Haar en haaruitval Ziektebeelden

Haarcyclus

• Normale haarcyclus: 4 tot 8 jaar
  • Elke haar doorloopt dit proces en valt daarna uit, waarna de cyclus opnieuw begint.
  • groeifase (de anagene fase, circa drie jaar, normaal 80-90% van de haren)
  • overgangsfase (de katagene fase), periode van 2 weken
  • rust- en uitvalfase genoemd (de telogene fase, normaal 10-15% van de haren), periode van 3 tot 6 maanden
• Blond haar: totaal ca 120.000 haren, rood haar: 80.000; donker zit er tussenin
• Anamnese:
  • ziet u veel haar in het doucheputje: wel → telogeen effluvium; niet → alopecia androgenetica

Telogeen effluvium

• Tijdelijke haaruitval die tot 6 maanden kan aanhouden en waarbij de patiënt normaal gesproken niet meer dan 50% van het haar op het hoofd verliest

Bij telogeen effluvium is de normale cyclus verstoord, waardoor de haren abrupt in de laatste (telogene) fase schieten en 3 tot 6 maanden later uitvallen. Het haarverlies is diffuus en zonder littekenvorming, wat na een uitlokkende gebeurtenis kan optreden binnen enkele weken tot maanden. Dit houdt in dat patiënten met telogeen effluvium niet kaal zullen worden. Het is heel belangrijk om dit aan patiënten duidelijk te maken. Wanneer de onderliggende trigger verdwijnt, komen alle haren gewoon terug en doorlopen ze weer de normale haarcyclus. Wanneer de trigger blijft aanhouden, worden patiënten niet kaal maar blijven ze dun haar houden, aangezien de nieuw aangemaakte haren vrijwel direct in de telogene eindfase komen en zullen uitvallen.

Er zijn veel triggers die telogeen effluvium kunnen veroorzaken:

• koorts
• stress
• medicatie (bijvoorbeeld cumarines, interferonen, tretinoïnederivaten, lithiumzouten)
• zwangerschap, (zware) bevalling
• ondervoeding/vermagering
• traumatische gebeurtenissen
• chirurgische ingrepen
• ijzergebrek (ferritine < 40 microg/L kan al telogeen effluvium veroorzaken) en schildklierstoornissen
  • Tevens: Hb, TSH, evt ANA

Onderzoek

Positieve trektest (telogene haren kunnen makkelijk in grote hoeveelheden worden uitgetrokken en zijn te herkennen aan hun ontkleurde knotvormige uiteinden) 

Behandeling

• De behandeling is afhankelijk van de onderliggende trigger, maar is vaak niet nodig
• IJzersuppletie wordt geadviseerd bij ferritinewaarden < 40 microg/L
• Essentieel om een verder verhoogd stressniveau te voorkomen

Differentiaal diagnose

Alopecia androgenetica / Female pattern hair loss (FPHL)

• De haren vallen dan niet acuut met plukken uit, maar patiënten merken dat de haardos langzaamaan dunner wordt. 
• Behandelopties^[1]: minoxidil, finasteride, dutasteride 0,5 mg 1 dd (allen levenslang en niet vergoed)
  •  62% van de patiënten dankzij deze behandeling in enige mate teruggroeit. Maximaal effect na een half jaar^[2]
  • minoxidil bij vrouwen enig effect (<50%)^[3], verdwijnt na staken middel
    • 2 dd 1 ml aanbrengen midden in het kalende gebied en met vingers uitstrijken (maximaal 2 ml/dag) NHG
    • De werking van minoxidil gaat verloren als je de behandeling stopt, hierom moet het bij start (en tevredenheid) levenslang volgehouden worden. Minoxidil wordt niet vergoed, dus dit is wel iets om over na te denken.
  • finasteride bij mannen
    • FK: 1 mg/dag. Stabilisatie van het haarverlies kan verwacht worden na 3–6 maanden behandeling. Na staken van de behandeling is het effect na 9–12 maanden verdwenen, daarom wordt continu gebruik aanbevolen. Er zijn geen aanwijzingen dat een hogere dosis de werkzaamheid verhoogt.
    • Bijwerkingen: libidoverlies, erectiestoornis, stemmingswisselingen
      • • Belangrijk om te vermelden is dat een klein deel van de mannen bijwerkingen ervaart van dit medicament in de vorm van libidoverlies en/of erectiestoornissen. Ook stemmingswisselingen komen voor, dus goed om te weten als je vindt dat je daar in het algemeen gevoelig voor bent. Dit gaat weer weg op het moment dat je het middel stopt of afbouwt. Daarnaast wordt het middel niet aangeraden op het moment dat je het plan hebt om ergens in het komende halfjaar een kind te verwekken. 
    • Normaal gesproken ca €40 per maand, niet vergoed
      • Niet-medisch geincideerd maar veel goedkopere optie: Finasteride 5mg door 4en delen. (Ca €40 vs €5 per maand) - vraag is of dit geeigend gebruik is
      • Wij kunnen geen 5 mg voorschrijven voor de indicatie mannelijk haarverlies. Doen we dat wel dan kan de zorgverzekeraar ons op de vingers hiervoor tikken.
        Dus wij kunnen alleen 1 mg voorschrijven. Dat kan ik ook in de herhaalservice zetten.
      • Het is niet de farmaceutische industrie die dit bepaalt maar de zorgverzekeraar in samenspraak met de NZA. Zoals ook bv erectiepillen en slaaptabletten niet vergoed worden. Men ziet dit als niet medisch noodzakelijke medicatie en om die reden wordt het niet vergoed. Elke arts moet voor zich zelf bepalen of hij/zij zich hieraan houdt of onder een valse indicatie (namelijk prostaatvergroting met klachten) het toch aan zijn patienten voorschrijft
  • Langdurige behandeling met Minoxidil 5% schuim, mede vanwege het verwachte effect na 6 maanden^[4]
  • Topicaal finasteride: niet geregistreerd, echter goed effect alopecia zonder beinvloeding DHT-spiegel^[5]

Alopecia areata

• Een of meer circumscripte kale plekken. Geen verminderde haarimplant,
  • Mogelijk auto-immuun gerelateerd
  • Uitroeptekenharen, soms nagels met deukjes/putjes/streepjes
  • Let op:
    • bij roodheid/schilfering: tinea capitis
    • littekenvorming: cicatriele alopecia
• Prognose
  • Gerelateerdaan ernst (volledig kaal, grote plek,
  • 50-80% komt binnen een jaar terug; vaak groeit haar wel grotendeels terug
• Geen evidence voor behandeling^[6]
  • Cochrane: corticosteroïden niet bijdragend, alleen aanwijzing voor effect MAB/baricitinib^[7]
  • als je toch iets wil doen dan locoid in puls (huidemulsie 0.1%)
    • Scalp lotion voor de behandeling van de behaarde hoofdhuid
      • Topicorte emulsie 1dd op kale plekken gedurende minimaal 3 maanden.
    • huidemulsie 'Crelo' vooral voor baardgebied (en evt nattende huid)
  • evt kenacort A 10 intralesionaal^[8]
    
    • Maar risico op atrofie
    • Uitroeptekenharen en positieve trektest geven betere respons, omdat ze indicatie voor actieve ontsteking zijn
    • Max 3-5 ml per sessie, afhankelijk van locatie. Intradermaal met dunste naaldje. Multipele 0.1ml injecties op 1 cm intervallen. NaCl is goede optie boven lidocaine, ivm prikkende sensatie.
    • 4-6 week interval. Vaak na 8 wk effect. Als geen verbetering na uiterlijk 6 maanden, behandeling staken.
  • ivm relatie met andere auto-immuunziekten ook advies om TSH, T4, ferritine (en anti-TPO te bepalen)
  • Evt systemische opties
    • Ciclosporine, MTX
    • Cave bijwerkingen en contraindicaties
  • Nieuwe behandeling: baricitinib (Olumiant®)
    • Effectief tov placebo bij langdurige, ernstige alopecia areata (RR 7,54; 95%-BI 3,90 tot 14,58; hoge kwaliteit bewijs). De kans op ≥ 75% teruggroei van het haar met placebo was 2,6% en met baricitinib 19% (NNT circa 6). 
    • Orale behandeling. Wordt onder voorwaarden vergoed via dermatoloog.^[9]

Poliosis circumscripta

• Pigmentverlies van haren, idiopathisch en onschuldig
• Witte verkleuring kan na verloop van tijd weer bijkleuren.
• Weinig literatuur over poliosis als onderdeel van halo naevus; geen effectieve therapie.
• Vaak ten gevolge van halo naevi, DD
  • Poliosis circumscripta
    • Witte pluk haar, meestal op het voorhoofd.
    • Kan idiopathisch zijn of voorkomen bij vitiligo, alopecia areata, en zeldzame syndromen.
  • Vitiligo
    • Geen naevi in gedepigmenteerd gebied; vaak familiaire belasting met auto-immuunaandoeningen.
    • Depigmentatie begint vaak in genitale/perianale gebied.
  • Tinea capitis
    • Gaat niet gepaard met poliosis, maar met alopetische plekken en schilfering.
  • Piebaldisme
    • Aangeboren aandoening met gedepigmenteerde maculae; vaak witte haren of poliosis circumscripta.

Lichen planopilaris

• cicatriciële alopecia (verlittekening) met schilfering en soms tufting (meerdere haren uit 1 follikel)
• Littekens? Altijd verwijzen.

Nagelafwijkingen

• Groen-bruinig met richel: onychomadesis link
  

  

  • Door onderbroken groei dakpansgewijs groeien: bijv tgv trauma, chemo, radiotherapie, te kleine schoenen
• Groene nagel: Pseudomonas aeruginosa
  • green nail syndrome of syndroom van Goldman-Fox
  • verkleuring proximale paronychia en distale onycholyse, pijnloos
  • risicofactoren: onychomycose, trauma, psoriasis, kunstnagels, nagelbijten en hyperhidrose.
  • nagelkweek mogelijk, echter weinig sensititief en gevoelig voor contaminatie