Hypertensie en hypotensie Ziektebeelden

Streeftensie

• Verschillende uitgangspunten, gedeelde besluitvorming (medicatie-adherentie, risico-inschatting en wens tot -reductie)
• Streefwaarde
  • Algemeen ≤ 70 jaar < 140 mmHg
  • Boven 70 jaar < 150 mmHg^[1]
  • Na CVA
    • RESPECT-trial^[2]: na CVA voordeel van streefwaarde <120/80 mbt herhaling (h)CVA
    • ACCORD-trial^[3]: bij DM2 geen voordeel van streefwaarde <120/80 mbt cardiovasculaire uitkomsten
    • SPRINT-trial^[4]: bij verhoogd CV-risico zonder DM, voordeel van streefwaarde <120/80 mbt cardiovasculaire uitkomsten, wel significante bijwerkingen (hypotensie, syncope, elektrolytstoornissen en acute nierinsufficientie)
    • ESPRIT-trial^[5]: bij verhoogd CV-risico (ongeacht VG CVA of DM2) voordeel van streefwaarde <120/80 op major cardiovascular events, matige bijwerkingen

Beleid bij hypertensie niet-medicamenteus

• Niet roken, meeroken vermijden
• Bewegen: ten minste 2,5 uur per week matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen; niet meer dan 8 uur per dag te zitten
• Gewicht BMI 20-25 kg/m2
• Gezond eten volgens de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum
• Stress voorkomen
• Zoutinname beperken indien hiertoe bereid (beperkt bewijs)
  • Vervangen Na door K: 1.5 mmHg SBP reductie per 10% lagere NaCl-inname. Mortaliteit RR 0.89, cardiovasculaire mortaliteit RR 0.87 en CV events RR 0.89^[6]
  • Cave hyperkaliëmie bij ACEi, ARB, DRI (direct renin inhibitor; aliskiren) en MRA (mineralocorticoid receptor antagonists; spironolacton, eplerenon)

Beleid medicamenteus

Diuretica, ACE-remmers, ARB’s, calciumantagonisten en bètablokkers hebben een even groot bloeddrukverlagend effect. Cardiovasculaire morbiditeit, zoals hartfalen, myocardinfarct of atriumfibrilleren, kan bepalend zijn voor de keuze.

Beleid

• Combi bètablokker met diureticum (risico DM) en ACE-remmer met ARB (risico nierfalen) niet aanbevolen.
• Start één middel in lage dosering, voeg bij onvoldoende effect 2e/3e middel toe. Verhoog vervolgens dosis stapsgewijs tot max dosering, of max verdraagbare dosis.

Groepen

• ACE-remmers^[7]
  • Veel verschillende soorten. Onderling geen verschil effectiviteit^[8]
  • Afvlakkend effect op tensie bij ophogen dosis, wel meer bijwerkingen
  • Obv kosten
    • Lisinopril 20mg €0,03
    • Ramipril 5mg €0,06
    • Perindopril 4mg €0,20
    • Enalapril 20mg € 0,02 (mogelijk iets hogere sterfte?)
• ACE-remmers niet combineren met ARB's
  • Verhoogde kans hyperkaliëmie, hypotensie en nierinsufficiëntie^[9]
  • 12,5 of 25 mg
• ART-antagonist
  • Valsartan 40, 80, 160, 320 mg
• Calciumantagonist (nondihydropyridinen ivm interactiepotentieel te verkiezen boven verapamil/diltiazem)
  • Indicaties hypertensie en chronisch stabiele angina pectoris, ook geregistreerd voor vasospastische (Prinzmetal’s) angina pectoris.
  • Amlodipine voorkeur (vergelijkbaar met lacidipine, lercanidipine en nifedipine MGA), tevens laagste kosten^[10]
  • Amlodipine 5mg iets effectiever of gelijkwaardig aan nifedipine MGA 30mg, kan ook beide verdubbeld worden
• Hydrochloorthiazide 
  • Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.
  • Evt combinatietablet Valsartan/HCT
    
    • Combi HCT+RAS-remmer geeft 1.38 maal hogere cumulatieve incidentie van hyponatremie <130 binnen 2 jaar, vergeleken met alleen RAS-remmer^[11]
      • • Echter NNH is 72
      • HR 4.25 in eerste 30 dagen, HR 1.29 na 1 jaar
      • → Op korte termijn, vooral bij kwetsbare ouderen, hoger risico op hyponatriëmie bij combinatie van HCT en RAS-remmer. Controle natrium geindiceerd.
• Doxazosine
  • Niet breken. α₁-blokker.
  • Start met 4mg, evt ophogen naar 8mg
  • Met name bij nierfunctiestoornissen
  • Cave orthostatische hypotensie. Icm PDE-5-remmers: hypotensie; pas sildenafil als alfaremmer stabiel is ingesteld
• Spironolacton
• Finerenon
  • Non-steroïdale, mineralocorticoïdreceptor-antagonist (=aldosteron-antagonist)
  • De mineralocorticoïdreceptor (MR) wordt geactiveerd door cortisol en aldosteron, en is betrokken bij de gentranscriptie. Overactivatie van de MR speelt een rol in de orgaanschade die wordt gevonden bij chronische nierschade (CNS), hartfalen en hypertensie, veroorzaakt door pro-inflammatoire en profibrotische effecten, zoutretentie en endotheliale disfunctie. Binding van finerenon aan de MR leidt tot een specifiek receptor-ligand complex; dit complex verhindert de rekrutering van transcriptionele co-activatoren die een rol spelen in de genexpressie van pro-inflammatoire en profibrotische mediatoren.^[12]
  • Nefroprotectief:
    • In patienten met CNS/CKD en DM2, ongeacht HbA1c: vertraagde CKD progessie en vermindert cardiovasculaire events^[13]
    • In patienten met CNS/CKD zonder DM2: vertraagde CKD progessie (0,7 ml/min/1,73 m² per jaar kleiner dan placebo), vermindert MACE (RR 0.77)^[14]
    • Bij CNS/CKD en diabetes geeft gelijktijdig starten van SGLT2i met finerenone vermindering uACR in vergelijking met monotherapie van finerenone of SGLT2i^[21]
    • Cave hyperkaliemie (ca 17-20% K>5.5 mmol/L, ca 4.5% K>6.0 mmol/L)^[15][16] 
    • Bloeddrukdaling insignificant: RR ca 3 mmHg lager dan in placebo
  • Kosten €2,50/dag
• Entresto
  • Sacubitril/​valsartan
  • bij HFrEF

Antihypertensiva monotherapie vs combinatie verschillende soorten

• Lage dosering combinatietherapie is doorgaans effectiever en veiliger dan hoge dosering monotherapie. Zeker voor hoog cardiovasculair risico een effectievere en veiligere benadering zijn dan het verhogen van de dosering van een enkel medicijn^[17]
• Co-administratie van twee middelen met verschillende werkingsmechanismen verlaagt tensie en albuminurie aanzienlijk^[18][19][20]
  • Combinaties zijn effectief en goed verdragen; sommige lage dosis combinaties hebben zelfs een placebo-achtige verdraagbaarheid.
  • Bij diabetes geeft gelijktijdig starten van SGLT2i met finerenone vermindering uACR in vergelijking met monotherapie van finerenone of SGLT2i^[21]
• Combinatietabletten
  • Steeds populairder en worden aanbevolen als eerstelijnsoptie in de richtlijnen voor de behandeling van hypertensie
  • Triple anithypertensivum: triplixam = perindopril/​amlodipine/​indapamide; in 5, 1.25, 5mg resp 10, 2.5, 10mg beschikbaar.
    • NEJM: TRIDENT-studie Radboud UMC. Bloeddruk 9mmHg lager tov placebo. 39% RRR iCVA.^[22]
• Quadrupel-therapie (bijv irbesartan 37,5 mg, amlodipine 1,25 mg, indapamide 0,625 mg, and bisoprolol 2,5 mg) ook optie indien onvoldoende effect triple^[23]

Therapieresistente hypertensie

• Bij spreekkamer-RR ≥ 140 mmHg ondanks gebruik 3 antihypertensiva en voldoende therapietrouw: therapieresistente hypertensie
• Overweeg toevoeging aldosteronantagonist of verwijzing internist/cardioloog
  • Spironolacton 25mg toevoegen, evt verhogen tot 50mg 1dd. Aldosteronantagonist.
  • Overweeg combinatiepil tbv adherentie of aanpassen van tijdstip van medicijn (bijv 1 in de avond, 2 in de ochtend)
  • Zie ook consultkaart NIV (uitprinten voor patiënt)
• Overweeg doxazosine 4-8mg 1dd
  • Cave orthostatische hypotensie. Icm PDE-5-remmers: hypotensie; pas sildenafil als alfaremmer stabiel is ingesteld

Analyse secundaire hypertensie^[24]

• Aanpassen medicatie, waarbij Enalapril en Amlodipine worden vervangen door Doxazosine.
• Lab
• Dexamethasonremmingtest, speekselcortisol en een ECG

Dipping / reverse dipping / non-dipping

• Nachtelijke dipping treedt op wanneer de nachtelijke bloeddruk zakt met minstens 10% (tussen de 10 en 20%) ten opzichte van de gemiddelde bloeddrukwaarde overdag.
• Non-dippers kennen een verhoogd cardiovasculair risico onafhankelijk van de bloeddruk overdag.^[25]
  
  • Erkende oorzaken van het niet dalen van de bloeddruk gedurende de nacht zijn onder meer slaapstoornissen, obstructieve ademhaling, roken, obesitas, diabetes, hoge zoutinname, orthostatische hypotensie, autonome disfunctie, nierinsufficiëntie en oudere leeftijd.
  • Elke 10 mmHg stijging in nachtelijke systolische bloeddruk gaat gepaard met een gevaarverhouding van 1,16 (P < 0,001) voor totale mortaliteit.
  • In patiënten met hartfalen met bewaarde ejectiefractie is aangetoond dat non-dipping gepaard gaat met een onafhankelijk verhoogd risico op (re)hospitalisatie, alsook cognitieve disfunctie.
• Reverse dipping
  • Het grootste risico is weggelegd voor de zogenaamde reverse dippers of risers, waarbij de nacht-tot-dag bloeddrukratio hoger ligt dan één.
  • De patiëntkenmerken die samenhangen met reverse dipping zijn oudere leeftijd, autonome neuropathie, mannelijk geslacht en slank voorkomen.
• Extreme dipping, waarbij een daling van de nachtelijke bloeddrukmeting meer dan 20% bedraagt en eveneens gepaard zou gaan met een verhoogd risico op cerebrale schade. Hoewel dit niet vaststaat.^[26]
• Nachtelijke metingen op zichzelf kunnen met de slaapkwaliteit interfereren, wat de metingen niet altijd even reproduceerbaar en /of betrouwbaar maken. Nieuwere beschikbare meettoestellen zijn echter kleiner, accurater en gebruiksvriendelijker dan voorgaande. Hun meerwaarde wordt momenteel getest in klinische studies.

Geisoleerde diastolische hypertensie

• Geen aanwijzing dat behandelen leidt tot betere uitkomsten^[27]
  • Maar ook andere geluiden^[28][29]
  • Effect op nierfunctie onbekend

Hypotensie

• Dehydratie
• Koorts
• Alcoholgebruik
• Stress
• Cardiaal
• Medicatiebijwerking

Orthostatische hypotensie

• Daling >20 mmHg systolisch of >10 mmHg diastolisch
• Denk ook aan autonome disfunctie als oorzaak:
  
  • in liggende en staande houding bloeddruk en hartfrequentie meten
  • inadequate hartfrequentiestijging bij opstaan

Beleid niet-farmacologisch

• uitlokkende momenten vermijden: grote maaltijden, warmte, alcohol, langdurige bedrust
• voorzichtig opstaan, in etappes
• veel drinken (>2 L/24 uur)
  • evt: snel 0,5 L water drinken
  • ruim zout >10 g keukenzout/24 uur.
• bloeddrukverhogende manoeuvres
• compressieve kousen en buikband
• slapen met bed in antitrendelenburgpositie (klosjes onder hoofdeinde)

Beleid farmacologisch

• Uitlokkende medicatie stoppen (mn alfa-receptor antagonisten)
• Midodrine (pro-drug α1-receptoragonist)
  
  • fludrocortison (off-label)
  • droxidopa (niet geregistreerd)