot zelfs 24 uur^[9]
  • Tesicular survival: <12 uur 90.4%, 13-24 uur 54.0%, 24-48 uur 18.1%

Niet-scrotale testis / cryptorchisme

• Maldescensus testis: niet op de juiste wijze, verzamelterm
• Niet-scrotale testis: verwijzing kinderuroloog
• Retentio testis/hoog-scrotale testis: wel ingedaald door lieskanaal, maar niet (volledig) in scrotum
• Retractiele testis (pendelbal): in kindertijd wel normaal ingedaald, maar tijdens puberteit weer omhoog geschoten door relatieve verkorting m cremaster. Onschuldig.

Anamnese

Zwangerschap/geboorte, bevindingen testis neonataal onderzoek. Pijnlijk?

Onderzoek

• Uni- of bilateraal
• Palpatie, "leeg"strijken lieskanaal
• Echo

Beleid

• Hoog scrotale testis (retractiel) eenzijdig: controle 1 jaar^[10]
• niet-scrotale testis: verwijzing kinderuroloog (niet kinderarts/uroloog)
• aangeboren NST wordt bij voorkeur rond de leeftijd van 6-12 maanden operatief behandeld^[11]

Uit brief kinderuroloog:
Ouders werd uitleg gegeven over de normale en afwijkende indaling van de testis vanuit de nierloge naar de balzak. Welke vorm van afwijkende indaling aan de hand is, wordt tijdens een operatie uitgezocht - meestal in dagbehandeling. Bij het begin van de ingreep wordt allereerst opnieuw naar de testis gezocht en als deze voelbaar is, wordt de zaadbal met een reguliere operatie in het scrotum geplaatst (orchidopexie). Als de testis niet palpabel is, zal er aansluitend een kijkoperatie via de navel (laparoscopie) volgen om te zien of er een testikel is aan die zijde en waar die zich bevindt. Daarbij zijn er drie mogelijkheden: de testis is nooit aangelegd; de testis is bij de indaling beschadigd geraakt en door het lichaam opgeruimd of de zaadbal is vanaf de nier niet normaal ingedaald en ligt nog in de buik. In het laatste geval hangt het af van de lengte van de bloedvaten of de testis in een keer in de balzak kan worden geplaatst of dat daar 2 ingrepen voor nodig zijn. Hoe hoger de testis is 'blijven hangen' des te groter de kans op verminderde vruchtbaarheid van die teelbal en hoe hoger het risico op slechtere doorbloeding na een operatie. Eén goede zaadbal (andere zijde) is voldoende voor een vrijwel normale vruchtbaarheid (zaad productie) en een normale mannelijke ontwikkeling (testosteronproductie).
----
Benoemd dat de rechter testis groter is dan verwacht wat de kans groter maakt dat dit een monotestis is. Perioperatieve risico's werden besproken, zoals atrofie, bloeding, wondinfectie (allen zeldzaam). Ouders gingen accoord met voorgestelde ingreep

Phimose

• Het is normaal dat de voorhuid niet (geheel) kan worden teruggeschoven tot de leeftijd van 10 jaar en behoeft geen behandeling, wel neutrale vette creme 2 x per dag opsmeren. Thuisarts.nl
• Lokale behandeling met 4-8 weken clobetasolcreme een goede optie^[13]
  
• Indien geen effect, altijd nog mogelijkheid chirurgie