Hoofdpijn Ziektebeelden

Onderzoek

• Hoofdpijndagboek NHG
• Verdere informatie Thuisarts

Kenmerken van spanningshoofdpijn, migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn (NHG standaard hoofdpijn: Tabel 9)

	Spanningshoofdpijn	Migraine	Clusterhoofdpijn	Medicatieovergebruikshoofdpijn	Overig
Locatie	Tweezijdig/nek	Vaak eenzijdig	Eenzijdig, rondom oog of temporaal	Aspecifiek	Sinustrombose Meningitis Dissectie cervicale arteriën TIA SAB Subduraal hematoom acuut chronisch Sinusitis Arteriitis temporalis focaal drukpijn Inspanningshoofdpijn Acuut glaucoom: > 20 mmHg
Aard	Drukkend of knellend	Bonzend	Variabel (scherp, brandend, knellend)	Variabel (bonzend, drukkend, knellend)
Intensiteit	Licht tot matig	Matig tot heftig	Zeer heftig	Matig
Invloed van activiteiten	Geen of nauwelijks toename bij dagelijkse bezigheden	Toename door dagelijkse bezigheden	Erg belemmerend	Toename door dagelijkse bezigheden
Bijkomende kenmerken	Soms overgevoeligheid voor licht of geluid; lichte misselijkheid	Vaak overgevoeligheid voor licht en geluid, misselijkheid en/of braken Aura (1/3 van de patiënten)	Vaak ’s nachts Onrustig gevoel en (soms forse) bewegingsdrang Nooit misselijkheid of braken ≥ 1 symptoom aan de aangedane kant: rood en/of tranend oog neusverstopping en/of loopneus ooglidoedeem verhoogde zweetsecretie op voorhoofd of gelaat pupilvernauwing en/of hangend ooglid	Overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie: paracetamol of NSAID’s ≥ 15 dagen per maand triptanen of opioïden ≥ 10 dagen per maand combinaties van analgetica ≥ 10 dagen per maand
Duur	30 minuten-continu	Volwassenen 4-72 uur Kinderen: 2-72 uur	15-180 minuten	Variabel
Frequentie	< 1 dag per maand = weinig frequent 1-15 dagen per maand = frequent ≥ 15 dagen per maand = chronisch	Herhaalde aanvallen Chronische migraine: ≥ 15 dagen per maand	1 × per 2 dagen tot 8 × per dag in clusters van weken tot maanden met tussentijds periodes van maanden tot jaren zonder aanvallen	≥ 15 dagen per maand

                                           

Spierspanningshoofdpijn

Myofasciale triggerpoints kunnen hoofdpijn veroorzaken

Een houding waarbij het hoofd te ver naar voren gehouden wordt kan de bovenste nekwervels en de korte nekspieren continu overbelasten met als gevolg triggerpoints en irritatie van de nekwervels die weer voor hoofdpijn kunnen zorgen.

• > Geen klinisch onderzoek, maar door sommige mensen goede resultaten gerapporteerd. Melt-methode zelf aanleren: https://www.youtube.com/watch?v=BQpvFnT0GAQ

Dry needling

Een meta-analyse laat zien dat dry needling de pijn niet vermindert, maar het functioneren op de korte termijn wel verbetert bij patiënten met bijvoorbeeld spanningshoofdpijn. De kwaliteit van het bewijs is echter laag.

Diagnostiek

• Hoofdpijn Impact Test (HIT‐6) - volwassenen en kinderen

Behandeling

• Chronische spierspanningshoofdpijn
  • Manuele therapie
  • Fysiotherapie MCN in verband met hun specifieke hoofdpijnaanpak (Watson-methode)

Migraine

• Definitie: impactvolle hoofdpijn die uren tot dagen aanhoudt is vrijwel altijd migraine. Eenzijdig en bonzend in ca helft van de gevallen^[1]
• Is meer/kan veel meer zijn dan alleen hoofdpijn
• Migraine komt vaak niet door stress of leefstijl. Triggers spelen veel kleinere rol dan gedacht. "voorkom fuik van vermijding"
• Is erfelijke neurologische aandoening: pech
• Genzing niet mogelijk, wel veel doen in optimalisering aanvalsbehandeling en preventie
• Hoofdpijn is vaak goed waarneembare klacht, cognitie echter regelmatig ook target

Behandeling

• Acute situatie
  • Triptanen
    • Veilig, redelijk effectief; beste wat we hebben
    • Echter: bij veel gebruik gaan triptanen tegen je werken; brein gaat zeuren om medicatie.
      • Veilige grens is 10 dagen per maand. "Iedere dag migraine behandelen als het minder dan 10 dagen per maand voorkomt, is vragen om ellende", beter soms moeder natuur haar gang laten gaan. Accepteer dat het geen wondermiddelen zijn. Voorkomen medicatie-overgebruikshoofdpijn
    • Evt aanpassen toedieningsweg oraal → subcutaan, evt combineren triptaan met NSAID
  • Sumatriptan 6mg s.c.
    
    • Bovenarm of bovenbeen met auto-injector, als de hoofdpijn terugkomt na ten minste 1 uur herhalen, max. 12 mg in 24 uur. Als er op een eerste injectie geen reactie is, heeft een tweede injectie geen zin.
    • Cave: gecontra-indiceerd bij ischemische hartaandoeningen en CVA/TIA ivm risico vaatspasme
  • Rizatriptan (Maxalt) smelttablet
    • Bij de eerste tekenen van hoofdpijn: 10 mg.
    • Evt na >2 uur herhalen; max. 20 mg in 24 uur. Indien na eerste dosering geen verbetering optreedt, is herhaalde toediening niet zinvol.
• Chronisch
  • "begin laag en verhoog traag": verminderen kans op onverdraaglijke bijwerkingen
  • Evalueer effect niet eerder dan na 2-3 maanden, primair op geleide van frequentie, mbv dagboek of kalender
  • NHG-Standaard Hoofdpijn^[2]/Richtlijn NVN^[3]: bij 2 of meer migraineaanvallen per maand overwegen preventieve behandeling.
    • Stap 1: 
      • Candesartan start: 1 dd 4 mg, per maand opvoeren; doel: 1 dd (8-)16-24 mg (max 32 mg), ook al bloeddruk laag is. Kinderen: 4-16mg 1x/dag.
        • Chronisch: verlagen op proef voor enkele weken, bij uitblijven meer migraine aanvallen verder afbouwen. Bij toename frequentie retour naar laatst goed werkende dosering
        • Echter: geen sterke bewijsvoering^[4]
      • Metoprolol (mga=succinaat) start: 1dd 50 mg, opbouwen per 2 weken tot 1 dd 100 mg; doel: 1 dd 100-200 mg (max 200 mg)
        • Propranolol start 2 dd 10 mg, opbouwen 20 mg per 2 weken tot 2 dd 40 mg, vanaf 80 mg retardvorm, doel: 1 dd 80-160 mg
    • Stap 2: wisselen tussen bètablokker en candesartan.
    • Stap 3: amitriptyline
    • Evt anti-epileptica (veel bijwerkingen) - overweeg via hoofdpijncentrum (hoewel lange wachttijd, maar wel specifieke tijd/expertise)
      • Topiramaat start: 1 dd 15/25 mg, per week of per 2 weken opvoeren; doel 2 dd 50 mg (kan verder tot max 200 mg maar geen verschil in effect met 100 mg aangetoond)
      • Venlafaxine^[5]
      • Valproaat MGA (mannen) start 1 dd 300 mg, opvoeren per 2 weken; doel 2 dd 300-500 mg (max 1500 mg)
    • CGRP-remmers, injectie^[6]
      • → overweeg emgality 120mg 1x/maand
      • Monoclonale antilichamen tegen GCRP of GCRP-receptor
        • erenumab, fremanezumab en galcanezumab (en misschien eptinezumab)
      • Gepants (CGRP receptor blokkers)
        • Rimegepant als acuut middel
        • Atogepant als preventief middel (maandelijks)
    • Na 3 verschillende medicamenteuze opties, eventueel indicatie botox
      • PREEMPT-protocol dus niet via botox-kliniek
        • Behandeling volgens PREEMPT protocol: vaste dosis op minimaal 31 vastgestelde plekken in 7 specifieke hoofd/nekgebieden (Botox: 155 U), evt. nog additioneel 8 plekken 40 U (m. temporalis, m. occipitalis, m. trapezius) volgens een “volg de pijn” strategie. Totaal 155-195 IE (ipv 20-40 cosmetisch)
        • Via neuroloog vergoed.
    • NVN^[7]: Er is enig bewijs voor de effectiviteit van topiramaat, valproïnezuur en bètablokkers (propranolol, metoprolol en atenolol) en in mindere mate ook voor amitriptyline, candesartan, flunarizine, methysergide (niet op de markt in Nederland) en pizotifeen.
      • Candesartan start: 1 dd 4 mg, per maand opvoeren; doel: 1 dd 8-16 mg (max 32 mg)
      • Metoprolol start: 1dd 50 mg, opbouwen per 2 weken tot 1 dd 100 mg; doel: 1 dd 100-200 mg (max 200 mg)
      • Propranolol start 2 dd 10 mg, opbouwen 20 mg per 2 weken tot 2 dd 40 mg, vanaf 80 mg retardvorm, doel: 1 dd 80-160 mg
      • Topiramaat start: 1 dd 15/25 mg, per week of per 2 weken opvoeren; doel 2 dd 50 mg (kan verder tot max 200 mg maar geen verschil in effect met 100 mg aangetoond)
      • Valproaat MGA (mannen) start 1 dd 300 mg, opvoeren per 2 weken; doel 2 dd 300-500 mg (max 1500 mg)
    • Bij zwangerschapswens gebruik van preventieve medicatie niet starten/staken omdat vaak frequentie en ernst beduidend afneemt
• Kinderen: topiramaat of pregabaline als profylaxe^[8]

Oogmigraine - Migraine ophtalmique

• Vaak beide ogen. Gezichtsvelddefect dat niet zwart, soms als kaleidoscoop, is. Restloos herstel en korte episodes (max 1 uur). Hoeft geen prodroom te hebben.
  
  • DD Retina/vasculair: obscuratie/gordijn/zwart. DD TIA (ontstaat in seconden ipv minuten)
  • LO: visustest, evt Amsler
• Geen medicamenteuze behandeling
• Leefstijl
  • Zorgen voor voldoende rust
  • Stress voorkomen
  • Stoppen met roken
  • Gezond en gevarieerd eten
  • Cafeïne, chocolade en alcohol zo veel mogelijk vermijden
  • Voldoende bewegen
  • Af en toe een pauze te nemen als u achter de computer zit, leest of tv kijkt

Clusterhoofdpijn

≥ 1 symptoom aan de aangedane kant: rood en/of tranend oog

• Neusverstopping en/of loopneus
• Ooglidoedeem
• Verhoogde zweetsecretie op voorhoofd of gelaat
• Pupilvernauwing en/of hangend ooglid
• 15-180 minuten

Behandeling:

• Zuurstof, 10-15 liter NRM gedurende 15 minuten en/of
• Sumatriptan subcutaan 6 mg (1 tot 2 maal per aanval)

Paroxysmale hemicrania en Hemicrania Continua

• Verwant aan clusterhoofdpijn
• Aanvalsbehandeling indomethacine
  • na 2 maanden staken ter evaluatie
• Profylaxe
  • Paroxysmaal: verapamil of acetazolamide
  • Continua: lamotrigine of gabapentine

Medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH)

• Minimaal 15 dagen per maand NSAID
• Diagnose cq behandeling
  • 2-3 maanden detox, helemaal geen medicatie - is héél ingrijpend. Als je het een keer probeert en het werkt niet, max 1x doen
  • Als er na detox geen verbetering is, was het geen MOH

Primaire inspanningshoofdpijn (PEH - primary exertional headache)^[9]

Criteria primaire inspanningshoofdpijn
A. Bonzende bilaterale hoofdpijn die voldoet aan criteria B en C
B. De hoofdpijn houdt aan tussen de 5 minuten en de 48 uur
C. De hoofdpijn wordt alleen veroorzaakt en doet zich alleen voor tijdens en na fysieke inspanning
D. De hoofdpijn wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening
 
Primaire inspanningshoofdpijn (PEH) blijkt een veel voorkomend probleem binnen de actieve populatie, sporters op zowel top- als recreatief niveau. Een studie onder een sportieve
populatie liet een prevalentie zien van 37% maandelijks en 10% zelfs wekelijks. Typisch voor sporters met PEH is het verdwijnen van de klachten nadat zij geslapen hebben. Diverse theorieën over de pathofysiologie van primaire inspanningshoofdpijn zijn geopperd echter de oorzaak blijft onduidelijk. Angiografische studies van patiënten met PEH lieten vasospasmen zien wat tezamen met de vaak bonzende aard van de klachten wijst op een vasculaire oorzaak.

Andere oorzaken uitsluiten:

Dehydratie, Warmtestuwing, Goggle-headache: hoofdpijn ten gevolge van een te strakke helm of zwembril (verdwijnt doorgaans weer binnen 1 uur na het afzetten), Cervicogene hoofdpijn (bij sporten zoals wielrennen kan ook aan een cervicogene component gedacht worden), Migraine en spanningshoofdpijn (Inspanning wordt veelvuldig gerapporteerd als
“trigger”), Sinusitis.

Alarmsymptomen:

• Begin klachten boven de leeftijd van 40 jaar
• Hoofdpijn die direct stopt wanneer de inspanning wordt beëindigd  
• Acute zeer heftige hoofdpijn (donderklaphoofdpijn)
• Nekstijfheid en/ of neurologische klachten
• Hoofdpijn die > 48 uur aanhoudt
• Verminderd bewustzijn
• Braken
• Eenzijdige hoofdpijn
• Zeer hoge bloeddruk

Aanvullend onderzoek

CT-cerebrum geïndiceerd ≥40 jaar.

Behandeling

Indomethacine 25 mg. 1 uur voor inspanning, evt na inspanning herhalen (min 3 uur interval). Evt dosis verhogen tot 50mg of vaker herhalen in 24 uur na sporten (max 3dd).

Kinderen^[10]

Laat tekening maken en meet bloeddruk.

Differentiaaldiagnose

• Spanningshoofdpijn
  • Vaak diffuus, onregelmatig
  • Indien > 15 dagen/maand gedurende 3 maanden: chronische spanningshoofdpijn
  • Lichte misselijkheid of lichtshuwheid kan voorkomen
  • Tekening laten maken: symbolen
  • Behandeling: PCM of ibuprofen. Overweeg hypnotherapie of psychologische begeleiding (ontspanningsoefeningen)
• Migraine
  • Vaak eenzijdig
  • Duur 1-72 uur, 15-30% heeft aura (per definitie <1 uur) voorafgaand
  • Aanvalsgewijs, beperkend in functioneren (schoolverzuim), toename bij inspanning, onderbreking prettige activiteiten. Braken, maar geen braken zónder hoofdpijn.
  • Tekening laten maken: begeleidende verschijnselen
  • Aanvalsbehandeling: bij voorkeur ibuprofen, evt anti-emeticum, sumatriptan nasaal (vanaf 6 jaar, <40kg 10mg, >40kg 20mg) evt rizatriptan smelttablet (<40kg 5mg, >40kg 10mg)
  • Profylaxe: propranolol, pizotifeen, evt fluarizine
  • Bijzondere vormen: abdominale migraine, cyclisch braken
• Secundaire hoofdpijn
  • RIP
  • Caffeïne, medicatie-geinduceerd, epilepsie, tempomandibulaire dysfunctie, nierziekte, hypertensie, oedeem, neuroborelliose etc.
• IIH - Idiopathische Intracraniële Hypertensie
  • ochtendbraken, abducensparese, papiloedeem

Alarmsymptomen voor RIP

indien ≥1 positief, indicatie voor verder onderzoek
- Leeftijd < 5 jaar
- Progressieve schedelgroei
- Ochtendbraken
- Wakker worden van de hoofdpijn
- Occipitale hoofdpijn
- Recent veranderd hoofdpijn patroon
- Chronisch progressieve hoofdpijn
- Houdingsafhankelijke hoofdpijn
- Achteruitgang schoolprestaties
- Persoonlijkheidsverandering
- Verwardheid
- Epileptische aanvallen
- Focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek
- Per acute hoofdpijn