Keelpijn, tonsillitis, peritonsillair abces Ziektebeelden

Keelpijn

• Keelontsteking geneest over het algemeen spontaan binnen 7-10 dagen.
• Vaak viraal, soms bacterieel, schimmel
  • Niet mogelijk obv klinisch beeld te differentiëren tussen viraal en bacteriëel^[1]
  • Keelkweek bij faryngotonsillitis niet geïndiceerd, tenzij atypisch beeld en/of een immuun gecompromitteerde patiënt
• CRP wordt niet aangeraden
• DD faringitis:
  
  • otitis media
  • sinusitis
  • lymfadenitis colli
  • epiglottitis (incl laryngitis/tracheïtis)
    • Bij volwassenen denk aan laryngitis
      • Augmentin + prednison 30mg, (spoed)verwijzing KNO voor FLS
  • peritonsillair infiltraat/abces
  • SOA (incl acute HIV)
• Antibiotica alleen geïndiceerd als ernstig ziek of evt bij verhoogd risico op complicaties.
  • Smalspectrumpenicilline, geeft weinig kans op rash
• Cave peritonsillair infiltraat/abces
  • Symptomen: (eenzijdige) acute keelpijn, asymmetrie van de voorste farynxboog, deviatie van de uvula en trismus
  • Infiltraat: Ontstekingsreactie tussen kapsel tonsil en faryngeale musculatuur zonder puscollectie (andere benamingen: peritonsillaire flegmone/cellulitis)
    • Augmentin 10 dagen + evt drainage
    • Retour 1-2 dagen, vangnet trismus
    • Indien trismus: acute verwijzing KNO
  • Abces: zelfde als infiltraat, met puscollectie
    • Geen enkel symptoom pathognomonisch voor onderscheid tussen infiltraat en abces
    • Onderscheid te maken obv pus bij aspiratie
  • Bij ernstig verlopen infilltraat/abces: retour na paar maanden voor tonsillectomie à froid. Risico op mediastinitis (DNM) met name >40 jaar 10%. Kans mortaliteit ca 10%.^[2]
    • Andere complicaties para- and retropharyngeaal absces, fasciitis necroticans en syndroom van Lemierre (jugularistrombose)

Mononuclosis infectiosa / Epstein-Barr

• In <1% van de gevallen van keelpijn is er sprake van een EBV-infectie^[3]
• Leuko + diff primaire diagnosticum^[4]
  • In ca 70% atypische lymfocyten (>10%) samen met >50% monocyten. Echter niet specifiek, ook bij CMV, HIV, virale hepatitis, rubella en ALL
  • Vaak granulocytopenie en/of een trombocytopenie
• Indien aantonen van belang is: serologie
  • Viruscapside antigeen (VCA; IgM en IgG)
    • Bij negatieve VCA-IgM en EBV-klachten: overweeg CMV of toxoplasmose^[5]
  • EBV kernantigeen (EBNA; Epstein-Barr virus Nuclear Antigen, IgG)
• Serologie interpretatie
  
  • Acute EBV-infectie: VCA IgM en IgG positief, EBNA IgG negatief)
  • Doorgemaakte infectie: VCA IgM negatief, VCA IgG positief,  EBNA IgG positief
  • VCA IgG en EBNA IgG levenslang aantoonbaar.
  • 5-10% geen antistoffen tegen EBNA
    • Indien bij herhaling alleen VCA IgG antistoffen aangetoond, beschouwen als doorgemaakte infectie^[6]
• Bij buikpijn: cave miltruptuur. Zeldzaam: 0,1-0,2%. Bij kinderen pas laat achteruitgang vitale parameters.^[7]
• Bij neurologische verschijnselen: cave encefalitis/meningitis
• Er is een (vermoedelijk causaal) verband tussen EBV en de ziekte van Hodgkin en non-hodgkin lymfomen^[8]

Tonsillitis

• Volwassenen
  • Indicaties: recidiverende (vier of meer per jaar) tonsillitiden met ernstige morbiditeit, snurken of obstructie van ademhaling, evt halithosis
  • Counseling voor- en nadelen TE:
    • kleinere kans op recidief keelontsteking (ARR 21% in 3 maanden), lagere frequentie (Alho 2007)
    • perioperatief klachten, rekening houden met keelpijn gedurende 2-3 weken, eerste week het hevigst; daarna afnemend. Kleine kans nabloeding. 

Peritonsillair abces

• Tonsillitis → peritonsillair infiltraat→ abces
• Abces puncteren, aspiratie
• Tonsillectomie a froid heeft de voorkeur

Kind

• PTA zeldzaam, als ernstig, vaak EBV
• Als geen trismus: niet per se verwijzing nodig
  • Herbeoordeling 24 uur
  • Evt augmentin

Punctie en aspiratie^[9]

• Verdoving met lidocaïne spray (Xylocaïne)of Ultracain D-S (carpulespuit)
• Expositie:
  • Laryngoscoop en Yankauer (‘zuig’) laten vasthouden door de patiënt; patiënt kan zelf braakreflex inschatten, direct licht
  • Tongspatel met gaasje eromheen overdwars tussen tanden om de mond open te spreiden
• Gesteriliseerde naald gebruiken voor aspiratie
  • Dikke naald
  • Indien gebruik disposable naald: knip stuk van het dopje af zodat naald 1 cm uitsteekt
  • 1 cm van tip van de naald tape voor bepalen diepte naald
• Prik net craniaal van het punctum maximum van de zwelling
• Maximaal 1 cm naald insteken (eventueel naspreiden met kleine Kocher)
  • CAVE: te ver inbrengen naald: a. carotis achter tonsil
• Maximaal 2 aspiratiepogingen; indien geen aspiratie van pus: behandel als peritonsillair infiltraat
  • Indien abces vaak significante hoeveelheid pus. Ter indicatie: 2 ml is heel weinig.
• Bellen indien niet iedere dag een stuk beter dan de vorige qua pijn, koorts of trismus.