Hernia/Lumbosacraal radiculair syndroom Ziektebeelden

Dermatoomkaart

Myotomen

C1     mm. rectus capitis anterior en lateralis
C2     m. obliquus capitis superior, m. rectus capitis posterior minor en major; m. sternocleidomastoideus
C3     m. trapezius pars descendens, m. levator scapulae
C4     diafragma, m. trapezius, mm. rhomboidei
C5     m. deltoideus, m. supraspinatus
C6     Musculus biceps brachii, m. extensor carpi radialis
C7     m. triceps brachii caput longum, m. flexor carpi radialis, m. opponens pollicis
C8     m. adductor pollicis, m. abductor digiti minimi, m. extensor pollicis, mm. flexor en extensor carpi ulnaris
Th1     mm. interossei palmares en dorsales, m. adductor digiti minimi
Th2-Th12     mm. intercostales externus en internus
L2     m. iliopsoas, mm. adductores, m. rectus femoris, m. vastus medialis
L3     m. quadriceps femoris
L4     m. tibialis anterior
L5     m. gluteus medius, m. extensor hallucis longis, m. extensor digitorum brevis
S1     m. triceps surae; mm. peronei
S2     m. gluteus maximus

Perifeer vs centraal

Centraal: hersenen en ruggenmerg
Perifeer: wortels, plexus en zenuwen

Radiculair syndroom

• Uiteindelijk klinische diagnose
• Lasègue niet altijd conclusief, in dit geval kan MRI van toegevoegde waarde zijn (overweeg MRI-LWK via radioloog/diagnostiek centrum)

Dwarslaesie: in acute fase lage reflex, in chronische fase verhoogde reflexen.

HNP	Kanaalstenose
Uitpuilende tussenwervelschijf	Degeneratieve verandering wervelkolom
Beknelling ruggenmerg	Beknelling zenuwwortels
Leeftijd 25-40 jaar	Leeftijd >50 jaar
(Semi-)acuut ontstaan	Langzaam ontstaan
Klachten unilateraal	Klachten bilateraal (niet altijd)
Cauda equinasyndroom	(Partiele) dwarslaesie

Verwijzen: bij uitval en/of bij wens operatief (mag ook na een jaar).

Lumbale hernia

• Lasuège: uitstralende pijn naar verzorgingsgebied ipsilaterale zenuwwortel
  • paresthesie voorbij die knieholte
  • bedoeld om LRS uit te sluiten. Sensitiviteit 80-95%.
• Gekruiste Lasuège: gestrekt tillen niet-pijnlijke been veroorzaakt uitstralende pijn in het ischiasbeen
  • uitstralende pijn naar verzorgingsgebied contralaterale zenuwwortel
  • Om LRS aan te tonen
• Omgekeerde proef van Lasègue: buigen knie zonder beweging heup geeft pijn voorkant bovenbeen

Beleid^[1]

• Verwijs met spoed bij
  
  • Cauda-equinasyndroom: wisselende definities. Meeste houden bilaterale sensibele en soms motorische uitval aan. Klinisch beeld kan variabel zijn. Cave incontinentie mictie of defecatie
  • Ernstige parese: beweging die geen weerstand overwint.
• Cave, verwijs regulier bij
  • Maligniteit (wervelmetastasen)
  • Wervelfractuur
  • Spondylodiscitis (BSE?)
  • Epiduraal hematoom
  • Radiculitis (bijv B. Burgdorferi? of? H. Zoster)
• Klachten langer dan 2 maanden: bespreek doorzetten conservatieve therapie of indicatie operatie beoordelen door neuroloog
• Activeren, pijnstilling
  • Bij hevige pijn herbeoordelen 1-2 dagen
  • Anders na 2-4 dagen, daarna per 2 weken

Neurogene claudicatio intermittens / Wervelkanaalstenose^[2]

• uitstralende pijn of een vermoeid gevoel in (meestal) beide benen of het rijbroekgebied
  • eventueel gepaard gaande met krachtverlies, dove gevoelens en tintelingen
• Klachten na enige tijd lopen en verdwijnen binnen 15 minuten na zitten of vooroverbuigen
• Radiculaire provocatietesten en overig lichamelijk onderzoek meestal negatief
• Stel diagnose obv typische anamnese en matchend klachtenpatroon

Cervicale hernia

• Spurling test
  • Meest gebruikt: extensie nek, deviatie naar aangedane zijde, axiale compressie (hoge spec, lage sens^[3])
  • Verhogen waarschijnlijkheid diagnose cerviale radiculopathie met combinatie 4 testen^[4]:
    • Shoulder Abduction (Relief) sign
      • Ipsilaterale hand op hoofd leggen geeft verlichting klachten
    • Distraction test
      • Active distractive force is applied by examiner while grasping patient’s head under the occiput and chin. A positive test results in relief (or reduction) of cervical radicular symptoms.
    • Lhermitte / L’hermitte’s sign
      • Examiner passively flexes patient’s cervical spine. A positive test result is an electric shock-like sensation down spine or extremities.
    • Hoffman’s sign^[5]
      • Passive snapping flexion of distal phalanx of patient’s middle finger. A positive test results in flexion-adduction of ipsilateral thumb and index finger.
    • Adson’s test
      • Patient is instructed to inspire with chin elevated, and head rotated to the affected side. A positive test results in obliteration of radial pulse.
    • ULTT (upper limb traction test)
• Uitval
  • Armen
  • Daarnaast langebaansymptomen. Motoriek en sensibiliteit onderste extremiteiten. Tevens urineretentie, obstipatie. Reflexen verhoogd.
• Differentiaaldiagnose
  • Compressieneuropathie (meest n. medianus of n. ulnaris)
    • N. ulnaris / ulnaropathie: Wartenberg's sign > abductiestand dig 5 door niet-geopponeerde actie m. extensor dig quinti → meestal compressie n ulnaris, bijv door cubitaletunnelsyndroom.
  • Spondylodiscitis
    • Nekpijn, positief teken van Lhermitte (=kapperssymptoom); elektrische sensatie vanuit nek naar ledematen
    • Risicofactoren: ingrepen wervelkolom (rugoperatie, epidurale injectie, lumbaalpunctie of zenuwwortelblokkade), comorbiditeit (immuuncompromitterende aandoeningen en DM) en i.v. drugsgebruik
  • CRPS, plexus brachialis laesie, cervicale spondylotische myelopathie^[6]. Evt: maligniteit of meningitis.

Cervicale wervelkanaalstenose

• Aanhoudende nekpijn
• Tintelingen en gevoelloosheid in de armen, schouders, handen en vingers.
• Krachtverlies
• Loopproblemen
• Hoofdpijn
• Verergering bij beweging
• Incontinentie (komt zelden voor)

Ischias/lumbago/lagerugpijn zonder uitstraling/chronische rugpijn

• Overzicht van nut en bewijsvoering van alle onderzochte behandelingen: The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) Evidence-Based Clinical Guideline of Interventional Treatments for Low Back Pain, 2022
• Kent et al, Lancet 2023: RCT met 492 deelnemers
  • Cognitive functional therapy^[7], CFT plus biofeedback or Usual care. Geen verschil CFT/CFT+biofeedback, beide beter dan Usual care^[8]

Charcot-Marie-Tooth (CMT)

• Hereditaire motorische en sensorische neuropathie (HMSN)
• Meest frequente vorm van erfelijke neuropathie, waarbij zowel de motorische als gevoelszenuwen aangetast zijn

CIAP / Chronic idiopathic axonal polyneuropathy^[9][10]

• Neuropathieën met sensorische en motorische betrokkenheid, gecorreleeerd aan de lengte van de zenuw.
  • Sluipend begin. Branden, tintelingen, prikkelingen of een doof gevoel
  • Circa helft patiënten heeft pijn
  • Lijkt een associatie met gestoorde glucosetolerantie
• Voornamelijk na het 45e levensjaar, vaak rond 60
• DD (neuropathieën)^[11]
  • Nierfunctiestoornis
  • Diabetes mellitus
  • Hypo- of hyperthyreoïdie
  • Alcohol
  • Vitaminedeficiëntie (B1, B6, foliumzuur, B12) of -toxiciteit (B6)
  • Charcot-Marie-Tooth (CMT) - erfelijk
  • IgM-paraproteïne / MGUS - vaker sensibel (tremor, sensore ataxie)
• EMG: axonale schade
  • Onderscheid binnenbaan (axonaal) versus buitenbaan (demyeliniserend), motorisch en/of sensibel
• Diagnose obv kliniek, EMG, per exclusionem
• Behandeling
  • Amitryptiline, carbamazepine of gabapentine
  • peroneusveer bij klapvoet
  • Folder Spierziekten Nederland link