Erectieproblemen Ziektebeelden

Ejaculatio praecox (voortijdige zaadlozing)

Definitie: ejaculatie die vrijwel altijd optreedt binnen één minuut na penetratie in combinatie met onvoldoende controle over ejaculatie.
Primair: vanaf de eerste seksuele ervaring aanwezig
Secundair: wens erectieverlies voor te zijn door snel orgasme

Achtergrond
Vroegtijdige zaadlozing gaat gepaard met het gevoel van onvoldoende controle en persoonlijk lijden. De behandeling bestaat in eerste instantie uit voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen. Verder kunnen SSRI’s off-label worden voorgeschreven om de intravaginale ejaculatie latentietijd (IELT) te verlengen. Huidig onderzoek laat zien dat SSRI’s daarnaast ook een positief effect hebben op onder andere ervaren klachten, tevredenheid en gevoel van controle.

Vroegtijdige zaadlozing komt, afhankelijk van de definitie, voor bij 3 tot 20% van de mannen en geeft diverse klachten.

Off-label voorschrijven van SSRI’s bij mannen met vroegtijdige zaadlozing, als uitleg en adviezen onvoldoende werken. Mannen ervaren niet alleen een langere tijd tot ejaculatie, maar ook meer tevredenheid over de seks.

Anamnese

• Schatting gemiddelde tijd tussen penetratie en ejaculatie.
• Controle over het moment van ejaculatie.

Onderzoek

• Bij vermoeden van onderliggende lichamelijk aandoening, pijnlijke erectie, vorm- of standsverandering: onderzoek de penis (verhardingen en (para)phimosis).
• Bepaal testosteron bij mannen alleen bij duidelijke aanwijzingen voor tekort, zoals erectiele disfunctie met verminderde zin en opwinding én extreme vermoeidheid, stemmingsveranderingen en spierzwakte

Beleid

• Uitleg en advies
• Paroxetine 20 mg
• Sertraline 50 mg
• Emla-creme 2,5%

Controleer na 2 en 4-6 weken. Halveer de dosering na 2 maanden bij voldoende effectiviteit. Probeer desgewenst een on demand dosering (minder effectief). Overweeg bij weerstand tegen systemische behandeling lidocaïne-prilocaïnecrème (beide 2,5%) op intacte huid van de penis gedurende 5-10 minuten (verwijderen voor seksuele activiteit).

Geremde zaadlozing (ejaculatio tarda)

Een laat of uitblijvend mannelijk orgasme na een normaal verlopen seksuele opwinding kent evenals de vroegtijdige zaadlozing een primaire en een secundaire vorm. Een secundaire geremde zaadlozing kan een gevolg zijn van een bijwerking door een geneesmiddel, zoals een SSRI. Patiënten kunnen het ter sprake brengen bij subfertiliteit. Geremde zaadlozing moet onderscheiden worden van retrograde ejaculatie.

Erectiele dysfunctie

Psychogene erectiele disfunctie (ED)

• voorkeur uitleg en counseling
• medicatie alleen geïndiceerd als kortdurende ondersteuning.

Somatogene ED

• Fosfodiesterase-5-remmer (PDE-5-remmer)
  • Contraindicaties^[1]
    • ernstige leverfunctiestoornissen;
    • hypotensie (< 90/50 mmHg);
    • recent myocardinfarct of beroerte;
    • visusverlies in één oog als gevolg van een niet-arterieel anterieur ischemisch oogzenuwlijden wel of niet gerelateerd aan eerdere blootstelling aan een PDE-5-remmer;
    • erfelijke degeneratieve retinale stoornissen zoals retinitis pigmentosa.
  • sildenafil (Viagra) en vardenafil (Levitra)
    
    • Werkt na ca 30 minuten tot 4-5 uur.^[2] Niet met zware maaltijd of alcohol voor beste effect.
    • Start sildenafil 50mg, max 1x/dag. 4 tabletten ter evaluatie bijwerkingen.
    • Evt dosering 25-100 mg op geleide van effectiviteit/bijwerkingen.
  • tadalafil (Cialis)
    
    • Werkt tot 36 uur > als het moment van seks en het slikken van de pil niet te plannen is
    • Iets meer/langere bijwerkingen
  • Bijwerkingen: hoofdpijn, rood gezicht, misselijkheid, verstopte neus, duizeligheid, rugpijn, hartkloppingen (soms)
• Intracaverneuze of intra-urethrale middelen tweede keus
  • fentolamine/​papaverine (Androskat)

Testosterondeficientie

• Bepaal testosteron bij mannen alleen bij duidelijke aanwijzingen voor tekort, zoals
  • erectiele disfunctie met verminderde zin en opwinding
  • extreme vermoeidheid
  • ernstige stemmingsveranderingen
  • ernstige spierzwakte
• Testosteron < 11 nmol/L, gemiddeld op twee verschillende ochtenden vóór 10.00 met interval 2 weken ^[3]
• Verbetering leefstijl geeft verbetering van testosteronspiegel
• Testosteron 16,2mg/g gel met pompje / Androgel
  • Contra-indicaties: kinderwens, (vermoeden op) prostaat- of borstkanker, verhoogd hematocriet, ernstig hartfalen
  • 1 depper per dag. Begin met 1 dosis evt na 1 week op te hogen naar 2 dosis. Daarna evaluatie.
    • Effect iig na 6 weken
  • De gel als dunne laag, zonder inwrijven, aanbrengen op een schone, droge en intacte huid op beide schouders en bovenarmen.
• Testosteronsuppletie met Testavan® 2% 20 mg/g gel met applicator 23 mg - 1 pompje
  • Gel dagelijks op hetzelfde tijdstip in de voorgeschreven dosering aanbrengen op daarvoor bestemde plaats (zie ook bijsluiter desbetreffend geneesmiddel of patiënteninformatiefolder Amsterdam UMC). Bij klachten contact opnemen met de huisarts.
• Controles^[4]
  • Jaarlijkse specifieke bloedcontroles van Hb, Ht en testosteronspiegel 2-4 uur na opsmeren gel (topspiegel)
  • Op indicatie en bij klachten is het advies tussentijdse bloedcontroles.
  • Streefconcentratie totaal testosteron mid-normale range, meestal tussen 15-25nmol/L (voor jonge gezonde mannen).
    • De laagste dosering met optimaal effect op de levenskwaliteit van patiënt heeft het voorkeur.
    • Bij duidelijke polyglobulie (stijging hemoglobinegehalte en hematocriet) verlagen dosering testosterongel en bij hematocriet > 0,54 onderbreken testosteronsuppletie en overleggen met internist - hematoloog of aanvullende diagnostiek (ter uitsluiting polycythemia vera of myeloproliferatieve ziekte, OSAS) of aderlating moet plaatsvinden.
    • Na normalisering hemoglobine en hematocriet herstarten testosteronsuppletie met lagere dosering.
    • Bij prostaatgerelateerde klachten of stijgende PSA waarde verwijzen naar een uroloog.
  • Op indicatie botdichtheidsmeting middels DEXA scan.
  • Bij vragen overleggen met medisch specialist, b.v. endocrinoloog of in testosteronsuppletie gespecialiseerde uroloog/androloog.

Kort frenulum

• Frenulumplastiek onder lokale verdoving. Uitleg kans bloed/infectie. Ten minste twee weken geen seksuele activiteiten met de penis.
  • Indien al ingescheurd: Alternatief afwachten, wellicht al voldoende lengte.
  • Desinfecteren en steriel afdekken. Lokaal infiltreren frenulum met lidocaïne 2%. Diathermische incisie dwars op het laatst restje kort frenulum. In de lengte sluiten met vicryl rapide 4-0 (of wondlijm). Vaseline op de wond en terugschuiven preputium.