Neurologie - CVA/TIA Ziektebeelden

CVA

Iedereen met neurologische uitvalsverschijnselen verdacht voor ischemie <24 uur: A1 rit (volgens regionaal overleg acute zorg (ROAZ) Noord-West).^[1]
Meer in detail:

• Neurologische verschijnselen < 4,5 uur 
  • Voor iedereen indien patiënt functionele uitval heeft kandidaat voor reperfusietherapie (=trombolyse)
    • Ongeacht leeftijd (subgroep >80 jaar zelfs hogere kans slagen)^[2]
  • A1-rit, elke seconde telt
  • Kans bloeding na reperfusietherapie 1-2%, ernstige bloeding <1%
• < 6 uur (sinds 2015)
  • EVT (endovascular treatment)  = IAT (intra-arterial treatment) = catheterisatie
  • Alleen indien hoofdtak
  • Geen lacunaire infarcten (door chronische hypertensie, door shear stress verdikte vaatwand en daardoor afsluiting)
    • Vaak grote gevolgen, aangezien diepere vaten vaak 'dikke kabels', verzamelde zenuwbanen perfunderen
  • Mr Clean 2015^[3]
• < 24 uur
  • A1 rit (volgens regionaal overleg acute zorg (ROAZ) Noord-West).^[4] → dit in tegenstelling tot de NHG-standaard Beroerte^[5]
  • Update februari 2022: groeiend bewijs gunstig effect IAT (EVT) < 24 uur. Cave: risico op vaatperforatie ca 10%^[6][7]
  • CT-blanco, perfusie-CT en CTA, dan verder beleid
    • Bij suggestieve perfusie-CT (relatief kleine kern vs grote penumbra): zelfs na 24 uur nog kans op goede prognose met IAT (2022: alleen nog in Nieuwegein beschikbaar).
• Wake-up stroke
  • Spoed-MRI (FLAIR+DWI) kan vrij nauwkeurig interval na onset bepalen, aan de hand hiervan
    • Wake-up trial^[8]
• Indien uitvalsverschijnselen volledig verdwenen
  
  • Patiënt beoordelen op pratijk of in visite, binnen enkele uren (U3)
  • Bij diagnose TIA: start ascal 160mg, daarna 80mg 1dd
    • Ip geen clopidogrel^[9]
  • Overleg direct met neuroloog (indien WD TIA) over de gewenste termijn van beoordeling door neuroloog (bij voorkeur binnen 24 uur)

DOAC na hemorragisch CVA^[10]

• Veel minder vaak iCVA dan in controlegroep (HR 0.05)
• Veel vaker hCVA (ICH) dan in controlegroep (HR 10.89)
  
  • ICH vaker geassocieerd met blijvende morbiditeit dan iCVA, echter geen functionele uitkomsten meegenomen

Duizeligheid

• Anamnese vaak niet erg bijdragend (grote inter-observability)
• Dix-Hallpike doen (positief = BPPD)
  • Als BPPD: direct Epley-manoeuvre doen (30% effectief eerste keer, toenemend bij herhaling)
• HINTS Test^[11] (alleen bij acuut vestibulair syndroom/spontane nystagmus)
  
  • Head Impulse Test
    
    • Positief = abnormaal (correctie-saccade) = perifeer
  • Nystagmus (geen nystagmus: centraal)
    
    • Unidirectional, horizontal
    • 1e graads: alleen ipsilateraal
    • 2 graads: ook bij rechtdoor kijken
    • 3e graads: onafhankelijk van blikrichting (meest bij perifeer vestibulair probleem, of alcoholintoxicatie)
    • Als snelle fase omdraait bij andere blikrichting: per definitie centraal
  • Test of Skew (afwijkend: centraal)
    
    • Alternerende afdektest: laat naar neus onderzoeker kijken. Correctie ogen in verticale richting: centraal probleem
    • No skew deviation
  • Perifeer: zelf behandelen/afwachten/niet met spoed insturen

TIA

• Kans op beroerte na TIA absoluut 6.1% gedurende 5 jaar. Dit is 5x hoger dan in controlegroep.^[12]
• Aanmelden TIA-spreekuur
• Nu opladen met clopidogrel 4 tabletten = 300mg en vanaf morgenochtend 1D1T.

Epilepsie

• Gegeneraliseerd
  • Geen prodromen
  • Vormen
    • Tonisch-clonisch
    • Juveniele myoclonische epilepsie (mn vrouwen, rood licht/ogen dicht bij stroboscopisch licht)
    • Absence
• Focaal
  
  • Gelocaliseerde symptomen (trekking, tintelingen, gastric rising, deja vu), vaak intact bewustzijn
  • Vaak secundair gegeneraliseerd (met 'aura' voorafgaand)
• Geen aanwijzing voor hersenschade bij regelmatige insulten. Wél belangrijk om insult snel te couperen; bij depletie glucose en ATP wel blijvende schade.
  • Bij regelmatige/slecht gereguleerde epilepsie wel groter risico op SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy)

Behandeling

• Midazolam 5mg intranasaal, buccaal of intramusculair in acute moment. Ouderen: cave complete ademstilstand: starten met 2,5mg.
• Levetiracetam (Keppra): cave somberheidsklachten
  • Briveracetam (kan overnight worden omgezet)