Hand-pols - Aandoeningen Kennisonderwerp

Algemeen

• Knijpkracht dominante hand is 10% hoger dan niet-dominante zijde
• Zenuwletsel
  • 2-puntsdiscriminatie middels paperclip ~5mm. Zet punten dichtbij elkaar op niet-aangedane vinger/deel. Verbreden tot 2 verschillende punten. Dan testen op aangedane deel.
  • Behandelen binnen < 1, max 2 wk (maar dan lastiger opereren)

Carpaal tunnel syndroom / CTS

Klassiek of mogelijk CTS? Klassiek, indiceert behandelen zonder AO (niet bijdragend), indien volwassen en alle onderstaande:

1. Tintelingen en/of pijn en/of doof gevoel distaal n. medianus
2. ’s Nachts wakker van klachten
3. Houdings/activiteitafhankelijk
4. Geen aanwijzing voor andere oorzaak

Anamnese

Nachtelijke paresthesieën. Wapperen vermindert klachten.

Onderzoek

Hypo- of asensibiliteit medianusgebied (let op topjes). Beperkt: atrofie thenar (spierzwakte mn abductie en oppositie duim), test van Finkelstein / teken van Tinel.
Sensibiliteit medianusgebied intact. Geen atrofie thenar. Geen spierzwakte in intrinsieke handspieren. Tinel bdz ongestoord.

Beleid

• Expectatief (35% remissie binnen 6 weken, 50% stabiel; remissie in 2 jaar, 25% verergering en kans op zenuwschade)
• (nacht)spalk
• Cortisoneninjectie
  • Locatie
    • Tussen FCR en PL (radiaire zijde), anders zo dicht mogelijk naast ulnaire zijde FCR^[1]
    • 1 cm proximaal van lijn scaphoid-pisiforme
    • onder 30 graden van proximaal naar distaal, onder ligamentum transversum carpi
  • Dexametason 4mg/mg 1 ml of kenacort A10 1 ml^[2]
• CTR / carpal tunnel release

→ Evt keuzekaart behandeling CTS Thuisarts

De Quervain

LO: Finkelstein/Eichhoff, abductie en extensie duim tegen weerstand
B: spalk + fysio, injectie kenacort/lido 1ml in 1e extensorloge, PKOK 20min

Triggerfinger / TVS

• Pathofysiologie/ fibrochondreuze metaplasie of "kraakbeenmetaplasie" van de stenotische A1 pulley
  
  • Tendovaginitis is eigenlijk misnomer, geen infammatie aangetoond^[3]
• Congenitaal ook mogelijk. Alleen opereren (v-lap doornemen A1) indien niet spontaan reponeert (tot 4 jaar kan zo goedkomen).

Anamnese

Duur? Permanent of reponeerbaar? Rust/NSAID/injectie toegepast?

Onderzoek

Palpabele, pijnlijke nodus vastzittend aan pees tpv A1 pulley. Lichte snapping, bij volledige flexie triggering. Pijnsensatie soms verwarrend tpv PIP gewricht.
Bij TVS dig 1: kapandji (1-10 oppositie duim), vergelijk met andere hand.

Beleid

1. NSAID (indien geen nierfunctiestoornis of maaglijden)
2. Cortisoneninjectie:
   • 60% succeskans na 3 maanden bij 1e injectie, 36% na 2e (en 0% na 3e). Minder bij DM.
     • Overweging om na eerste injectie te opereren^[4]
       • Dit gezien atrofie en verzwakking pees.
     • Vaker dan 2x injectie (in zelfde episode) niet zinnig
     • Resultaat cortisonen na 10-14 dagen
     • Contra-indicatie cortisolinjectie: insuline-afhankelijke DM
   • 0,5 ml triamcinolonacetonide A40, aanlengen met 0,5 ml lidocaine
     
     • Of: 1ml kenacort A40^[5]/ropivacaïne
       • Lidocaïne+NaBic 10:1
       • Evt mengen: lido/bupi/nabic 10/10/1 (obv 8,4% bic)
     • Loodrecht of 45 graden naar proximaal
     • Compl: depigmentatie, vetnecrose. Zeldzaam: peesruptuur.
     • 5-6 wk controle ter evaluatie.
3. < 6mnd en geen triggering, 1 vinger en geen duim: Spalk MCP in 10-15* flexie, PIP en DIP vrij, 6 weken continu. Liefst combineren met injectie. Mn in ochtend? Nachtspalk!
4. Chirurgische release A1 pulley. 97% succeskans zonder complicaties (infectie, bowstringing, zenuwletsel [neuropraxie - 3 maanden aankijken of transectie], littekenverharding).
   • Bij reuma geen tenosynovectomie ipv pulley release^[6]
   • Uitvoering
     
     1. PKOK 25 min: bloedleegte, V-vormige incisie tpv pulley (richting ulnair).
     2. HV 2 weken.
     3. 2 weken niet tillen/belasten; wel flexie in MCP. Daarna revalidatie en littekentherapie ter voorkoming verklevingen
     4. A2 en A4 nooit doornemen (bowstringing, verhoogde flexiearbeid en flexiedeficit). A1 geen probleem.
     5. A1 en A2 0.4-4mm gescheiden
   • Postoperatief beleid:
     • Drukverband 24 uur. Dan zelf afhalen en pleister plakken.
     • Oefenen, elk uur 10 maal buigen/strekken
     • Hechtingen verwijderen 10-14 dgn
     • Gedurende 2 weken niet weken in (zwem)bad of sauna.
     • Bij tekenen van infectie (roodheid, koorts, toename pijn/zwelling) contact

Zwelling DD

Ganglion dorsale pols

Ganglion volaire pols

Direct over de rand van de distale radius of iets meer distaal bij tuberculum van scaphoid. Afkomstig uit kapsel en ligamenten radiocarpaalgewricht. Cave betrokkenheid a radialis! Altijd Allen’s test.

Ganglion flexorpeesschede

Afkomstig uit peesschede thv A1 pulley. Klein (3-8mm), stevig, pijnlijk palpabel thv MCP crease. Vastzittend aan peesschede, niet meebewegend bij flexie.
Greens: Needle  rupture  followed  by  a  steroid  injection and digital massage to disperse the cyst’s contents can  frequently delay or obviate the need for surgery. Several attempts  at  conservative  treatment  are  recommended  before  surgery,  with the patient’s understanding that recurrences might happen.
V Not: vaak tpv A1 pulley, puilt daar langs en geeft klachten. B/ TVR en resectie ganglion. PKOK 20-30 min.

PIP-ganglion

Mucoïdcyste

Pulpa:

Carpometacarpal Boss

Flexor tenosynovitis

Het teken van Kanavel  (Kanavel's cardinal sign) is een klinisch symptoom dat voorkomt bij patiënten met een infectie van een buigpeesschede in de hand (flexor tenosynovitis), een ernstige aandoening die snel functieverlies van de aangetaste vinger kan veroorzaken.
Het teken bestaat uit vier componenten:
1. De aangetaste vinger wordt in lichte flexie gehouden.
2. Zwelling over de aangedane pees.
3. Pijn bij palpatie van de aangedane pees.
4. Pijn bij passieve strekking van de aangedane vinger.

Malletvinger

• Avulsie extensiepees DIP
• Behandeling: kan door huisarts mits geen operatieindicatie (slechts 2%)^[9]
  
  • Eerst X-vinger (alleen ter uitsluiting operatie-indicatie - mogelijk alleen harde indicatie bij hoog-energetisch trauma/crush letsel)
    
    • Ossale mallet met avulsiefracment > 30% gewrichtsoppervlak?
    • Volaire subluxatie distale phalanx?
  • Zowel tendinogeen als ossaal conservatief behandelen met Malletspalk
  • Extensiespalk 6-8 weken. Altijd in extensie houden!^[10]
    • 6-8 weken continu dragen, gevolgd door 2-4 weken nachtelijk gebruik
    • 1x flexie: helemaal terug naar af
    • Let op huidschade, nagelcompressie
    • Dagelijks spalk verwijderen terwijl DIP in extensie houden.
      • Laten rusten op vlakke ondergrond, huid laten drogen.
    • Andere gewrichten immobiliseren niet nodig.
    • Bestellen (let op goede maat^[11][12]) link
  • Operatief: 53% complicatierisico: nageldeformiteit, gewrichtsincongruentie, infectie, k-draad-falen, radiaire/ulnaire deviatie DIP, daarvan 73% nog aanwezig na 3 jaar
• Langetermijncomplicatie: zwanenhalsdeformiteit
  • Hyperextensie PIP, flexie (en extensiebeperking) DIP

Boutonniere

• Na centrale sliplaesie
  • Verdenking: Elson test (PIP in 90 graden, extensie moet niet mogelijk zijn; anders bewijzend voor laesie centrale slip)
  • Acute centrale sliplaesie met extensiespalkje behandelen.
• Flexie PIP, hyperextensie DIP
  • Niet te verwarren met Mallet
• Onderzoek: Elson test (PIP in 90 graden over tafelrand. Extensie P2 mogelijk tegen weerstand? Ontspannen in P3. Twijfel? Vergelijk L/R)
• Behandeling
  • Acute fase:
    • Extensiespalk PIP 6 weken
      • MCP en DIP vrij laten (preventie contractuur)
      • Controle 1-2 wk.
      • Oefenen met F/E DIP. Evt nachtbrace aanv 6-8 wk
  • Chronsiche fase (>2 mnd):
    • Spalk indien mogelijk, maar kans op onvolledige extensiemogelijkheid in PIP.
    • Verwijzing naar orthopeed/handchirurg voor verdere evaluatie.
  • Open letsel:
    • Verwijzing naar handchirurg/orthopeed voor verdere evaluatie.

Zwanenhalsdeformiteit (swan neck deformity)

• Hyperextensie PIP, flexie PIP
• Vele oorzaken, vaak gerelateerd aan letsel volaire plaat PIP
  • DD Charcot-Marie-Tooth disease (CMT)
  • DD na Malletvinger

Jersey finger

• Geforceerde extensie van geflecteerde vinger (omgekeerd van Mallet)
• Avulsiefractuur FDP
• Insturen handchirurgie
  • pees trekt terug, peesschede collabeert

Camptodactylie

• Flexiecontractuur van het PIP-gewricht
• Autosomaal dominant
• Behandeling: verwijzing handtherapeut/plastisch chirurg voor strekspalkje aangedane vingers, 6 maanden gehele dag

Clinodactylie

• Symptoom, geen aandoening
• Radiairdeviatie van vinger, vaak middenfalanx, meestal dig 5
• Vaak aangeboren, indien op jonge leeftijd spalk, soms conservatief te behandelen
• Chirurgische behandeling indien functioneel beperkend, vaak correctie-osteotomie

Scaphoïdfractuur

• Bij klinische sterke verdenking en negatieve bevinding X-scaphoid: behandelen als fractuur
  • Onderamsgips
  • MRI pols ter verdere evaluatie
    • Indien geen afwijkingen: contusie. Gips af en starten oefeningen.

Artritis

• MCP-gewrichten
  • tangentiële drukpijn (handen geven) pijnlijk
  • gewrichtsspleet MCP niet goed te palperen

SL-letsel^[13]

• DISI (Dorsal intercalated segment instability, kanteling scaphoïd tpv lunatum <60%)
• SLAC/SNAC stadiering qua artrose
  
  • Multiple forms of wrist arthritis can lead to pain and loss of motion. SLAC (scaphoid lunate advanced collapse) and SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse) are the most common patterns seen.
  • https://musculoskeletalkey.com/slac-and-snac-wrist/
• SL max 3mm op knijpfoto.

Dupuytren

9 typen strengvorming (palmair, commissuraal, natatoriaal, vinger (centraal/pretendineus, lateraal, spiraal, retrovasculair, geisoleerd)
Depositie van type I en type III collageen, gemedieerd door contractie van fibromyocyten

Opereren vanaf 30 graden extensiebeperking (TPED) of pijn
Cave familiair, plantair (Ledderhose), m. Peyronie/peniele fibromatose, knuckle pads
Strengen aftekenen. Let op ulnair pink en thenarstreng
PIP- en MCP-deficit noteren in graden
Foto palmair, plantair en lateraal

PNF:

• Time-out. Aantekenen van de streng. Locale verdoving met xylocaine 1% met adrenaline 1:100.000, bicarbonaat. Desinfectie. Steriele expositie. Op meerder niveau's doornemen van de streng met een groene naald, stapjes van ongeveer 5mm. Dig 4 en 5 kunnen weer vrijwel volledig recht. Pleister. 

Soms herstel in 6 weken, reken 3-6 maanden 
Check classificaties (Tubiana!)
> evt Tubiana score (1: TPED 0-45; 2: 45-90; 3: 90-135; 4: >135 graden)
HV 10-14 dagen
Handrevalidatie: 3-6 maanden
Na 3 mnd ip vol belasten. 

B/

	Fasciectomie	Fasciotomie (PNF - percutane naaldfasciotomie)
Indicatie	>30 graden TPED	Alleen bij MCP, max 2 stralen
Voor-/nadelen	vrij lange reva (gem 6 wk), kleine kans op zenuwletsel (1% in primair, 7% in redo)	vlottere reva, minder compl.
6 weken	gelijk resultaat <90gr	gelijk resultaat <90gr
Recidief 3 jaar	9%	64%
Recidief 5 jaar	21%	85%

 

Table 4-1 Dupuytren’s disease: fascial bands that may form contracture cords

Fascial Bands/Ligaments Cords Result Palm Pretendinous bands of palmar fascia Pretendinous cord MCP joint contracture Commissure Natatory ligaments Natatory cords Digital web contracture Proximal commissure ligament First commissure cords Thumb web contracture Distal commissure ligament First commissure cords Thumb web contracture Finger Spiral band Spiral cord Displaces neurovascular bundle, PIP contracture Fibrofatty fascia Central cord PIP joint contracture Natatory ligament and lateral digital sheet Lateral cord PIP joint contracture Periosteum of proximal phalanx Retrovascular cord DIP contracture Periosteum of proximal phalanx Isolated digital cord PIP contracture

CMC-1 artrose / rhizartrose

Eaton Littler Classification alleen voor Rx - slecht correlerend met kliniek

LO: Zwelling en crepitus (passief)? Grinding (actief: axiale compressie en circumductie)
Stage I: slight joint space widening (pre-arthritis)
Stage II:slight narrowing of CMC joint with sclerosis, osteophytes <2mm
Stage III: marked narrowing of CMC joint with osteophytes, osteophytes >2mm
Stage IV: pantrapezial arthritis (STT involved)

STT-artrose provocatie: crepiteert bij roterende beweging
CT: CMC klachten links verergeren. Sub luxatie op Rx. Kraakbeen verlies?
Vraagstelling: Detail CMC en MCP 1 li, incl 3D rec

Vingerartrose

• Vaak obv anamnese en lichamelijk onderzoek goede diagnose te stellen
• Rontgen voegt weinig toe tbv diagnose; slechte correlatie radiologische afwijkingen en pijnklachten of functionele beperkingen
• PIP
  • Bouchardse nodi
  • Bij forse klachten evt kenacort onder Oberst, bij zeer smalle gewrichtsspleet onder doorlichting/echo
  • Operatief kan er een gewrichtsprothese worden geplaatst (pyrocarbon)
• DIP
  • Heberdense nodi
  • Bij forse klachten evt artrodese, pijn verdwenen en functioneel goed resultaat, maar staat wel vast

Intra-articulaire handinjecties

Voorbereiding:
Stift, Spuit, 1 naald per injectie, alcoholgaas, pleister.
Foto voor + na (STT niet nuttig na).
Ontsmetten (outward spirals), Oberst bij PIP en DIP.
Kenacort A40 (of A10) en ropivacaine 7,5% 1:1
Bij meerdere locaties: tot 80mg zonder problemen
 
Anamnese:
VAS
Voorlichting: verdoving paar uur. daarna dezelfde pijn, soms paar dagen meer last, 1-2 dagen heel rustig aan. na 2 weken effect injectie.

LO:
Teken as + gewrichtsspleet. Ringen af! STT niet te palperen -> 1cm prox CMC
CMC 1ml, MCP 0,5ml, STT: beoordeel ernst. PIP 0,3ml.
PIP/DIP: laterale doorlichting. CMC: perpendiculair-plat.

Beleid:
TC 6-8 wk. Injecties bij voorkeur a 6 mnd.
Handtherapeut?
CKD Stadium 4 geen contraindicatie.

Vragen

* verdoving middels kwaddel lido of ethylchloride spray
* MCP en PIP: laterale benadering, net onder extensorpees
* echogeleid prikken gouden standaard?

---------

Bloedleegte: 150mmHg boven systole (max 300?)