Huidafwijkingen (naevus, carcinoom etc) Ziektebeelden

Voor behandelmogelijkheden zie ook https://mijnhuidkanker.net/

Basaalcelcarcinoom (BCC)

• Voorkeurslocalisatie: zon-geexposeerde gebieden, met name gelaat. Niet op slijmvliezen, handpalmen en voetzolen.
• Huidkleurige/lichtroze vlakke/verheven papel/plaque. Link afbeeldingen.
  • Meestal glanzend-glazig aspect
  • soms squameus
  • scherp of onscherp begrensd
  • soms (deels) gepigmenteerd
• 4 soorten: nodulair BCC, ulcus rodens, oppervlakkig BCC en morfea-achtige BCC^[1]
• Laag risico: niet-agressief (nodulair, superficieel), romp, <2cm, primaire tumor
  • Basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken: excisiemarge 3-4 mm^[2]
• Hoog risico: agressief (sprieterig, micronodulair), H-zone (ogen, orgen, lippen, nasolabiale plooi, neus), ≥2cm, recidief
• Let op: richtlijn BCC wordt eind 2023 herzien (mn laag risico en hoog risico anders gedefinieerd)

Overweeg medicamenteus

• Bij superficieel BCC zonder hoogrisicokenmerken zijn excisie, cryotherapie en 5-FU-crème gelijkwaardig^[3]
• Medicamenteus: compliantie en goede informatie aan de patiënt, bij voorkeur met foto’s in de patiënten folder is essentieel.
  • Efudix creme 50mg/g 2dd, meestal 4 weken. 5-fluoro-uracil. €388 per kuur.
    • Gezien uitgebreidheid behandeling met Efudix creme adviseren, 2x per dag gedurende maximaal 4 weken, als huid stuk gaat nog 2 dagen doorsmeren dan stoppen, waarschuwen voor kans op forse reactie. Kan ook starten na de zomer. Goede zonbescherming adviseren. NVDV folder behandeling met Efudix:
      https://nvdv.nl/folders/efudix-creme
      • of folder fabrikant met foto's link
    • Evt combinatiebehandeling met Silkis/calcitriol-zalf^[4]
      • Immunomodulerend. Induceert TSLP, cytokine betrokken bij antitumorreactie.
      • Potentiatie dus heviger reactie, wel minder korstvorming en pijn^[5]
        • 2x per dag met daaroverheen Silkis zalf gedurende 1 week
      • 1 studie, 134 deelnemers. 87.8% vs 26.3% reductie in gelaat na 4 dagen^[6]
        • 2dd gedurende 4 dagen
    • M Bowen: Efudix creme 2dd 4 weken. uitleg van het te verwachten effect en folder.^[7]
  • Imiquimod 1dd, 5 dagen/week gedurende 6 weken. Duurder: €526 per kuur.
    • Patientfolder dermatologie VUmc
    • Doos met 12 sachets voor eenmalig gebruik (ca 20 cm²), totaal 250 mg crème
    • Basaalcelcarcinoom: 5 keer per week 1dd (ma t/m vr) gedurende 6 weken; controle na 12 wk
    • Ziekte van Bowen: 5 keer per week 1dd (ma t/m vr) gedurende 6 weken; controle na 12 wk
    • Actinische keratose: 3 keer per wk 1dd (ma, woe, vr) gedurende 4 wk; controle na 4 wk, eventueel herhaling van behandeling
    • Wratten: 3 keer per wk 1dd (ma, woe, vr); zet de behandeling voort totdat de wratten niet meer zichtbaar zijn, maar maximaal 16 wk
• Bij nodulair BCC zonder hoogrisicokenmerken: excisie

Marge excisie primaire tumor ^[8]

• Laag risico
  • 3 mm bij een laag risico superficieel of laag risico nodulair BCC^[9]
• Hoog risico
  • minimale klinische marge van 5 mm

Plaveiselcelcarcinoom (PCC)

Voorloperstadia: Actinische keratose (cyro of efudix), M Bowen (excisie).

• Voorkeurslocatie schedelhuid, oren, gezicht, lippen, onderarmen, handruggen en benen
• Huidkleurige of lichtrode nodulus, vaak met hyperkeratose. Link afbeeldingen.

Marge excisie primaire tumor^[10]

• Ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken: excisiemarge 3-5 mm^[11]
• Laag risico: zonexpositiegebieden (excl lippen en oren), <2cm, diepte ≤6mm, beperkt tot dermis, normale immuunstatus. Histologisch: goed gedifferentieerd
  • klinische marge 5 mm
• Hoog risico en recidieftumoren: Oren, lippen, slaap, wang, gebieden zonder zon-expositie, ontstaan uit littekens of ulcera, ≥2 cm, diepte >6mm of invasie in dermis, immuungecompromitteerd. Histologisch: matig of slecht dedifferentieerd.
  
  • klinische marge 1 cm
  • Bij een histologische marge van minder dan 2 mm wordt een re-excisie aanbevolen bij hoogrisicoplaveiselcelcarcinomen.

Kerato-acanthoom

In principe goedaardig, maar slecht te onderscheiden van (goed gediff) PCC. Marge 3-5mm.

Actinische keratose (NVDV)

Ruw huidplekje tgv zonneschade.
Behandeling

• Expectatief (ovv regelmatige zelfcontroles, link Thuisarts)
• Stikstof
  • Cryotherapie met twee vries-dooicycli, twee millimeter vriesfront aanhouden
    
    • Vooral geschikt bij weinig laesies
    • in 40% verdwijnt laesie na 1x bevriezen
    • Kans littekenvorming. Het plekje kan lichter of donkerder blijven, vooral bij donkere huid zichtbaar.
  • Controle HA 3 maanden. Indien geen resterende huidlaesie: geen verdere FU.
    • Patiënt erop wijzen dat er een verhoogd risico bestaat op huidkanker
• Fluorouracil (5-FU, Efudix), soort chemotherapie voor huid
  • 2 dd gedurende 4 weken.
    • Indien onvoldoende effect cryotherapie OF bij actinische veldverandering
    • De huid reageert heftig. Lijk alsof het veel erger wordt: wordt roder of dikker, krijgt korstjes of zweertjes, en jeukt. Niet afdekken of andere zalf.
    • Handen goed wassen na smeren
    • Na enkele weken wordt huid beter
    • Niet zwanger tijdens en tot 3 maanden na behandeling ivm teratogenese, geen borstvoeding
  • Controle HA 3 maanden. Indien geen resterende huidlaesie: geen verdere FU.
    • Patiënt erop wijzen dat er een verhoogd risico bestaat op huidkanker
• Imiquimod (IMQ, Aldara)
• tirbanibuline (Klisyri)^[12]
• Fotodynamische therapie (PDT)

Melanoom

ABCDE-regel:

Een vlek is verdacht als hij 1 of meer van de volgende eigenschappen heeft:
    Asymmetrie (qua kleur of vorm)
    Border/rand (onregelmatige grillige rand)
    Color/kleur (verandert of heeft verschillende kleuren)
    Diameter (>5 mm)
    Evolving/evolutie (jeuk, bloed, of verandering)
Als ABCDE ≥ 3/5: excideren

• Cave amelanotisch melanoom: wit-roze in plaats van bruin
• Ugly duck sign

Excisie

• Verdoving (ruime) veldanesthesie of lokaal blok
• Elliptische excisie plaatsen in de richting van primair lymfklierstation, aan de extremiteiten dus in lengterichting.*
  
  • Rekening houden met mogelijkheid goed sluiten latere re-excisiewond.
  • Ellipsvormig excisie in richting van regionale klierstation^[13]
    • in het gelaat of de gewrichten kan afgeweken worden van de lengte incisie.
    • Op extremiteiten incisie in de lengterichting
  • * Is dubieus. Ten eerste is op een extremiteit in het geheel niet duidelijk in welke richting het eerste lymfeklierstation zit. Ten tweede is aangetoond dat een marge van 1 of 2 cm rondom de tumor voldoende is. De extra marge die puntjes in de lengte richting oplevert draagt dus niet bij aan een betere prognose. De richting van de ovaal moet gebaseerd zijn op de huidlijnen en het zo goed mogelijk kunnen sluiten van de wond. Vaak is dat schuin op de lengterichting en soms zelfs dwars.^[14]
• Diagnostische excisie met (maximaal) 2 mm
  • klinische diagnose melanoom wordt 1/3 van de gevallen niet bevestigd door microscopisch onderzoek. Veel vals-positieven zouden dus onnodig ruim worden verwijderd.
  • Marge therapeutische excisie wordt bepaald door breslowdikte, niet betrouwbaar klinisch in te schatten
  • diepte tot aan het subcutane vet, onderliggende spier of fascie zomogelijk bedekt laten.
  • markeren
  • niet ondermijnen ivm mogelijk risico satellietverplaatsing
  • tekening of beschrijving toevoegen, lokalisatie en marges noteren. 

• Van evt satelliet in toto biopt (evt 5-8 mm).
• Hechten intracutaan of met kleine steekjes transcutaan^[15]
  • kan voordelen hebben bij de eventuele te volgen re-excisie
• Gepigmenteerde laesies markeren omstreden, want toch in toto verwijderen.^[16]
  • Re-excisie betekent altijd rondom hele litteken met nieuwe marge verwijderen.
    • Zou kunnen dat een deel in situ is, een deel echt carcinoom.
    • Bij melanoom kunnen er satellieten zijn, daarom altijd rondom hele afwijking re-excisie.
  • Tumorspill/entmetastase: is in jaren '60 studie van geweest, nooit aangetoond; niet relevant.
    • Biopt niet per se een probleem voor patient maar potentieel nadelig omdat diepte lastig te bepalen is en biopt niet-representatief kan zijn

Verder beleid^[17]

Afhankelijk van stadiëring

• Therapeutische re-excisie om kans recidief te minimaliseren
  • Marges rondom het litteken
    
    • in situ melanoom: 0,5 cm;
    • breslowdikte tot en met 2 mm: 1 cm;
    • breslowdikte meer dan 2 mm: 2 cm. 
• Sentinel node
  • pT1a (TNM 8): geen schildwachtklierprocedure
  • pT1b (TNM 8) en hoger: schildwachtklierprocedure
    • patiënten optimaal stadiëren en te informeren over de prognose, alsmede te bepalen of zij in aanmerking komen voor adjuvante therapie.

	AJCC 8th Edition (implemented 2018)		AJCC 7th Edition (implemented 2010)
T Category	Thickness	Ulceration status	Thickness	Ulceration status
Tis (in situ melanoma)	N/A	N/A	N/A	N/A
T1	≤1.0 mm	Unknown or unspecified	≤1.0 mm	Unknown or unspecified
T1a	<0.8 mm	Without ulceration	≤1.0 mm	Without ulceration and <1 mitosis/mm2
T1b	<0.8 mm	With ulceration	≤1.0 mm	With ulceration or ≥1 mitosis/mm2
	0.8–1.0 mm	With or without ulceration
T2	>1.0–2.0 mm	Unknown or unspecified	1.01–2.00 mm	Unknown or unspecified
T2a	>1.0–2.0 mm	Without ulceration	1.01–2.00 mm	Without ulceration
T2b	>1.0–2.0 mm	With ulceration	1.01–2.00 mm	With ulceration
T3	>2.0–4.0 mm	Unknown or unspecified	2.01–4.00 mm	Unknown or unspecified
T3a	>2.0–4.0 mm	Without ulceration	2.01–4.00 mm	Without ulceration
T3b	>2.0–4.0 mm	With ulceration	2.01–4.00 mm	With ulceration
T4	>4.0 mm	Unknown or unspecified	>4.00 mm	Unknown or unspecified
T4a	>4.0 mm	Without ulceration	>4.00 mm	Without ulceration
T4b	>4.0 mm	With ulceration	>4.00 mm	With ulceration

Naevus

• Excisie: Aftekenen + kleine marge, lokaal verdoving, ellipsexcisie, hemostase, sluiten in lagen vicryl 4-0, intracutaan ethylon 4-0, steristrips.

Littekenhypertrofie en keloid^[18]

• Onderscheid:
  • Geen biopt verrichten
  • Bij twijfel over de diagnose keloïd dan wel hypertrofisch litteken, is een follow-up van 3 maanden geïndiceerd.
  • Evident laterale groei buiten de grenzen van het initiële trauma/ontsteking: keloïd
    • Sluit maligniteit zo goed mogelijk uit op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek
    • Zowel keloïd als littekenhypertrofie vast van consistentie. Indien zachter aanvoelend, overweeg andere diagnoses

Anamnese	Kenmerken keloïd	Kenmerken littekenhypertrofie
Uitlokkende factor	Letsel (piercing, insecten beet of vaccinatie) of inflammatieproces of spontaan/ niet herleidbaar	Letsel, huidtransplantatie, langdurige wondgenezing, excessieve spanning op de wond, contaminatie/infectie problematiek
Tijdsbeloop	Binnen maanden tot jaren	Binnen enkele weken tot maanden na verwonding
Groeiwijze	Keloïd groeit expansief in alle richtingen. Opmerkelijk daarbij is de laterale groei buiten het aangedane gebied van het oorspronkelijke letsel dan wel ontsteking. Het keloïd infiltreert dan wel overgroeit het gezonde omliggende weefsel. De groei verloopt doorgaans in fases: actieve perioden van groei en stabiele perioden wisselen elkaar af. Keloïd gaat niet spontaan in regressie.	Littekenhypertrofie is toename van de dikte van het litteken. De hypertrofie start met de proliferatiefase waarbij symptomen (fysiologisch) toenemen; na 3 tot 6 maanden gaat het litteken normaliter over in de uitrijpingsfase waarbij symptomen afnemen. Indien de symptomen niet of te weinig afnemen spreken we van pathologische hypertrofie.
Familieanamnese	Regelmatig positieve familieanamnese	Soms positieve familieanamnese
Jeuk of (neuropatische) pijn?	Een keloïd geeft vaak toenemende klachten tijdens actieve groeifase, soms na een stabiele fase zonder klachten	Vanaf het ontstaan van de littekenhypertrofie kunnen klachten optreden. Deze nemen meestal met de tijd langzaam af.
Littekens in de voorgeschiedenis?	Keloïd in voorgeschiedenis geeft verhoogd risico	Voorgeschiedenis van littekenhypertrofie kan bijdragend zijn
Lichamelijk onderzoek	Kenmerken keloïd	Kenmerken littekenhypertrofie
Huidtype	Komt meer voor bij huidtype IV.	Geen associatie met bepaald huidtype
Andere littekens	Heeft iemand al een keloïd dan is de kans op het ontstaan van een nieuw keloïd elders groter
Lokalisatie	Komt vaker voor presternaal, anterieure thorax, schouders, bovenrug en oren	Komt overal voor, maar vaker op thorax of rondom gewrichten op extremiteiten

Behandeling littekenhypertrofie

• < 1 jaar jaar oud en een behandelindicatie:
  • Siliconenpleisters (of siliconengel)
  • TAC intralesionaal (zonder lidocaine)
    
    • Pijnlijk vanwege stugheid litteken, injectie met hoge druk
    • Niet in subcutis injecteren: kans op ingezonken litteken
    • Concentratie
      • In gebieden waar atrofie te verwachten valt: 10mg/ml
      • Bij verdikte littekens 40mg/ml; bij twijfel laag beginnen, opbouwen mogelijk.
      • Evt verdunnen tot 20 mg/ml
  • non-invasieve laser (PDL of NdYAG) of fractionele laser (in de tweede lijn of bij huidtherapeut)
  • Littekenmassage in geval van hyperesthesie of adhesies van het litteken in de omliggende weefsels
  • Behandel een actief (niet uitgerijpt) litteken niet d.m.v. een chirurgische interventie
• > 1 jaar (pathologisch litteken)
  • Siliconenpleisters (of siliconengel) → waarschijnlijk gering effect
  • TAC intralesionaal
  • Laser (in de tweede lijn of bij huidtherapeut)
  • Needling
  • Overweeg excisie en, zo nodig, reconstructie
    • Bij onvoldoende effect van bovenstaande behandelingen
    • Als op basis van verbeterde risicofactoren op hypertrofie, excisie een laag risico op recidief littekenhypertrofie geeft

Behandeling keloid

• Intralesionale TAC (40 mg/ml) injectie eventueel gecombineerd met siliconenpleisters.
• Bij onvoldoende effect, overweeg in overleg met patiënt een andere niet invasieve behandeling zoals:
  • Compressietherapie (indien de locatie het toestaat)
  • Non-invasieve laser (PDL of NdYAG) gecombineerd met TAC
  • (extralesionale) Cryotherapie gecombineerd met TAC
• Overweeg excisie (altijd) in combinatie met adjuvante therapie bij onvoldoende effect van conservatieve therapie:
  • TAC, druktherapie of combinatie. Evt 5-FU.
  • Indien gezien lokalisatie excisie maar 1x mogelijk is (bijv oor of presternaal), verwijs naar expertisecentrum

Biopteren

• Lido + adrenaline, 4 min wachten tot helemaal bleek.
• 3mm appelboor. Pincet + schaartje afknippen.
• 1 hechting. (Oor: ondiep verdoven, kraakbeen erg oppervlakkig)

Benigne vs maligne

• Drukpijn is geen officieel criterium van een plaveiselcelcarcinoom, maar wordt vaak gebruikt door dermatologen om te differentiëren tussen benigne of premaligne afwijkingen.
• Induratie

Overig

• Chondrodermatitis nodularis helicis
  • spontaan of door chronisch trauma ontstane nodulus op de oorrand (helix of antihelix) die zeer hinderlijk en bij druk zeer pijnlijk is.
  • Cryotherapie^[19]
• Laser vs excisie: nooit laser bij gepigmenteerde laesies

App

• skinvision: onvoldoende betrouwbaar gebleken
  • NTvG 2022: Een groot struikelblok is echter de betrouwbaarheid van de applicatie in de dagelijkse praktijk. De app is 200.000 keer is gebruikt, waarbij 800 gevallen van huidkanker werden ontdekt. 42.609 patiënten verwezen voor verdere diagnostiek en 109 gevallen van huidkanker heeft gemist. Op basis van deze gegevens is de positief voorspellende waarde van de app slechts 1,9%. De negatief voorspellende waarde is juist hoog (> 99%); wanneer de app de huidafwijking als niet verdacht beoordeelt, klopt dat vrijwel altijd.