IUD- en implanonplaatsing Kennisonderwerp

Pijnstilling

• Naproxen of paracetamol 1 uur voor plaatsing
  • Arthrotec = diclofenac 50mg en misoprostol 200mg
    • 1 artrothec voor het slapen de avond ervoor en 1 een paar uur voor plaatsing
  • Cytotec = misoprostol 200mg, combineren met naproxen
    • 2 tabletten vooraf
• Lidocaine/prilocaine creme cervicaal en evt intracervicaal ook een optie^[1]
  • Mogelijk iets minder pijnlijk bij aanhaken, geen verschil tov placebo bij insertie
  • Cervicaal blok enige effectiviteit, maar pijnlijk om te plaatsen^[2]

Procedure inbrengen IUD LNG (Mirena)^[3][4]

1. Open de steriele verpakking volledig.
2. Portio sterilliseren gaasje betadine in korentang
3. Aanhaken portio met kogeltang
   • Evt: verdoven portio met 2 ml lidocaine 1%, portio aangehaakt
   • Anteroflexie: voorlip
   • Retroflexie: achterlip
4. Sonderen (normaal 6,5-7 cm)
5. IUD lengtemarkering afstellen, schuifje volledig naar voren om Mirena in de inserter te laden (pootjes ingeklapt)
6. IUD inbrengen, houdt het schuifje omhoog geduwd. 1,5 cm voor lengtemarkering stoppen om pootjes ruimte te geven uit te klappen
7. Schuifje naar middenpositie tot markering (klik). Pootjes klappen uit. 10 seconden wachten. Iets tegen fundus aanduwen
8. Schuifje naar achteren. Spiraal ligt nu vrij.
9. Applicator roterend verwijderen
10. Touwtjes knippen op ca 3cm, schaar open naar buiten (ivm evt blijven haken touwtjes tussen de bladen)

IS: normale nullipara portio, draadjes Mirena a vue, Mirena verwijderd. Na verdoven portio met 2 ml lidocaine 1%, portio aangehaakt. Na sonderen nieuwe Mirena geplaatst.

Zie ook NHG-bijlage Procedure plaatsing spiraal en bijsluiter Mirena.

Beleid

• Mirena
  • Bij moeilijke plaatsing controle-echo afspreken.
  • Anders controleafspraak touwtjes na 6 weken bij HA
• Koperspiraal altijd echo (ivm precieze locatie belangrijk)
• Bij wissel mag direct na verwijderen nieuwe IUD worden ingebracht

Gyn Flevoziekenhuis:

• Controle-echo 4-6 wk ivm afwachten menstruatie, mgl uitdrijving.
• PM voor eerste 20 plaatsingen echo afspreken, daarna evt volstaan met controle draadjes.
• Koperspiraal: T-Safe is 10 jaar werkzaam. Bij ongecompliceerde plaatsing direct werkzaam, geen aanvullende anticonceptie nodig

Procedure inbrengen IUD koper (T-safe)^[5]

• "push-in techniek"
• Begin met bepaling positie uterus en meting sondelengte
• Open verpakking aan de verst gelegen zijde vanaf het IUD
• Ringetje instellen op sondelengte + 1 cm
• Nylondraadjes strak houden zodat ze niet naar boven glijden.
• Spiraal omhoogduwen in de inbrenghuls met de witte duwstift. De armpjes glijden in de inbrenghuls
• Schuif de witte duwstift verder tot aan het blauwe streepje op de inbrengbuis. Het uiteinde van het spiraaltje moet 2 mm buiten de inbrengbuis uitsteken
• Controleer of de breedste zijde van de ring parallel loopt met de armen van het spiraaltje. = dezelfde richting als uitklappen na terugtrekken inbrengbuisje
• Breng de inbrengbuis in tot aan de fundus uteri
• Fixeer de witte duwstift met duim en wijsvinger en schuif vervolgens de inbrengbuis terug, armpjes ontvouwen
• Verwijder de duwstift en daarna de inbrengbuis met licht roterende beweging (voorkomen terugtrekken door 'verhaking' met de koperdraad). Houdt uterus in lichte tractie
• Knip draadjes af op circa 1,5-2 cm vanaf het ostium externum
• Evt filmpje link

Procedure inbrengen Implanon^[6]

1. De inbrengplaats ligt in de niet-dominante arm ter hoogte van de triceps op ongeveer 8-10 cm vanaf de mediale epicondylus humeri en 3-5 cm posterior van (onder) de sulcus (plooi) tussen de biceps en de triceps (afbeelding 2a, 2b en 2c). Hiermee vermijding grote bloedvaten en zenuwen die in en rond sulcus liggen.
   • Als het niet mogelijk is het implantaat op deze locatie in te brengen (bijv. bij vrouwen met dunne armen), moet het zo ver mogelijk posterior van (onder) de sulcus worden ingebracht.
2. Zet twee streepjes met een chirurgische marker: markeer eerst de plaats waar het implantaat ingebracht zal worden; zet daarna een streepje op 5 centimeter proximaal (richting de schouder) van het eerste streepje (afbeelding 2a en 2b). Tweede streepje (referentiestreepje) om richting inbrengen aan te geven.
3. Sterillisatie vanaf inbrengplaats tot aan referentiestreep.
4. Verdoving net onder de huid in de richting van het geplande inbrengkanaal.
5. Applicator uitpakken. Net boven de naald op het geruwde oppervlak vastpakken. Verwijder beschermkapje. Als u in de punt van de naald kijkt, ziet u het witte implantaat.
6. Raak het paarse schuifmechanisme niet aan voordat u de naald in zijn geheel subdermaal hebt ingebracht, want anders zal het schuifmechanisme de naald
   terugtrekken en het implantaat te vroeg laten vrijkomen uit de applicator.
   • Als het paarse schuifmechanisme te vroeg wordt ontgrendeld, moet de procedure opnieuw worden gestart met een nieuwe applicator.
7. Trek met vrije hand de huid rond de inbrengplaats strak richting de elleboog
8. Subdermaal, net onder de huid inbrengen. Prik de huid aan met de punt van de naald onder een kleine hoek van minder dan 30°, dan in een bijna horizontale positie. Til de huid op met de naald gedurende verdere inbrenging.
9. Applicator stilhouden! Ontgrendel het paarse schuifmechanisme door deze licht in te drukken, en beweeg het schuifmechanisme helemaal terug tot deze niet meer verder kan.
10. Pleister. Bij wissel evt hechten.
11. Na inbrengen zelf en patiënt implantaat laten palperen
12. Steriel gaasje met drukverband volstaat in principe. Na 24 uur drukverband verwijderen. Pleister na 3-5 dagen.
13. Vul de waarschuwingskaart voor patiënten in en geef deze aan de vrouw om te bewaren. Vul Lotnummer in in dossier.

• Bij twijfel/niet te palperen: check applicator. Anders X-arm (is radiopaak) danwel echo (lineaire array transducer, 10 MHz of hoger)
• Diep geplaatste implantaten moeten gelokaliseerd en zo spoedig mogelijk verwijderd worden om het risico op verre migratie te vermijden
• Voor 3 jaar geregistreerd. Voor hormoon serumcurve zie Registratie FDA.^[7]

Verwijderen implanon

• Distale einde lokaliseren door proximale einde naar dieper te duwen. Markeer puntje met marker.
• Desinfectie en verdoving onder implantaat zodat puntje dicht onder de huid blijft
• Druk proximaal tijdens de gehele procedure om te stabiliseren.
• Incisie bij distale uiteinde ca 2 mm in distale richting. Voorkeur scalpelmesje 11. Proberen niet in het implantaat te snijden.
• Implantaat zou zichtbaar moeten worden. Eventueel vanaf proximaal naar distaal proberen te bewegen. Eventueel mosquito.
• Bij twijfel over compleetheid: staafje is exact 4 cm lang.
• Sluit de incisie na het verwijderen van het implantaat met een steriele pleister.
• Steriel gaasje met drukverband volstaat in principe. Na 24 uur drukverband verwijderen. Pleister na 3-5 dagen.