MDL - Maag-, darm- en Leveraandoeningen en proctologie Ziektebeelden

Calprotectine^[1]

• <50 negatief
• >100 positief
• 50-100 teleconsult MDL
  • Cave: bij PPI, NSAID of ascal ook verhoogd^[2] 
    • Bij combinatie PPI en NSAID tot 3 weken na staken beinvloeding calprotectine
    • Bij alleen PPI of NSAID 2 weken staken

Hepatitis

Duidelijke informatie in NHG-standaard

NAFLD^[3]

Verzamelterm voor:

• NAFL (nonalcoholic fatty liver)
  
  • vervetting zonder inflammatie (aangetoond op echo)
  • normale transaminases
  • vaak leefstijlgerelateerd
    • geassocieerd met overgewicht, dyslipidemie en diabetes mellitus
    • verhoogd risico op hart- en vaatziekten (ca 2x) en totale sterfte (ca 1.5x)
  • reversibel
    • bewegen en verminderen van gewicht met 5-10%
• NASH (nonalcoholic steatohepatitis, niet-alcoholische steatohepatitis)
  
  • vervetting met inflammatie en verhoogde transaminasen
  • niet-reversibel
  • afwijkend leverlab (transaminasen en/of gamma-GT)
  • kans op cirrose en leverkanker
  • patientinformatie link
• DD: virale hepatitis, hepatotoxische medicatie, autoimmuun hepatitis, erfelijk, cholestatisch of alcoholisch (>20 EH/dag)^[4]
  • Viraal: ASAT meestal 200-3000 U/l
  • Alcoholische hepatitis <300 U/l
  • Paracetamol-geïnduceerd: Protrombinetijd soms sterk verlengd (> 25 s). Waarden >20-25s zelden bij alcoholische hepatitis^[5]

Als afwijkend, verwijzing MDL. Als lab normaal, adviezen leefstijl.

Evaluatie

• Leverlab incl bili + bloedbeeld, trombo’s, stolling.
  • ALAT (leverspecifiek, verhoogd bij levercelinflammatie)
    • NHG: afdoende als marker voor leverfunctie^[6]
  • ASAT (geassocieerd met lever, hersenen en hart, verhoogd bij celnecrose)
    • Bij verhouding ASAT/ ALAT > 2: celnecrose. Organelenzymen in serum; ALAT is een cytoplasmatisch, ASAT een mitochondrieel enzym.^[7]
  • Gamma-GT
    
    • Alcohol, Galwegobstructie (galstenen, leververvetting), Enzyminductie, Hepatitis (viraal, toxisch, alcoholisch), mononucleosis infectiosa, Leverpathologie(cirrhose, tumor), Pancreaspathologie, Chronische nierziekten, Cardiovasculaire ziekten (leverstuwing/hartfalen, post AMI, hypertensie), Kanker (borst, prostaat, longen etc), Diabetes, Colitis, Hemochromatose, Hodgkin & Non-Hodgkin, Orale anticonceptie
  • Alkalische fosfatase AF
    • Leverpathologie en botziekten
    • Chronische cholestatisch aandoeningen (bijv primaire biliaire cholangitis (PBC), primaire scleroserende cholangitis) en infiltratieve leveraandoeningen (bijv sarcoidose en biliaire obstructie)
      • → abdominal ultrasound and laboratory testing for the presence of antimitochondrial antibodies to assess for PBC.
        • auto-immuunaandoening, 95% heeft antistoffen. Tevens 95% vrouw.^[8]
  • Geconjugeerd bilirubine = direct, ongeconjugeerd bilirubine = indirect
  • Bilirubine totaal; indien normaal, geconjugeerd bilirubine niet nodig
    
    • Ongeconjugeerd, dd hemolyse, dd leverfunctiestoornis
    • Geconjugeerd: meest frequente oorzaak cholelithiasis, bij volwassen. DD cholangitis
      • Geconjugeerde hyperbilirubinemie ≥20% van totaal bilirubine
    • Icterus: zichtbaar vanaf ca totaal bilirubine >50 µmol/L^[9]
  • Hepatitis B/C-serologie niet in 1e instantie, alleen bij verhoogde transamines.
  • aPTT en PT
    • Bij leverfunctiestoornis is stolling vertraagd, dus APTT en PT verhoogd.
• Alcohol

• • Geïsoleerd verhoogde waarden (behoudens ALAT >10N) worden niet als aanwijzing voor alcoholmisbruik gezien
  • Solitair verhoogde GGT (boven het afkappunt) alleen aanwijzing alcoholmisbruik als andere oorzaken (oa leverpathologie of enzyminductie) zijn uitgesloten^[10]
  • Bij chronische alcoholinname van circa 4 glazen per dag wordt aangeraden niet meer dan 2 g paracetamol per dag te gebruiken^[11]

CDT-GGT	CDT groter of gelijk aan 2.3%, GGT verhoogd
CDT-MCV	CDT groter of gelijk aan 2.3%, MCV verhoogd
CDT-ASAT	CDT groter of gelijk aan 2.3%, ASAT meer of gelijk aan 1.5N
CDT-ALAT	CDT groter of gelijk aan 2.3%, ALAT meer of gelijk aan 1.5N
MCV-GGT	MCV en GGT zijn verhoogd
ALAT-GGT	ALAT groter of gelijk aan 1.5N, GGT groter of gelijk aan 1,5N
ASAT-GGT	ASAT groter of gelijk aan 1.5N, GGT groter of gelijk aan 1,5N
ASAT-ALAT	Ratio ASAT/ALAT meer dan 2 wijst op leverpathologie door alcohol
ASAT-ALAT-GGT	Indien alle 3 verhoogd vormt dit een aanwijzing voor alcoholmisbruik

Het is belangrijk te realiseren dat ook andere oorzaken bestaan voor labafwijkingen:

• BMI van > 25: met name ALAT en γ-GT kan licht verhoogd zijn, zonder dat dit bewijzend is voor alcoholisme.
  • Overigens verhoogt adipositas samenhangend met alcoholgebruik de kans op biochemische afwijkingen.
• Medicatie: statines en andere medicamenten kunnen leverenzym-inductie veroorzaken.

Levercirrose

• Gebruik en dosering diverse geneesmiddelen bij verschillende stadia Child-Pugh. Link.

Syndroom van Gilbert

• Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie (geisoleerd). 1:20 mensen, altijd onschuldig.

Maagklachten

• Gastroscopie? Zonder alarmsymptomen: Een keer per mensenleven in een maag kijken is meer dan genoeg. Alleen bij alarmsymptomen (passageklachten, gewichtsverlies, bloedbraken) is opnieuw een gastroscopie doen zinvol.^[12]

Proctitis

Na scopie/diagnose MDL-arts. Mesalazine po en supp. Onderhoud bij goede respons: Mesalazine po n lage dosering continueren.
Advies via HA jaarlijks controle NF bij gebruik medicatie. Bij recidief klachten, calprotectine bepalen en mesalazine supps hervatten.

Hemochromatose

• Hereditaire vorm, bij klinische uiting vrijwel altijd homozygoot. Hemochromatose(HFE)-gen; meestal C282Y of H63D mutatie. 0,5-1,5% homozygoot Noord-Europa.^[13][14]
  • ZD: Bepaling van C282Y- en H63D-mutaties in het HFE-gen
    • HFE: high Fe2+
• Ongereguleerde ijzerabsorptie darm, onvoldoende uitscheiding overschot → weefselbeschadiging en functieverlies, mn lever
  
  • HFE leidt tot verlaging hepcidine, dat ijzermetabolisme reguleert door ferroportine als de transporteur van ijzer uit duodenum te remmen.
• Negatieve invloed alcoholgebruik, virale hepatitis, ijzersuppletie en hoog BMI. Maskering door hevig menstrueel of ander bloedverlies, bloeddonatie, zwangerschap en PPI-gebruik
• Lab: transferrinesaturatie (=ijzerverzadingsfractie, TSAT; berekend uit ijzer en transferrine) en ferritine
  • Transferrinesaturatie van > 45 % suggestief voor hemochromatose. Mag random serumbepaling, bij twijfel nuchter overdoen.^[15]
  • Indien afwijkend kan HFE gendiagnostiek worden aangevraagd, ook via de huisarts^[16]
  • Bepaling van C282Y- en H63D-mutaties in het HFE-gen
• Behandeling: onttrekken van ijzer.
  • flebotomie/aderlaten, erytrocytaferese (bij CI ivm cardiovasculaire redenen) of in zeldzame gevallen ijzerbindende chelatoren
  • daarnaast evt verminderde opname ijzer door leefstijladviezen of PPI
  • aderlaten mogelijk indien Hb boven 0.5 onder ondergrens normaalwaarde is. PM foliumzuurdeficiëntie^[17]

De hik^[18]

• Bij zeer invaliderende klachten is baclofen optie
• Paus Pius XII in 1958 aan de hik overleden, na een maand onafhoudelijk, al zijn er stemmen die zeggen dat hij zelf zijn eind wenste^[19]

Proctologie^[20]

Fissura ani

• Met name bij (net na) ontlasting, houdt lang aan. Voelt scherp/als glasscherven
• In 90% dorsaal op 6 uur, lineair verlopend in anale kanaal
  • Voorzichtig huid spreiden, langzaam, evt iets laten meepersen
  • Optimale positie: billen helemaal op zijkant/onderkant van bank leggen en knieen helemaal laten optrekken.
• Behandeling acuut
  • "De diagnose is niet moeilijk, de behandeling is wel moeilijk - voor de patiënt"
  • Diltiazem 2% (crème of gel, 6 weken, 2-3x per dag intra-anaal)^[21]
    • Echt inwendig smeren
    • Moet in de koelkast worden bewaard
    • Calciumblokker: vasodilatatie en klein beetje ontspanning gladde spiervezels
      • Lidocaine-vaseline is symptoombestrijding, veroorzaakt soms ortho-erge / jeukreactie
      • Zinksulfaat
      • Niet eerst 4 weken lidocaine + macrogol, gemiste kans cq tijd. Hoe sneller je erbij bent, hoe beter het reageert op diltiazem
  • Als je 6 weken consequent de diltiazem smeert, en zorgt dat ontlasting niet te hard wordt; komt meer dan 90% van dit probleem af
    • Behandeling regelmatig 3-4 maanden

Bij niet genezend chronische fissuur^[22]

• Soms hypergranulatieweefsel (=sentinel tag, niet te verwarren met skin tag) ernaast ("lichaam probeert het heel hard te genezen, lukt niet, maar net daarnaast wel")
  • dd anuscarcinoom, overweeg biopt om uit te sluiten
• Behandeling conservatief
  • Diltiazem 2% (crème of gel, 6 weken, 2-3x per dag intra-anaal) en verdere basistherapie in de vorm van leefstijl- en dieetadviezen (voldoende bewegen, voldoende drinken) aangevuld met laxantia
  • Bij niet verdragen: Isosorbidedinitraat Vaselinecrème FNA (ISDN) 1% 5-8x per dag, intra-anaal, zes weken lang
  • Bij zwangerschap en pijnklachten
    • macrogol, chiazaad (psylliumvezels en lijnzaad ook goed)
    • honingzalf (=tepelzalf), bijv DerMel of NasuMel
    • geen diltiazem
• Behandeling (vaak 2e lijn)
  • wond goed schoonmaken, evt wondrand (littekenweefsel) verwijderen, sentinel tag verwijderen (soms holte eronder)
  • en botox lokaal om druk te verlagen, betere doorbloeding; veel betere resultaten
    • Tweemaal 25 eenheden botuline toxine bilateraal intersfincterisch (of het equivalent dysport van 2x 50 EH

Getromboseerde randvene

• Acuut, max 1 week tot presentatie. Piek van de pijn op 4-5 dagen
• Persen zorgt voor verhoogde druk, in sinusjes van de vaten hierdoor stase, trombose
• Diagnose a vue: bolronde, blauw-paarse zwelling, vaak zeer pijnlijk bij aanraking
• Behandeling: gericht op comfort
  • Geruststelling
    • Geen ernstige oorzaak. Is bloedstolsel wat erin zit, lost vanzelf op
    • Gunstig natuurlijk beloop: na 10-14 dagen is klacht voorbij
    • Ontlasting niet ophouden. Toilethygiene "poepen en weg".
  • Pijnstilling
    • Oraal PCM en evt ibuprofen
    • Lidocaine-vaseline 1%, diltiazemcrème 2%
  • Als na een week nog steeds erg groot en pijnlijk: incideren mogelijk. Ook bij recidief een goede optie^[23]