Hypertensie en hypotensie Ziektebeelden

Beleid niet-medicamenteus

• Niet roken, meeroken vermijden
• Bewegen: ten minste 2,5 uur per week matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen; niet meer dan 8 uur per dag te zitten
• Gewicht BMI 20-25 kg/m2
• Gezond eten volgens de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum
• Stress voorkomen
• Zoutinname beperken indien hiertoe bereid (beperkt bewijs)
  • Vervangen Na door K: 1.5 mmHg SBP reductie per 10% lagere NaCl-inname. Mortaliteit RR 0.89, cardiovasculaire mortaliteit RR 0.87 en CV events RR 0.89^[1]
  • Cave hyperkaliëmie bij ACEi, ARB, DRI (direct renin inhibitor; aliskiren) en MRA (mineralocorticoid receptor antagonists; spironolacton, eplerenon)

Beleid medicamenteus

Diuretica, ACE-remmers, ARB’s, calciumantagonisten en bètablokkers hebben een even groot bloeddrukverlagend effect. Cardiovasculaire morbiditeit, zoals hartfalen, myocardinfarct of atriumfibrilleren, kan bepalend zijn voor de keuze.

• Combi bètablokker met diureticum (risico DM) en ACE-remmer met ARB (risico nierfalen) niet aanbevolen.
• Start één middel in lage dosering, voeg bij onvoldoende effect 2e/3e middel toe. Verhoog vervolgens dosis stapsgewijs tot max dosering, of max verdraagbare dosis.
• Hydrochloorthiazide
  • Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.
• Combi HCT+RAS-remmer geeft 1.38% hogere cumulatieve incidentie van hyponatremie <130 binnen 2 jaar, vergeleken met alleen RAS-remmer^[2]
  • • NNH is 72
  • HR 4.25 in eerste 30 dagen, HR 1.29 na 1 jaar
  • → Op korte termijn, vooral bij kwetsbare ouderen, hoger risico op hyponatriëmie bij combinatie van HCT en RAS-remmer. Controle natrium geindiceerd.

Therapieresistente hypertensie

• Bij spreekkamer-RR ≥ 140 mmHg ondanks gebruik 3 antihypertensiva en voldoende therapietrouw: therapieresistente hypertensie
• Overweeg toevoeging aldosteronantagonist of verwijzing internist/cardioloog
  • Spironolacton 25mg toevoegen, evt verhogen tot 50mg 1dd. Aldosteronantagonist.
  • Overweeg combinatiepil tbv adherentie of aanpassen van tijdstip van medicijn (bijv 1 in de avond, 2 in de ochtend)
  • Zie ook consultkaart NIV (uitprinten voor patiënt)
• Overweeg doxazosine 4-8mg 1dd (niet breken). α₁-blokke.
  • Cave orthostatische hypotensie. Icm PDE-5-remmers: hypotensie; pas sildenafil als alfaremmer stabiel is ingesteld

Dipping / reverse dipping / non-dipping

• Nachtelijke dipping treedt op wanneer de nachtelijke bloeddruk zakt met minstens 10% (tussen de 10 en 20%) ten opzichte van de gemiddelde bloeddrukwaarde overdag.
• Non-dippers kennen een verhoogd cardiovasculair risico onafhankelijk van de bloeddruk overdag.^[3]
  
  • Erkende oorzaken van het niet dalen van de bloeddruk gedurende de nacht zijn onder meer slaapstoornissen, obstructieve ademhaling, roken, obesitas, diabetes, hoge zoutinname, orthostatische hypotensie, autonome disfunctie, nierinsufficiëntie en oudere leeftijd.
  • Elke 10 mmHg stijging in nachtelijke systolische bloeddruk gaat gepaard met een gevaarverhouding van 1,16 (P < 0,001) voor totale mortaliteit.
  • In patiënten met hartfalen met bewaarde ejectiefractie is aangetoond dat non-dipping gepaard gaat met een onafhankelijk verhoogd risico op (re)hospitalisatie, alsook cognitieve disfunctie.
• Reverse dipping
  • Het grootste risico is weggelegd voor de zogenaamde reverse dippers of risers, waarbij de nacht-tot-dag bloeddrukratio hoger ligt dan één.
  • De patiëntkenmerken die samenhangen met reverse dipping zijn oudere leeftijd, autonome neuropathie, mannelijk geslacht en slank voorkomen.
• Extreme dipping, waarbij een daling van de nachtelijke bloeddrukmeting meer dan 20% bedraagt en eveneens gepaard zou gaan met een verhoogd risico op cerebrale schade. Hoewel dit niet vaststaat.^[4]
• Nachtelijke metingen op zichzelf kunnen met de slaapkwaliteit interfereren, wat de metingen niet altijd even reproduceerbaar en /of betrouwbaar maken. Nieuwere beschikbare meettoestellen zijn echter kleiner, accurater en gebruiksvriendelijker dan voorgaande. Hun meerwaarde wordt momenteel getest in klinische studies.

Hypotensie

• Dehydratie
• Koorts
• Alcoholgebruik
• Stress
• Cardiaal
• Medicatiebijwerking

Orthostatische hypotensie

• Daling >20 mmHg systolisch of >10 mmHg diastolisch
• Denk ook aan autonome disfunctie als oorzaak:
  
  • in liggende en staande houding bloeddruk en hartfrequentie meten
  • inadequate hartfrequentiestijging bij opstaan

Beleid niet-farmacologisch

• uitokkende momenten vermijden: grote maaltijden, warmte, alcohol, langdurige bedrust
• voorzichtig opstaan, in etappes
• veel drinken (>2 L/24 uur)
  • evt: snel 0,5 L water drinken
  • ruim zout >10 g keukenzout/24 uur.
• bloeddrukverhogende manoeuvres
• compressieve kousen en buikband
• slapen met bed in antitrendelenburgpositie (klosjes onder hoofdeinde)

Beleid farmacologisch

• Uitlokkende medicatie stoppen (mn alfa-receptor antagonisten)
• Midodrine (pro-drug α1-receptoragonist)
  
  • fludrocortison (off-label)
  • droxidopa (niet geregistreerd)