status●
MDL - Maag-, darm- en Leveraandoeningen en proctologie Ziektebeelden
Calprotectine[1][2]
- <70 ug/g negatief
- 70-355 ug/g feces duiden op een mogelijke milde organische aandoening, geduid als dubieus.
- >355 ug/g: verdacht voor IBD
Elastase
- Exocriene pancreasinsufficientie
- Alleen relevant als verlaagd
Hepatitis
Duidelijke informatie in NHG-standaard en RIVM
- HBsAg (surface antigen, marker aan buitenzijde cel) = actieve infectie (gehad)
- anti-HBc (HBcAg, core antigen)
- 4 tot 8 weken na de besmetting aantoonbaar
- eerst IgM-anti-HBc, later IgG-anti-HBc
- anti-HBe (antistofvorming tegen HBeAg, envelope) daarna, meestal
- Actieve virale replicatie = besmettelijk
- anti-HBs of anti-HBsAg (antistofvorming tegen HBsAg, surface antigen antistoffen) als laatst
- weken tot maanden
- = tevens vaccinatiestatus, titer
- → Voorbeeld:
- HBc As pos, HBsAg neg, anti-HBs pos → doorgemaakte infectie
- Anti-HBs ≥ 10 IE/l, rest negatief → adequaat gevaccineerd
- HBsAg pos en (HBeAg of anti-HBe) en in afwezigheid van anti-HBs → chronische infectie (dan ook virusreplicatie aantoonbaar dmv HBV-DNA)
| HBsAg | Anti-HBs | HBeAg | Anti-HBe | Anti-HBc IgM | Anti-HBc IgG | HBV DNA | |
| Acute infectie | + | – | + | – | + | – | + |
| Chronische infectie (actief) | + | – | + | – | – | + | + (hoog) |
| Chronische infectie (inactief) | + | – | – | + | – | + | + (laag) |
| Immuniteit (na infectie) | – | + | – | + | – | + | – |
| Immuniteit (vaccinatie) | – | + | – | – | – | – | – |
NAFLD[5]
Verzamelterm voor:
- NAFL (nonalcoholic fatty liver)
- vervetting zonder inflammatie (aangetoond op echo)
- normale transaminases
- vaak leefstijlgerelateerd
- geassocieerd met overgewicht, dyslipidemie en diabetes mellitus
- verhoogd risico op hart- en vaatziekten (ca 2x) en totale sterfte (ca 1.5x)
- reversibel
- bewegen en verminderen van gewicht met 5-10%
- NASH (nonalcoholic steatohepatitis, niet-alcoholische steatohepatitis)
- vervetting met inflammatie en verhoogde transaminasen
- niet-reversibel
- afwijkend leverlab (transaminasen en/of gamma-GT)
- kans op cirrose en leverkanker
- patientinformatie link
- DD: virale hepatitis, hepatotoxische medicatie, autoimmuun hepatitis, erfelijk, cholestatisch of alcoholisch (>20 EH/dag)[6]
- Viraal: ASAT meestal 200-3000 U/l
- Alcoholische hepatitis <300 U/l
- Paracetamol-geïnduceerd: Protrombinetijd soms sterk verlengd (> 25 s). Waarden >20-25s zelden bij alcoholische hepatitis[7]
Evaluatie
- Leverlab incl bili + bloedbeeld, trombo’s, stolling.
- ALAT (leverspecifiek, verhoogd bij levercelinflammatie)
- NHG: afdoende als marker voor leverfunctie[8]
- ASAT (geassocieerd met lever, hersenen en hart, verhoogd bij celnecrose)
- Bij verhouding ASAT/ ALAT > 2: celnecrose. Organelenzymen in serum; ALAT is een cytoplasmatisch, ASAT een mitochondrieel enzym.[9]
- Gamma-GT
- Alcohol, Galwegobstructie (galstenen, leververvetting), Enzyminductie, Hepatitis (viraal, toxisch, alcoholisch), mononucleosis infectiosa, Leverpathologie(cirrhose, tumor), Pancreaspathologie, Chronische nierziekten, Cardiovasculaire ziekten (leverstuwing/hartfalen, post AMI, hypertensie), Kanker (borst, prostaat, longen etc), Diabetes, Colitis, Hemochromatose, Hodgkin & Non-Hodgkin, Orale anticonceptie
- Alkalische fosfatase AF
- Leverpathologie en botziekten
- Chronische cholestatisch aandoeningen (bijv primaire biliaire cholangitis (PBC), primaire scleroserende cholangitis) en infiltratieve leveraandoeningen (bijv sarcoidose en biliaire obstructie)
- → abdominal ultrasound and laboratory testing for the presence of antimitochondrial antibodies to assess for PBC.
- auto-immuunaandoening, 95% heeft antistoffen. Tevens 95% vrouw.[10]
- → abdominal ultrasound and laboratory testing for the presence of antimitochondrial antibodies to assess for PBC.
- Geconjugeerd bilirubine = direct, ongeconjugeerd bilirubine = indirect
- Bilirubine totaal; indien normaal, geconjugeerd bilirubine niet nodig
- Ongeconjugeerd, dd hemolyse, dd leverfunctiestoornis
- Geconjugeerd: meest frequente oorzaak cholelithiasis, bij volwassen. DD cholangitis
- Geconjugeerde hyperbilirubinemie ≥20% van totaal bilirubine
- Icterus: zichtbaar vanaf ca totaal bilirubine >50 µmol/L[11]
- Hepatitis B/C-serologie niet in 1e instantie, alleen bij verhoogde transamines.
- aPTT en PT
- Bij leverfunctiestoornis is stolling vertraagd, dus APTT en PT verhoogd.
- ALAT (leverspecifiek, verhoogd bij levercelinflammatie)
- Alcohol
-
- Geïsoleerd verhoogde waarden (behoudens ALAT >10N) worden niet als aanwijzing voor alcoholmisbruik gezien
- Solitair verhoogde GGT (boven het afkappunt) alleen aanwijzing alcoholmisbruik als andere oorzaken (oa leverpathologie of enzyminductie) zijn uitgesloten[12]
- Bij chronische alcoholinname van circa 4 glazen per dag wordt aangeraden niet meer dan 2 g paracetamol per dag te gebruiken[13]
| CDT-GGT | CDT groter of gelijk aan 2.3%, GGT verhoogd |
| CDT-MCV | CDT groter of gelijk aan 2.3%, MCV verhoogd |
| CDT-ASAT | CDT groter of gelijk aan 2.3%, ASAT meer of gelijk aan 1.5N |
| CDT-ALAT | CDT groter of gelijk aan 2.3%, ALAT meer of gelijk aan 1.5N |
| MCV-GGT | MCV en GGT zijn verhoogd |
| ALAT-GGT | ALAT groter of gelijk aan 1.5N, GGT groter of gelijk aan 1,5N |
| ASAT-GGT | ASAT groter of gelijk aan 1.5N, GGT groter of gelijk aan 1,5N |
| ASAT-ALAT | Ratio ASAT/ALAT meer dan 2 wijst op leverpathologie door alcohol |
| ASAT-ALAT-GGT | Indien alle 3 verhoogd vormt dit een aanwijzing voor alcoholmisbruik |
- BMI van > 25: met name ALAT en γ-GT kan licht verhoogd zijn, zonder dat dit bewijzend is voor alcoholisme.
- Overigens verhoogt adipositas samenhangend met alcoholgebruik de kans op biochemische afwijkingen.
- Medicatie: statines en andere medicamenten kunnen leverenzym-inductie veroorzaken.
Behandeling
- Ingewikkeld. Er zijn aanwijzingen dat
- Steatohepatitis scores (MAS) verbeteren met dapagliflozine, semaglutide en pioglitazone
- Verbeteren MASH of reductie van 1 fibrosis stadium met resmetirom, semaglutide, tirzepatide en dapagliflozine
- MAAR zegt niets over uitkomstmaten, is gebaseerd op kleine studies en doet mogelijk onterecht denken dat er een eenvoudige medicamenteuze oplossing is[14]
Levercirrose
- Gebruik en dosering diverse geneesmiddelen bij verschillende stadia Child-Pugh. Link.
Syndroom van Gilbert
- Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie (geisoleerd). 1:20 mensen, altijd onschuldig.
Maagklachten
- Gastroscopie? Zonder alarmsymptomen: Een keer per mensenleven in een maag kijken is meer dan genoeg. Alleen bij alarmsymptomen (passageklachten, gewichtsverlies, bloedbraken) is opnieuw een gastroscopie doen zinvol.[15]
Proctitis
Na scopie/diagnose MDL-arts. Mesalazine po en supp. Onderhoud bij goede respons: Mesalazine po n lage dosering continueren.
Advies via HA jaarlijks controle NF bij gebruik medicatie. Bij recidief klachten, calprotectine bepalen en mesalazine supps hervatten.
Hemochromatose
- Hereditaire vorm, bij klinische uiting vrijwel altijd homozygoot. Hemochromatose(HFE)-gen; meestal C282Y of H63D mutatie. 0,5-1,5% homozygoot Noord-Europa.[16][17]
- ZD: Bepaling van C282Y- en H63D-mutaties in het HFE-gen
- HFE: high Fe2+
- ZD: Bepaling van C282Y- en H63D-mutaties in het HFE-gen
- Ongereguleerde ijzerabsorptie darm, onvoldoende uitscheiding overschot → weefselbeschadiging en functieverlies, mn lever
- HFE leidt tot verlaging hepcidine, dat ijzermetabolisme reguleert door ferroportine als de transporteur van ijzer uit duodenum te remmen.
- Negatieve invloed alcoholgebruik, virale hepatitis, ijzersuppletie en hoog BMI. Maskering door hevig menstrueel of ander bloedverlies, bloeddonatie, zwangerschap en PPI-gebruik
- Lab: transferrinesaturatie (=ijzerverzadingsfractie, TSAT; berekend uit ijzer en transferrine) en ferritine
- Behandeling: onttrekken van ijzer.
- flebotomie/aderlaten, erytrocytaferese (bij CI ivm cardiovasculaire redenen) of in zeldzame gevallen ijzerbindende chelatoren
- daarnaast evt verminderde opname ijzer door leefstijladviezen of PPI
- aderlaten mogelijk indien Hb boven 0.5 onder ondergrens normaalwaarde is. PM foliumzuurdeficiëntie[20]
De hik[21]
- Bij zeer invaliderende klachten is baclofen optie
- Begin met bacofen 5mg 3dd, evt per dag ophogen naar 10mg 3dd of 15mg 3dd. Bijwerkingen dan misselijkheid; evt dosering weer verlagen.[22]
- Paus Pius XII in 1958 aan de hik overleden, na een maand onafhoudelijk, al zijn er stemmen die zeggen dat hij zelf zijn eind wenste[23]
Proctologie[24]
Fissura ani
- Met name bij (net na) ontlasting, houdt lang aan. Voelt scherp/als glasscherven
- In 90% dorsaal op 6 uur, lineair verlopend in anale kanaal
- Voorzichtig huid spreiden, langzaam, evt iets laten meepersen
- Optimale positie: billen helemaal op zijkant/onderkant van bank leggen en knieen helemaal laten optrekken.
- Behandeling acuut
- "De diagnose is niet moeilijk, de behandeling is wel moeilijk - voor de patiënt"
- Diltiazem 2% (crème of gel, 6 weken, 2-3x per dag intra-anaal)[25]
- Echt inwendig smeren
- Moet in de koelkast worden bewaard
- Calciumblokker: vasodilatatie en klein beetje ontspanning gladde spiervezels
- Lidocaine-vaseline is symptoombestrijding, veroorzaakt soms ortho-erge / jeukreactie
- Zinksulfaat
- Niet eerst 4 weken lidocaine + macrogol, gemiste kans cq tijd. Hoe sneller je erbij bent, hoe beter het reageert op diltiazem
- Als je 6 weken consequent de diltiazem smeert, en zorgt dat ontlasting niet te hard wordt; komt meer dan 90% van dit probleem af
- Behandeling regelmatig 3-4 maanden
- Soms hypergranulatieweefsel (=sentinel tag, niet te verwarren met skin tag) ernaast ("lichaam probeert het heel hard te genezen, lukt niet, maar net daarnaast wel")
- dd anuscarcinoom, overweeg biopt om uit te sluiten
- Behandeling conservatief
- Diltiazem 2% (crème of gel, 6 weken, 2-3x per dag intra-anaal) en verdere basistherapie in de vorm van leefstijl- en dieetadviezen (voldoende bewegen, voldoende drinken) aangevuld met laxantia
- Bij niet verdragen: Isosorbidedinitraat Vaselinecrème FNA (ISDN) 1% 5-8x per dag, intra-anaal, zes weken lang
- Of evt: glyceryl trinitraat (=nitroglycerine)
- Bij zwangerschap en pijnklachten
- macrogol, chiazaad (psylliumvezels en lijnzaad ook goed)
- honingzalf (=tepelzalf), bijv DerMel of NasuMel
- geen diltiazem
- Behandeling (vaak 2e lijn)
- wond goed schoonmaken, evt wondrand (littekenweefsel) verwijderen, sentinel tag verwijderen (soms holte eronder)
- en botox lokaal om druk te verlagen, betere doorbloeding; veel betere resultaten
- Tweemaal 25 eenheden botuline toxine bilateraal intersfincterisch (of het equivalent dysport van 2x 50 EH
Getromboseerde randvene
- Acuut, max 1 week tot presentatie. Piek van de pijn op 4-5 dagen
- Persen zorgt voor verhoogde druk, in sinusjes van de vaten hierdoor stase, trombose
- Diagnose a vue: bolronde, blauw-paarse zwelling, vaak zeer pijnlijk bij aanraking
- Behandeling: gericht op comfort
- Geruststelling
- Geen ernstige oorzaak. Is bloedstolsel wat erin zit, lost vanzelf op
- Gunstig natuurlijk beloop: na 10-14 dagen is klacht voorbij
- Ontlasting niet ophouden. Toilethygiene "poepen en weg".
- Pijnstilling
- Oraal PCM en evt ibuprofen
- Lidocaine-vaseline 1%, diltiazemcrème 2%
- Als na een week nog steeds erg groot en pijnlijk: incideren mogelijk. Ook bij recidief een goede optie[27]
- Geruststelling
Beeldvorming coloncarcinoom
- Coloscopie versus video colon capsule bij CRC
- Deense studie toont aan dat detectie net zo goed is met videocapsule als met coloscopie, echter dat er bijna altijd na een videocapsule alsnog een coloscopie volgt. Hierdoor geen toegevoegde waarde, wel vertraging.[28]
- CT abdomen: met contrast (GFR bekend)
Gastro-enteritis en diarree
