KNO - Diversen Kennisonderwerp

Uitzoeken / uitwerken

Anosmie/reukverlies

• Red flags? MRI cerebrum.
• Na COVID (als andere oorzaak niet waarschijnlijk): reuktraining
  
  • Intensieve revalidatie/"fysiotherapie voor de neus" 2dd gedurende 3-6 maanden
  • Eerst naar geur kijken, dan ruiken → koppeling herstellen
  • Zelf potjes kopen via KNO-winkel

Trommelvliesbuisjes

• Als geen klachten, kan kind zonder oordopjes zwemmen. Kan geen kwaad. Als wel klachten alsnog dopjes aanmeten.
  • buisje geeft heel minimale opening. Bij grote perforatie ander verhaal, dan kan er veel (koud) water tegelijk naar binnen, kan prikkeling evenwichtsorgaan geven
• Bij twijfel perforatie Vasalva. Bij fluiten of geen drukopbouw idd perforatie. Bij kno evt tympanogram waar drukopbouw en compliantie trommelvlies wordt gemeten
  • Normaal tympanogram → normaal bewegend trommelvlies. Bijv na trauma: geen aanwijzing voor perforatie of vocht. Kan ook beinvloed worden door RIP.
  • Voorbeeld: subjectief gehoorverlies met normale otoscopie en normaal tympanogram: niet suggestief voor structurele afwijkingen, DD lawaaidoofheid.

Otitis bij kinderen^[1]

• OMA / Otitis media acuta
  • Ontsteking middenoor met ophoping vocht in middenoor en klachten en tekenen van een acute infectie.
  • Bij 80% klachten na 2-3 dagen verdwenen zonder andere behandeling dan pijnstilling (bij kinderen <2 jr kan het iets langer duren)
  • Oorpijn + systemische klachten: koorts, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust
  • Vocht in middenoor (bomberend TV, vloeistofspiegel, otorroe of verminderde beweeglijkheid) of ontsteking middenoor (erytheem trommelvlies)
• OME / Otitis media met effusie (lijmoor, slijmoor, glue ear, secretoire otitis media (SOM))
  • ophoping vocht in middenoor zónder teken van acute infectie
  • kan wel dof, irriterend gevoel geven, geen pijn
  • vaak seizoensgebonden. Indien mild: afwachten en controle na zomer
• ACMOM / Actieve chronische mucosale otitis media (chronische suppuratieve otitis media (CSOM))
  • chronische ontsteking middenoor met niet-intact trommelvlies (perforatie of trommelvliesbuisje), en otorroe (loopoor) >2 weken
  • Oordruppels 2 weken: non-quinolone antibiotica combinaties, vaak met corticosteroiden. Bij geen effect verwijzing KNO.
    • Dexamethason/chlooramfenicol/polymyxine FNA
    • Hydrocortison/?colistine/?bacitracine (Bacicoline B)
    • Hydrocortison/?oxytetracycline/?polymyxine B (Terra Cortril)
    • Dexamethason/?framycetine/?gramicidine (Sofradex)
    • Fludrocortison/?neomycine/?polymyxine B/?lidocaïne (Panotine)
• rOMA / Recidiverende Otitis Media Acuta
  • 3 episoden van OMA per half jaar of 4 episoden per jaar
  • Trommelvliesbuisjes mogelijkheid. AE/TE wordt niet aanbevolen^[2]
  • Overweeg preventief pneumokokken conjugaat vaccin (PCV)^[3]
• pOME / Persisterende Otitis Media met Effusie
  • OME langer dan 3 maanden bestaand
  • Weinig therapeutische opties
  • Bij habitueel mondademen of verkeerde slik/tongpositie: logopedie^[4]

Otitis media

• Kan door zwelling perichondrium/perichondritis (onschuldig) ook afstaand oor geven (géén mastoitiditis)
• LO:
  • pijn en koorts
  • bij volwassene naar achter boven, bij kind naar achter onder
  • otoscopie
  • differentiatie mastoiditis: druk op processus mastoideus zonder oorschelp te bewegen
• Behandeling
  • pcm en/of lidocainedruppels (Otalgan)
  • antibiotica: alleen bij ziek kind, bilateraal
    • Antibiotica hebben geen belangrijke invloed op duur en ernst van de klachten
    • < 2 jaar met dubbelzijdige OMA en bij loopoor vlot na begin OMA ontstaan kunnen orale antibiotica de duur van pijn en koorts wel bekorten
    • evt noodrecept met goede instructie (als het niet na 3 dagen overgaat)
  • parascentese/trommelvlies doorprikken
    • Geen beter effect dan antibiotica^[5]
    • Kan nog steeds indien bomberend TV icm veel klachten en onmogelijkheid antibiotica in te nemen
  • Bij spontane ontlasting > loopoor
  • Chronische otitis media: druppels
    • Cave perforatie: alle druppels zijn ototoxisch voor middenoor
    • Zolang er sprake is van otorroe, zijn druppels geen probleem, stoppen als loopoor gestopt is

Mastoiditis

• Complicatie na OMA, 10 dagen – 4 weken na aanvang
• LO:
  • Otoscopie: OMA
  • Druk op processus mastoideus zonder oorschelp te bewegen
  • Zwelling alleen is niet bewijzend. Echt pijnlijk mastoid, ook bij niet bewegen oorschelp. DD retro-auriculaire cellulitis secundair aan otitis externa^[6]
  • Pasteus aspect is verdacht, fluctuatie is bewijzend.
• Cave uitzakken, abces SCM.
• Behandeling
  • Overleg KNO-arts
  • Als alleen roodheid: augmentin, herbeoordelen na 24 uur. Roodheid aftekenen.
  • Als puskop: drainereren
  • Bij uitgebreidere vormen of non-respons i.v. antibiotica: mastoidectomie / uitboren (cave doofheid tgv hoge geluidssterkte)

Parotitis

• Diffuse, pijnlijke, al dan niet fluctuerende zwelling. Warm aanvoelend. Niet per se koorts of CRP.
• Augmentin, evt puncteren/ontlasten^[7]

Otitis externa

• Spoelen (douche, lavage oorspuit)
• Zure druppels (bacteristatisch), evt met hydrocortison → 1 week
• Mengdruppels AB + cortico (bijv sofradex = dexamethason/framycetine/gramicidine)
• Lintgaas terracotrilzalf, slim om te combineren met banale kweek + schimmels
  • Deels ter ontzwelling (zodat je beter kunt schoonmaken), vooral betere adhesie zalf in lint tov druppels
  • Zalf op lint (niet al teveel ivm vocht), 5 dagen laten zitten. Door patient zelf verwijderen indien mogelijk
  • 7-10 dagen retour spreekuur

Kort tongriempje/frenulum linguae

• Symptomen
  • Onvermogen vaccuum houden
    • Luidruchtig drinken met een klakkend geluid
    • Frequent loslaten van de borst of de fles
  • Toegenomen wens tot drinken (honger), onvoldoende inname
  • ‘Failure to thrive’ (slecht groeien en gedijen)
  • Reflux
  • LO: hartvormige tongpunt, frenulum tot aan tongpunt
• Frenulotomie / klieven door KNO-arts
  • Sterke voorkeur < 3 maanden, vroeger is beter
  • Ca 10 tot 15 seconden
  • hoofd naar de zorgverlener, neem tong aan de onderkant vast, stukje omhoog trekken.
  • steriele schaar onder top van tong plaatsen en tongriempje inknippen. Bij een strak tongriempje wordt 2 à 3 keer geknipt.
  • Soms beetje bloedverlies.
• Geen pijnstilling of antibiotica nodig.
• Complicaties: bloeding, infectie
• Timing: liefst zo snel mogelijk, in ieder geval onder de drie maanden ivm toenemende sensibiliteit
• laagdrempelig lactatiekundige een keer laten meekijken daarna

Heesheidsklachten / stemproblematiek

Anamnese

• Reflux, tijdstip laatste maaltijd (te laat/zwaar → stille reflux)
• Heesheid na hevig hoesten (cave stembandparalyse)
• Koffie, rode wijn (looizuur), alcohol, tomatensaus

Onderzoek

• Glijdende stem (laag → hoog, hoog → laag)
• Proef van Lombard (met glijdende stem)
  • Onderscheid structureel vs functionele dysfonie
• Palpatie: voel je kliks?
• Laryngoscopie
  • Direct visueel of er stembandafwijkingen zijn en of mobiliteit is veranderd

Brughoektumor

• Ook: vestibulair Schwannoom
• Unilateraal perceptief gehoorverlies
• Drie zenuwen in dit gebied: n facialis, n. vestibulocochlearis.
  • N cochlearis meestal eerst in de verdrukking → gehoorklachten
  • Facialis veel te dik om snel in de verdrukking te raken.
  • N vestibularis: kan zijn aangedaan, maar bij trage/geleidelijke compressie vindt er centrale compensatie plaats.

Neustrauma / neusfractuur

Lichamelijk onderzoek:
ADS: Normaal aspect externe oor en gehoorgang. Gaaf, grijs en glanzend TV, luchthoudend middenoor. Geen hematomen.
RA/aangezicht: normale stand van de neus, geen breuklijnen palpabel, septum mediaan, bij palpatie geen septumhematoom, congestief gezwollen concha inferior rechts.
Mond/Keel: Intacte eigen dentitie. T1. Uvula mediaan. Rustig aspect slijmvlies
HH: Geen zwellingen palpabel. Temporomandibulair gewricht: kaakkopje bdz in situ, symmetrische beweging bij mond openen en sluiten, geen klikken/knapjes, geen pijn.
Reuktest: geen afwijkingen.

• Indien trauma >7-10 dagen: geen mogelijkheid repositie. Eventueel operatieve correctie bij passageklacten na ontzwelling, en bij kinderen ip na leeftijd 24 jaar.
  • Indien geen drukpijn/afwijkingen ossale structuren, betreft het een impresssie/contusie van het kraakbenig septum. Beleid: expectatief. Uitleg: kan maanden duren voor stand weer normaliseert.
  • Vaak is er ook zwelling van de neusslijmvliezen na een trauma, dat zal afnemen in enkele weken. Bij persisterende passageklachten een keer verwijzen naar KNO voor beoordeling van het septum. Mogelijk kan een septumcorrectie dan een oplossing zijn.
• Bij twijfel anatomische/ossale component passageklachten: sprayen xylometazoline. Indien na ontzwelling normale passage → ip door met spray (mogelijk in 2e instantie verdere diagnostiek, bijv tbv conchareductie), geen indicatie voor neuscorrectie.
• Bij crustae in vestibulum: nasumel 4dd

KNO-onderzoek

Barotrauma

• Klachten
  • Gehoorverlies
    • Enkele dagen geleidingsverlies is normaal bij perforatie, cave perceptief gehoorverlief
  • Otalgie
  • Sensatie water/bubbels/fluittoon in oor
  • Soms duizeligheid
• Onderzoek
  • Beschrijf centraal/randstandig, grootte (speldenknop, 10% 25%, 50%), vorm
• Trommelvliesperforatie sluit vaak spontaan
  • 80% in 2 weken^[8]
  • Grootse deel binnen 3 maanden
  • Circulair: inflammatoir. Scheur: (baro)traumatisch
• Geleidingsverlies herstelt volledig
• Advies drooghouden, drukverhogende momenten vermijden
• Zwemmen vermijden, vliegen geen probleem (klaren gaat 'automatisch')

Furunkel (vestibulaire furunculosis)

• Ontsteking vestibulum nasi: folliculitis → perifolliculitis (zwelling, roodheid en koorts) → furunkel (centrale necrose)
  • S. Aureus
• Risicofactoren: epitheelschade (neuspeuteren, epileren, eczeem, herpes zoster), koude/droge lucht, roken
• Complicaties
  • Trombose sinus cavernosus en orbitale cellulitis
  • Erg gevreesd, echter bijzonder zeldzaam^[9]
• Klinische diagnose middels RA (alleen beeldvorming bij verdenking intracraniele betrokkenheid)
  • Rudolph sign of nasal vestibular furunculosis: uitwendig knalrode neus
• Lokale antibiotica hoeksteen behandeling (mn bij folliculitis - eventueel gedrenkt in gaasje), bij ernstiger vormen orale antibiotica. Pas bij veregering i.v. antibiotica vereist^[10]
  • Cave: incisie kan intracraniële verspreiding bevorderen. Beter weken met warme compressen.

Acute faringitis/pharingitis/keelontsteking

• OTC flurbiprofen keelspray = 8,75mg/spray, 3 sprays 4-5dd, max 3 dagen
  • Equivalente dosering flurbiprofen 26,25mg = ibuprofen 200mg^[11]

Peritonsillair abces

• Tonsillitis → peritonsillair infiltraat → abces
• Zeldzaam bij jonge kinderen
• Behandelingen
  • Als geen abces kan worden volstaan met oraal augmentin, verwijzing geindiceerd bij trismus
  • Tonsillectomie a froid 

Stembandproblemen (lax-vox)

Een manier om de stembanden sneller te laten herstellen is lastig; u zou wel kunnen "bubbelen", kent u dit? Je kunt er heel ver in verdiepen maar de basics zijn dit: een glas vullen met water en met een rietje belletjes blazen. Je kunt dan ook toonhoogtes maken met de stem. Op deze manier stimuleer je de stembanden en maak je ze slijmvrij. Belangrijk is om zelf te proberen welke diepte van het rietje (=tegendruk) goed werkt.

Uitleg: https://www.adempunt.nl/kennisbank/stem/wat-is-lax-vox/
Instructiefilm: https://www.youtube.com/watch?v=BsFYcoDIkkM

Meer uitleg, evt slang bestellen: https://www.zangprofs.nl/lax-vox-slangetjes-bestellen/

Globusgevoel

• Anamnese
  • Post-nasal drip
  • Schrapen en kuchen
  • Reflux
  • Stemverandering
  • Passageklachten eten en drinken
  • Nachtzweten, gewichtsverlies
  • Referred pain
• Adviezen bij geen alarmsymptomen^[12]
  • Stop schrapen en kuchen
  • Stomen met kamille
  • Veel water drinken

Klachten temporomandibulair gewricht (TMJ dysfunction, TMD)^[13]

Bij chronische pijn (langer dan 3 maanden) thv temporomandibulaire disfunctie

• Sterke aanbeveling
  • Usual care (thuisoefeningen, rekken, geruststelling tav oorzaak en uitleg)
  • CGT met of zonder biofeedback of ontspanningstherapie
  • Therapeut-begeleide mobilisatie, gesuperviseerde houdingsoefeningen^[14]
    • met of zonder manuele trigger point therapie
  • Manuele trigger point therapie
• Enige aanbeveling
  • CGT met NSAID
  • Acupunctuur
• Enig ontrading 
  • Brace/spalk
  • Arthrocentese
  • Kraakbeensupplementen met/zonder hyaluronzuur injectie
  • Lasertherapie, TENS, gabapentine, botox, hyaluronzuur injectie, trigger point injectie
  • Paracetamol, capsaicine, corticosteroid injectie, benzodiazepines, β blockers;
• Sterke ontrading
  • Irreversibele orale spalk/brace, discectomie, opiaten

KNO consult

Tinnitus

• ***Verwijzing voor KNO ter evaluatie MRI-brughoek, controle daarna.

Peritonsillair abces 

• Als beiderzijds, m'n bij vaaldiffuuswit beslag, denk aan EBV
• bij infiltraat of geen punctaat: augmentin, retour 2 dagen, eerder bij zieker worden
• Klassiek:  dat tonsil nauwelijks meer zichtbaar is.  Door trismus. Aardappelstem, uvuladeviatie
• Heel dikke naald -> 1-1,5 cm distaal begrenzen
• wel aspireren, niet voor kweek
• Retour 48-72 uur