Gezondheidsrecht Kennisonderwerp

Relevante wetten

• WGBO
  • Toestemming vragen voor delen gegevens mits dit in belang van patiënt is, is nooit nodig. Dus: vooraf toestemming laten geven voor delen gegevens kan niet, en dient ook geen nut. Op het moment zelf aan patiënt mededelen en noteren in status is wel juridisch adequaat.^[1]
  • Bij kennismaking: uitleggen van de procedure is (qua verwijzen, delen en opvragen medische gegevens, etc). Geen toestemming nodig, wel mededeling. Indien patiënt zich hier niet in kan vinden, goede positie om van behandelovereenkomst af te zien (vooraf).
• Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg
• AVG
  • Overweging 4: De verwerking van persoonsgegevens moet ten dienste van de mens staan.
    • Het recht op bescherming van persoonsgegevens heeft geen absolute gelding, maar moet worden beschouwd in relatie tot de functie ervan in de samenleving(...). ^[2][3]
    • "Indien het doel is om de problematiek van de patiënt te verbeteren, en het hiervoor nodig is om gegevens op te vragen/informatie te delen/etc, is dit een gerechtvaardigd doel"
  • Kenmerken AVG: acountability, doelbinding, data-minimalisatie, juistheid, grondslagen, veiligheid, governance^[4]
• Wkkgz
• Verdrag inzake de rechten van het kind, artikel 24, lid 1 en lid 2b.2
  • Ieder kind moe toegang hebben tot adequate medische zorg, ongeacht de urgentie van de zorgvraag

Praktisch advies^[5]

• Na niet soepel verlopen gesprek: bel terug, geef aan dat je het idee had dat ik niet naar alles heb geluisterd wat je te zeggen had, horen wat er is blijven liggen
• Bij eis onzinnige verwijzing: richtlijn vermeldt stap 1, 2 en 3. Verwijzing past niet binnen onze beroepsstandaard. Als ik buiten de lijntjes kleur, ben ik juridisch (tuchtrechtelijk) verwijtbaar. "Dit zijn klachten die volgens de professionele standaard vaak vanzelf overgaan na X weken, dus ik wil u graag aanraden eerst dit te proberen". Professionele norm is de norm, maar ook gelijk de grens
  • "We hebben met zijn allen afgesproken dat dit de aangewezen behandeling/benadering van deze klacht is. Als ik me er niet aan houd, wordt dat mij ook aangerekend. Wat als we nou eerst eens X en Y proberen, en als het niet gaat, kom je bij me terug."

Minderjarige met ouders die met elkaar in conflict zijn

Volgens de KNMG-wegwijzer mag een arts in veel gevallen uitgaan van toestemming van beide ouders als er maar één ouder op het spreekuur verschijnt, ook als er sprake is van een echtscheiding. Op basis van de geanalyseerde uitspraken moet dit uitgangspunt genuanceerd worden. Als een echtscheiding gepaard gaat met juridische conflicten of een anderszins moeizame communicatie, moet de arts terughoudend zijn in het veronderstellen van de toestemming van de niet-aanwezige ouder. Er lijkt hiermee een discrepantie te bestaan tussen de KNMG-wegwijzer en deze uitspraak waardoor een onduidelijke situatie ontstaat. Daarom dienen beide ouders laagdrempelig betrokken te worden, juist als de arts weet heeft van (juridische) conflicten tussen de ouders.^[6]

Nuttige links

• KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens link
  • Geef geen geneeskundige verklaringen af link
• KNMG-meldcode Meldcode kindermishandeling link
  • Stap 2: Vraag (anoniem) advies aan collega(‘s) en Veilig Thuis
  • "ik wil advies". Dan kan het anoniem. Ze kunnen dan wel vragen of ze een notitie zonder gegevens mogen maken.
• KNMG-wegwijzer Dubbele toestemming minderjarigen link
• KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging behandelingsovereenkomst link
• KNMG-handrijking Inzage in medische dossiers voor nabestaanden link
• KNMG-handreiking Artsen en social media link
• KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding link

Advies voor artsen bij juridische en medisch-ethische vragen

• KNMG Artseninfolijn: 088-4404242 en link

Tuchtrecht^[7]

Wat voorop staat is dat het [overlijden] van patiënt zeer tragisch en verdrietig is. Zonder hier afbreuk aan te willen doen, moet het college op een zakelijke manier beoordelen of verweerster binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

De criteria voor de beoordeling
De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen. Dat betekent dat achteraf verkregen kennis en wetenschap, evenals het verdere beloop, buiten beschouwing moet worden gelaten, omdat de huisarts die wetenschap op het moment van haar handelen ook niet had. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Het tuchtrecht moet echter niet gezien worden als een middel tot straffen op de uitkomst, maar primair als leermiddel voor de beroepsgroep op basis van de *feiten en omstandigheden van het geval, op dat moment, ter beantwoording van de vraag of een redelijk en bekwaam handelende beroepsgenoot ook zo zou kunnen hebben gehandeld*.^[8]

Zijn NHG-standaarden en KNMG-handreikingen juridisch bindend?

Toch vindt hij het ook onwenselijk dat het tuchtcollege de artsen ‘afrekent’ door naar de KNMG-handreiking te verwijzen. ‘De ene arts laat het initiatief bij de patiënt om over het levenseinde te praten, terwijl de andere arts daar veel proactiever in is, en die ruimte moet er zijn. Het lijkt er nu op dat het tuchtcollege deze handreiking als een juridisch document ziet, waaraan rechten en plichten ontleend kunnen worden. Ons vak blijft maatwerk, rekening houdend met hoe arts en patiënt in het leven staan.’ Wel denkt Teszler dat de huisartsen in het dossier ergens hadden moeten optekenen dat ze graag met de patiënt over diens wensen rondom het levenseinde hadden willen praten, maar dat de patiënt er helaas niet voor openstond. ^[9]

Algemeen

• Als informatie over patiënt je ter ore komt via iemand anders, ben je verplicht met je patiënt te delen dat je deze informatie ontvangen hebt
  • Probeer dit indien mogelijk door informant zelf te laten doen, desnoods samen op consult.
• Als patiënt dossier vernietigd wil hebben, en er ontstaat daarna tuchklucht, staat patiënt erg in het nadeel
  • Een van mijn patiënten heeft een tuchtklacht tegen mij ingediend en heeft mij gelijktijdig verzocht om zijn gehele medisch dossier te vernietigen. Het medisch dossier heb ik echter nodig om mi te kunnen verweren op de tuchtklacht. Dien ik aan het vernietigingsverzoek te voldoen?
    Op basis van de Wet op de genees-kundige behandelingsovereenkomst (WGBO) dient een hulpverlener gegevens wit het medisch dossier te vernietigen na een daartoe strekkend schriftelijk of elektronisch verzoek te hebben ontvangen van de patiënt. Een vernietigingsverzoek kan zowel betrekking hebben op het gehele medisch dossier als op een gedeelte daarvan. Als u het verzoek heeft ontvangen, dan dient u hier 'onverwijld' op te reageren en in ieder geval binnen één maand nadat u het verzoek hebt ontvangen. Op het vernietigingsrecht bestaat en aantal uitzonderingen. Zo geldt het vernietigingsrecht bijvoorbeeld niet voor zover het verzoek gegevens betreft waarvan redeliikerwijs aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt. In dit geval heeft u een aanmerkelijk belang bij het bewaren van de gegevens. De patiënt heeft namelijk een tuchtklacht tegen u ingediend en u heeft het medisch dossier nodig om u te kunnen verweren. Op basis daarvan kunt u het vernietigingsverzoek weigeren. Dat pakt u als volgt aan:
    • U maakt een aantekening in het medisch dossier van het verzoek en uw besluit tot weigering daarvan.
    • U informeert de patiënt schrifteliik en gemotiveerd waarom u niet overgaat tot vernietiging van het medisch dossier. Een kopie van deze reactie bewaart u in het medisch dossier.
    • U bewaart het schrifteliike of elektronische vernietigingsverzoek van patiënt.^[10]
• Wilsbekwaamheid link
  • Iedereen is in principe wilsbekwaam, totdat het tegendeel bewezen is.
  • Wilsonbekwaam als hij de informatie van de arts niet (meer) kan begrijpen en afwegen, niet begrijpt wat de gevolgen van zijn besluit zijn en/of geen besluit kan nemen.
• Als familielid bemoeizorg wenst, beoordeel eerst wilsbekwaamheid patiënt. Indien dit zo is, bespreken met patiënt dat familielid zorg heeft geuit. Goed uitleggen wat risico's zijn van niet-behandelen. Als iemand blijft weigeren, is dat te accepteren.

Vernietigen dossier

• Patiënt mag aan zorgverlener vragen om gegevens uit medisch dossier te verwijderen
• Regels voor het bewaren medische dossiers opgenomen in WGBO. Hierin bepaald dossiers 20 jaar bewaard moeten worden
• Gegevens vernietigen
  • WGBO beschrijft recht zorgverlener te vragen om gegevens eerder te vernietigen.
  • Zorgverlener moet daaraan gehoor geven, tenzij een bepaald voorschrift of specifieke wet bepaalt dat de gegevens bewaard moeten worden.
  • Bijvoorbeeld vanwege het belang van iemand anders. Of omdat de gegevens nodig zijn voor het leveren van zorg.^[11]
  • → heel laagdrempelig nodig! Bijv bij psychische klachten: blijft i.p. altijd relevant. Of bij nekklachten en verzekering; medisch wél relevant. Dossier of stukje daarvan komt niet 'zomaar' bij verzekering terecht. Bij vraag verzekering, 1. opdracht gerichte vraag, niet "verzoek om dossier". 2. geef je dossier aan de patiënt en niet aan derde. Patiënt is daarmee verantwoordelijk voor welke gegevens wel/niet bij derde partij terecht komen.

Fout maken

KNMG-jurist Robinetta de Roode reageert: ‘Een fout maken kan de beste overkomen. Juist dan echter is het extra belangrijk om open en actief met de patiënt te communiceren. Op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) zijn zorgaanbieders zelfs verplicht om de patiënt onverwijld te informeren over de aard en toedracht van incidenten met (mogelijk) merkbare gevolgen. Welgemeende excuses maken en goede nazorg bieden is echter minstens zo belangrijk.’^[12]

Niet-aangaan of beëindiging behandelingsovereenkomst

• Link

Niet aangaan:

a. De aard of omvang van de hulpvraag gaat de expertise of mogelijkheden van de arts te buiten. → als huisarts nauwelijks van toepassing (namelijk: je bent aanspreekpunt en indien buiten expertise, verwijs je)
b. Door eerdere ervaringen met de patiënt ontbreekt bij voorbaat een vertrouwensbasis voor de behandelingsovereenkomst. → kan evt ook obv ervaring van andere zorgverlener, dan moet je dit wel met toestemming delen.
c. De arts heeft een aanzienlijk belang, meestal organisatorisch, om de behandelingsovereenkomst niet aan te gaan. → te ver weg, te drukke praktijk

Zorgvuldigheidseisen:

a. de arts bespreekt zijn besluit met de patiënt;
b. de arts verleent noodzakelijke hulp aan de patiënt, totdat deze een nieuwe behandelaar heeft;
c. de arts verstrekt, met toestemming van de patiënt, de eventuele gegevens aan de nieuwe behandelaar.

Beëindigen:

a. De aard en/of omvang van de hulpvraag wijzigt wezenlijk en gaat de expertise of de mogelijkheden van de arts te buiten.
b. De patiënt vertoont zeer onheus of agressief gedrag.
c. De arts heeft een ernstig conflict met de patiënt en/of de patiënt wil niet meewerken aan de behandeling.
d. De patiënt weigert voortdurend de rekening te betalen.
e. De arts heeft een aanzienlijk belang bij het beëindigen van de behandelingsovereenkomst.
→ hieronder valt ook een patiënt die buiten het verzorgingsgebied van de praktijk woon^[13][14]

Zorgvuldigheidseisen:

a. de patiënt herhaaldelijk waarschuwen en onderzoeken of herstel van de relatie mogelijk is;
b. de patiënt tijdig mondeling informeren over zijn besluit en dit besluit schriftelijk bevestigen;
c. een redelijke termijn aanhouden voordat hij de overeenkomst daadwerkelijk beëindigt;
d. noodzakelijke hulp blijven verlenen of laten verlenen, tot de patiënt een andere behandelaar heeft gevonden;
e. medewerking verlenen om na de beëindiging elders zorg te ontvangen.

Voorbeeld beeindigen:

Wel is er als gevolg van de opzegging van de overeenkomst tussen de organisatie en de huisarts een einde gekomen aan de behandelingsovereenkomsten met de cliënten. De huisarts had een gewichtige reden om op te ­zeggen, namelijk zijn aanstaande pensioen. Hij heeft de overeenkomst niet onterecht opgezegd en tijdig opgezegd, waarbij hij heeft geholpen met het zoeken naar alternatieven door de organisatie te adviseren om met zijn opvolgers in gesprek te gaan. Het kan de huisarts niet worden aangerekend dat zijn opvolgers de overeenkomst niet voort wilden zetten. Klacht ongegrond.^[15]

Formuleringen

• Aangetekende brief "Ik blijf de komende 3 maanden beschikbaar voor spoedeisende geneeskundige hulpverlening."
• We moeten eens gaan praten. De wet bepaalt dat ik verantwoordelijk ben voor de besloten zaken in de spreekkamer. Ik merk dat u het regelmatig niet met mij eens bent, daaruit krijg ik het idee dat u niet vertrouwt op mijn medisch oordeel. Dat maakt dat ik niet kan handelen volgens de professionele standaard, en u vraagt me daarbuiten te treden. Daarvoor ben en blijf ik verantwoordelijk en dat kan ik niet verkopen. Als ik dat toch zou doen, dan wordt mij dat verweten en ik heb me ook te houden aan de regels. Het staat u vrij om een andere arts te zoeken, ik kan u daarvan een nummer geven.
  • Mocht het zo zijn dat patiënt later tóch iets zou hebben (wat je "gemist" hebt), is je niets te verwijten zolang je binnen de richtlijnen gebleven bent (bijv dat er een andere verklaring is voor de klachten dan de meest ernstige). De rechter is niet geïnteresseerd in wijsheid achteraf, het gaat om of je op dat moment in redelijkheid had moeten besluiten om een ander beleid te voeren
• Als je meebuigt, moet je dit doen om een andere [dus: medische] reden dan dat dit juridisch moet

Aangifte doen tegen patiënt mag, met enkele randvoorwaarden^[16]

• Voorkom escalatie.
• Aangifte tegen een agressieve patiënt mag in principe, maar wees terughoudend als het agressieve gedrag een symptoom is van een ziekte.
• Verstrek bij het doen van aangifte zo min mogelijk (medische) gegevens.
• Doe eventueel schriftelijke aangifte zodat u nauwkeurig kunt bepalen welke informatie u meestuurt. Als de politieambtenaar nadere vragen heeft, streef er dan naar om die schriftelijk te beantwoorden.
• Schakel eventueel een gespecialiseerde advocaat of jurist in.

Overig

• Doodsbedreiging^[17]

Zaken

• Huisarts geeft te makkelijk toe aan verzoek benzodiazepines: waarschuwing link
• Specialist ouderengeneeskunde werkt zo goed mogelijk in zwaar onderbezette situatie: berisping link

Casuistiek

• Weigeren van econsult ipv fysiek link
• Niet voldoende pro-actief (?) in palliatieve fase uitspraak en ervaring huisarts Gorredijk