Gynaecologie - Menstruatie, prematuur ovarieel falen, PMOS/PCOS Ziektebeelden

Cyclusproblemen algemeen^[1]

• Korter wordende cyclus: oorzaak is vaak hormonaal; check FSH en estradiol op cyclusdag 3,4 of 5.
• Hevig menstrueel bloedverlies: anatomische afwijking: echo laten maken
  • Testosteron en Hb. Tranexaminezuur plus naproxen tijdens menses gaan proberen. Alternatief: Mirena, OAC, Ryeqo.
• Onregelmatige cyclus: zowel hormonaal als anatomisch.

PMS

• OAC (wisselende studies)
• SSRI (bijwerkingen)^[2][3]

Irregulair bloedverlies cq spotting bij LNG-IUD

• Off-label, geen langetermijneffecten
  • Mogelijke bijwerkingen: mastodynie, veranderde vaginale afscheiding, hoofdpijn, depressie, gewichtstoename, veneuze trombo-embolie, verhoogde kans post-menopausaal mammacarcinoom bij langdurig gebruik
  • Terughoudend met langdurige behandeling: advies NHG en NVOG één tot drie cycli
• Estradiol 1 mg 1dd gedurende max 1 maand. Lijkt een gunstig effect te hebben op bloedingspatroon na 3 maanden^[4]
• Bij IUD: Estradiol 2mg 1dd gedurende 6 weken^[5]

Prematuur overieel falen

• Fysiologisch menopauze gemiddeld op 51 jaar
• Vervroegde overgang: 1:1000 onder 30 jr, 1:100 onder 40 jr
• Vruchtbaarheid verminderd, ca 5-10% kans zwangerschap na stellen diagnose.
  • Geen bewezen behandeling voor.
  • Eiceldonatie enige echte invloed op verhogen zwangerschapskans. In NL anonieme donor verboden, zelf een donor zoeken. Zie Freya.nl

Anamnese

• Opvliegers en nachtzweten (vasomotore klachten)
• Atrofie vagina- en urinewegepitheel
  • Dyspareunie en mictieklachten.
• Soms stemmingswisselingen
• Familieanamnese incl auto-immuunziekten zoals Graves, Addison, Myasthenia en SLE.

Onderzoek

• Lab:
  • Amenoerroe >4 maanden: FSH, estradiol. Meeprikken: glucose, TSH.
  • Oligomenorroe: FSH, LH, estradiol en progesteron. Meeprikken: glucose, TSH.
    • Aantal keren herhalen met tenminste 4 weken interval
    • FSH^[42]
      • Voor en na eisprong: 1,0-8
        Rondom eisprong: 3,0-15
        Na de overgang: 30-150
  • AMH
• Bij oligomenorroe kans op vals negatief lab, gezien zeer wisselende hormoonspiegels op verschillende momenten cyclus.
• Bij kinderwens kan karyotypering bijdragen

Evaluatie

• Diagnose POF bij vrouwen van 40 jaar of jonger, amenorroe 4 maanden en FSH > 40 IU/l (tweemaal bepaald en ten minste eenmaal verhoogd), gecombineerd met een serum-estradiol < 100 pmol/l.
  • Tevens bij amenorroe >4 maanden + 2x hoge FSH > 25 U/L met lage oestrogeenspiegel
• Na stellen diagnose POF
  • Bij kinderwens altijd verwijzen gynaecoloog 
  • Evt ACA bepalen (antistoffen tegen bijnierschors)
  • Botmineraaldichtheid meten (indien geen HST evt herhalen om te bepalen of er sprake is van versneld botverlies)

Desquamative inflammatory vaginitis (DIV)^[44][45]

• Zeldzame, chronische vaginale ontsteking, kan op elke leeftijd, vaak bij perimenopauzale vrouwen
• Symptomen: persisterende fluor, dyspareunie, branderigheid, soms contactbloedingen
• LO: geelgroene afscheiding, vaginale erytheem, petechiën, pH >4.5
• Microscopie: parabasaalcellen, veel leukocyten, afwezigheid normale lactobacillen
• Differentiaaldiagnose
  • Atrofische vaginitis
    • Beide met parabasaalcellen, pH >4.5 en klachten van droogheid/dyspareunie
    • DIV: duidelijk inflammatoir beeld → veel leukocyten, uitgesproken fluor, vaak pijn/branderigheid
    • Atrofie: weinig of geen ontstekingscellen, meestal minder fluor
  • lichen planus,
  • candida, bacteriële vaginose
• Therapie
  • Vaak langdurige intermitterende therapie of onderhoudsbehandeling (bijv 2x/week) noodzakelijk
  • Behandeling
    - Eerste keus: intravaginale clindamycinecrème/-gel 2% 1dd gedurende 2 weken, daarna afbouwen
    - Alternatief/recidief: intravaginale hydrocortisonzalf (10%) of hydrocorticon 25mg supp, vaginaal inbrengen
    - Overweeg combinatie clindamycine + hydrocortison bij hardnekkige klachten

PMOS/PCOS (dd anovulatie / amenorroe / oligomenorroe)

• In 2026 nieuwe term: Polyendocrien metabool ovarium syndroom (PMOS)^[46]
• Vrouwen met PMOS hebben namelijk geen cystes, maar juist meer follikels dan vrouwen zonder de aandoening. Bovendien hebben zij een ongunstig cholesterolprofiel en lopen ze een vier keer zo hoog risico op diabetes type 2, risico’s die in de oude naam onbenoemd bleven. De drijvende kracht achter deze, en ook andere, naamswijzigingen zijn vaak patiëntenverenigingen. Cystes wekten verkeerde dingen op waardoor het een negatieve associatie had. Terwijl juist later is gebleken dat de aandoening gunstig kan zijn, omdat vrouwen met PMOS later in de menopauze komen, langer vruchtbaar zijn en langer leven.^[47]

Pathofysiologie

• Insulineresistentie speelt een grote rol. Vroeger werd gedacht door overgewicht etc. bij PCOS ontstaat insulineresistentie, maar er gaan nu meer geluiden op dat het andersom werkt, hoewel we het nog niet precies weten, mogelijk gaat het al mis op niveau van de hypothalamus. Vrouwen hebben insulineresistentie waardoor onderstaande cascade in gang wordt gezet. Spotify HealthCast aflevering met endocrinoloog Diederik Smit
• Veel kleine follikels: ↑ testosteron, ↑ LH en insulineresistentie, ↓ FSH
  
  • Testosteron antagoneert FSH → geen uitrijping tot Graafse follikel = geen ovulatie = geen menstruatie
  • LH-productie: nog meer testosteron
  • Geen corpus luteum, dus geen progesteron (maar wel oestrogeen milieu)

Diagnose^[48]

• Alleen als zwangerschap en andere diagnoses uitgesloten
• ≥ 2 kenmerken:
  • amenorroe of oligomenorroe (<8x/jaar)
  • echoscopisch polycysteuze ovaria
  • hyperandrogenisme (overmatige lichaamsbeharing, acne, kaalheid of een te hoog vrij-testosteron gehalte in het bloed)
    • FG-score (Ferriman-Gallwey) link. Hirsutisme > 8. Ernstig: > 15.
    • ratio LH/FSH kan verhoogd zijn in PCOS, maar niet benodigd voor diagnose
• DD (eerst uitsluiten)
  
  • hyperprolactinemie: galactorrhoe, acromegalie (prolactine)
  • schildklierziekte (TSH)
  • congenitale bijnierhyperplasie: premature groei pubisbeharing (17-hydroxyprogesteron)
  • primaire ovariele insufficientie (FSH en oestradiol)
  • Alleen bij typische klachten:
    • Cushing: onverklaarde gewichtstoename, obesitas romp, vollemaangezicht, buffalo hump, striae, proximale spierzwakte
    • Hyperandrogenisme:  alopecia androgenetica, amenorrhoe, clitorishypertrofie, acne, borstatrofie, stemverlaging, mannelijke habitus (vrij testosteron en DHEAS (precursor testosteron en oestrogeen))

Onderzoek

• Echo
• Lab
  • FSH, LH, oestrogeen, progesteron en prolactine bij een lange cyclus. Evt testosteron (dan vrij testosteron; wordt berekend uit testosteron en SHBG); NHG: niet routinematig in eerste lijn.
  • → Met name verhouding FSH en LH, hoogte testosteron belangrijk.^[49] 
  • FSH en prolactine ook tbv andere oorzaken (oa POF of hyperprolactinemie)
  • TSH

Behandeling

• Metabool
  • 4x hogere kans op DM2 en 
  • Advies afvallen indien BMI >25
    • Daginname koolhydraten intake afstemmen rond max [aanbevolen hoeveelheid-200 à 300] kcal. Dan ten aanzien van ondersteunende supplementen/medicatie: 
    • Ten slotte; in app van Voedingscentrum "Mijn Eetmeter" doe ik altijd. ca. 3 dgn bijhouden en dan samen analyseren met pt op kcal en koolhydraten en eiwitten met name.
  • Myo-inositol. De bewijskracht voor dit supplement groeit, maar is nog niet officieel opgenomen in de richtlijn PCOS in Nederland. Het effect op gewicht zal waarschijnlijk minder sterk zijn dan de metformine. Het verbetert de insulinebinding op de celreceptor en bevordert zo de opname van glucose in de cel.
    Belangrijk dat je het supplement neemt in de verhouding 40:1 en dan is het effect onderzocht bij verschillende doseringen. Ik zou beginnen bij wat op de verpakking staat, namelijk 2x/dag 1 capsule (2000mg inositol), in sommige studies wordt de dubbele dosering beschreven. Link winkel
    • Myo-inositol heeft geen gunstig effect op zwangerschapsuitkomsten (zwangerschapsdiabetes/diabetes gravidarum, pre-eclampsie of vroeggeboorte)bij PCOS^[50]
    • Meta-analyse laat 44% reductie zangerschapsdiabetes zien, echter methodologische tekortkomingen^[51]
  • Metformine: Metformine is een geneesmiddel dat gebruikt wordt om patiënten met diabetes type 2 te behandelen. Het maakt het lichaam gevoeliger voor insuline, waardoor de onderliggende oorzaak van PCOS kan aangepakt worden, namelijk insulineresistentie. In het begin kunnen mensen bijwerkingen van het maag-darmstelsel ervaren, daarom met een lagere dosering (500mg 1x per dag) beginnen en verder opbouwen. Metformine is wel opgenomen in de richtlijn PCOS in Nederland, maar ik moet er wel bij vermelden dat het officieel “off-label” is. Ten aanzien van dosering. Uiteindelijk toewerken naar 1500mg per dag. Geen verschillen aangetoond tussen MGA vs normale afgifte in effectiviteit, maar wel in bijwerkingen en gebruiksgemak (minder vaak per dag pil innemen), in het voordeel van de MGA. De MGA kan in de avond 1500mg worden gegeven of bij teveel bijwerkingen ochtend 750mg en avond 750mg. Tav de normale afgifte bouw je op naar 3dd500mg.
    
    • Altijd aanbevelen bij BMI > 25
    • Te overwegen in BMI < 25, beperkte bewijslast voor
  • GLP-1 receptor agonisten
    • Is te overwegen, dan wel zorgen voor anticonceptie
• Hirsutisme (zowel acne als haargroei)
  • Combinatiepil
  • Mirena met oestrogeen geen goede optie
  • Bij mirena wat meer acne → IUD verwijderen en starten met combinatiepreparaat indien acne de belangrijkste klacht is^[54]
  • Haargroei
    
    • Laser/bleken/epileren/etc
    • Eflornithine
    • NB: spironolacton advies specialist
  • Evt anti-androgene medicatie
    • Finasteride, cyproteron, spironolacton
• Amenorroe door PCOS met kinderwens:
  
  • Gewichtsreductie
  • Metformine niet volledig systematisch onderzocht, maar continueren na positieve zwangerschapstest lijkt uitkomsten te verbeteren^[52]
  • Metformine 4dd gedurende 48 uur corticosteroiden (merendeels ivm dreigende vroeggeboorte) verbetert glycemische uitkomsten^[53]
    • verlaagt maternaal glucose, vermindert neonatale hypoglycemie
    • "Metformin should be considered as a treatment option for women who receive antenatal corticosteroids to prevent their related adverse effects."
  • Verwijzing gynaecoloog voor eventuele inductietherapie
    • Letrozol
      • Starten met Letrozol vanaf de komende menstruatie
      • Officieel off-label, maar in Nederland het meest voorgeschreven middel^[55]
      • Kans levend geboren kind 40 tot 60% hoger tov clomifeen, gelijke kans meerlingzwangerschap
      • Minder opvliegers (maar nog steeds voorkomend), vaker vermoeidheid en duizeligheid
    • Of clomifeen
  • Fertiliteit: Bij PCOS is er een grote voorraad eitjes van in principe goed kwaliteit. Invriezen op sociale indicatie kan in het AUMC. Verwijzen aan de poli fertiliteit kan bij actieve kinderwens, of voor een voorlichtingsgesprek. maar ws is pte dan beter op haar plaats direct in het AUMC.^[56]
• Podcast Prof. dr. Joop Laven, gynaecoloog Erasmus MC link

Differentiaaldiagnose amenorroe/oligomenorroe

• Medicatie
• (premature) menopauze
• functioneel/inspanning/stress
• prolactinoom
  • klachten: galactorrhoe, irregulaire menstruaties, bitemporale hemianopsie
• hypothyreoidie

Caruncula van de urethra

• Prolaps urethraslijmvlies
• Meestal dorsale deel ostium
• Met name postmenopauzaal
• Behoeft geen therapie. Evt elektrocoagulatie door uroloog.
• Cave: bij bloedingsneiging carcinoom uitsluiten

Ovula Nabothi

• Cyste beschreven door Martin Naboth^[57]
  • Wit/gele verhevenheid in cervix, gevuld met slijm
  • Mucineuze retentiecyste / epithelial inclusie-cyste
  • Begrenzing oude overgangszone
  • Altijd onschuldig
  • Eventueel diathermie of cryo-coagulatie
  • Echo: anechogene duidelijk afgegrensde cysteuze laesie nabie endocervicale kanaal. Bij grote afmeting kan cervix vergroot imponeren. Color Doppler: geen flow.^[58]