Osteoporose Ziektebeelden

Stappen

• Dexa scan
• Uitkomst
  • Osteoporose: bij DXA met een T-score ≤ −2,5.
  • Verhoogd valrisico: bij ≥ 2 valincidenten in afgelopen jaar.
  • Laag fractuurrisico: bij lage risicoscore (< 4).
  • Matig fractuurrisico: bij recente niet-wervelfractuur zonder osteoporose of bij hoge risicoscore (≥ 4) zonder osteoporose.
  • Hoog fractuurrisico: bij ≥ 1 wervelfracturen of bij recente niet-wervelfractuur in combinatie met osteoporose of bij hoge risicoscore (≥ 4) in combinatie met osteoporose.
• Behandeling
  • Advies: goed blijven inzetten op voeding (calcium en vit D) en leefstijl (bewegen en krachttraining)
    • Thuisarts link
  • Suppletie
    • Vitamine D
      • 800 IE (20 microg)/dag
    • Calcium
      • sachet CaD bruisgranulaat
        • Calcium + Vitamine D3
      • tabletten Calci-chew
  • Bisfosfonaten
    • Alendroninezuur 70mg/week
      • Contra-indicatie: creatinineklaring < 30 ml/min.
      • ’s ochtends nuchter innemen met een groot glas leidingwater, lichaam rechtop houden; daarna 30 min rechtop en nuchter blijven. Risico beschadiging slokdarm
      • Controleschema afspreken, bijvoorbeeld 4, 13 en 26 weken na de start en vervolgens jaarlijks
      • Wees alert op zeldzame bijwerkingen van bisfosfonaten (osteonecrose, slokdarmcarcinoom, atypische femurschachtfractuur), dit risico neemt toe met de behandelduur.
      • Vervang bij gastro-intestinale intolerantie alendroninezuur door risedroninezuur (35mg/week) of andersom.
      • Bespreek bij therapie-ontrouw de reden(en) daarvan. Evt wijziging toedieningsvorm.
    • Zolendroninezuur 5mg i.v.
      • Na een recente (< 90 dagen) heupfractuur als eerste keus. I.p. 1×/jaar. Combineren met orale suppletie calcium en vitamine D.
      • Bijwerkingen
        • Op korte termijn (allergische reactie, griepachtig beeld rondom infusie, hypocalciemie, botpijnen)
        • Zeldzame bijwerkingen op lange termijn (kaaknecrose, atypische femur fractuur)
        • Advies voldoende (1.5-2L) te drinken op de dag van het infuus, jaarlijks naar de tandarts te gaan en contact op te nemen bij krampen, liespijn of een nieuwe fractuur
      • Kan evt als i.v. thuisbehandeling^[1]
      • Echter aanwijzing dat eenmalige infusie na 10 jaar bijna gelijkwaardig is aan 2 infusies met interval 5 jaar^[2]

Internist:
Ik besprak met patient de behandelmogelijkheden (alendroninezuur, zoledroninezuur, denosumab, teriparatide, romosozumab) met de voor- en nadelen. Gezien de wervelfractuur en de lage botdichtheid adviseer ik haar om te starten met anabole therapie en ik besprak met haar de opties daarvoor teriparatide en romosozumab. In overleg hebben we gekozen voor behandeling met 210 mg romosozumab 1x/maand subcutaan gedurende maximaal een jaar met calcium en vitamine D suppletie.  Patient is voor begeleiding bij de medicatie aangemeld bij Apotheekzorg.Ik heb patient voorgelicht over de meest voorkomende bijwerkingen (gewrichtspijnen, pharyngitis/sinusitis, hoofdpijn, duizeligheid, huidreactie op injectieplaats) en de ernstige maar zeldzame bijwerkingen (TIA, CVA, myocardinfarct).Ik heb patient uitgelegd dat de behandeling maximaal een jaar gegeven mag worden en daarna opgevolgd moet worden met een antiresorptief middel om het aangemaakte bot te behouden. Ik heb patient uitgebreide leefstijladviezen gegeven (voldoende beweging, niet roken, geen alcohol drinken, krachttraining voor rompbalans, calcium en vitamine D).

Reumatoloog:

• Prolia 60mg=1ml 1 keer per 24 weken
• + vitamine D3 500mg/800IE 1dd1 avond

Preventieve inname vitamine D bij gezonde mensen heeft geen invloed op fractuurrisico^[3]

Medisch beleid:
- Denosumab 60 mg 1x/half jaar levenslang gestart, prik 1 via
verpleging Flesseman of via huisarts
- Lab na 1e gift 2025-03 via OLVG oost!
- TC VS Bil na lab na 1e gift!
- Idem 2e gift 2025-09
- Na TC na 2e gift terugverwijzing en recepten via huisarts

Staken Denosumab^[4]

Behandeling mag niet onderbroken of gestaakt worden gezien het reboundbotverlies met (meerdere) wervelfracturen (bij 7% van de patienten) na
staken met denosumab. Om het rebound botverlies en wervelfracturen te voorkomen is nabehandeling met zoledroninezuur 5mg IV 6 maanden na het staken van de denosumab geindiceerd.

• Bij een behandelduur van minder dan 3 jaar (max 5 injecties) moet 1x zoledroninezuur 6 maanden na de laatste denosumab
  injectie gegeven worden.
  
• Bij een behandelduur van 3 jaar of meer (6 injecties) moet 2x zoledroninezuur gegeven worden, 6 maanden en 12 maanden na de laatste
  denosumab injecties (dus met een interval van 6 maanden).
• Niet switchen van denosumab naar anabole therapie (kan rebound botverlies niet voorkomen).
  
• Bij patienten met een contra-indicatie voor behandeling met bisfosfonaten, een heel hoog fractuurrisico of een contra-indicatie voor bisfosfonaat kan levenslange behandeling met denosumab worden overwogen. In dit geval zal de huisarts of specialist ouderengeneeskunde gevraagd worden de behandeling over te nemen.

Bij gebruik corticosteroiden / prednison^[5]

• Bij patiënten ouder dan 70 jaar, die prednison gebruiken (>7,5 mg per dag of meer), wordt aanbevolen te zorgen voor:
  
  • voldoende calcium (1000-1500 mg per dag) en voldoende vitamine D;
    • Calci chew D3 Kauwtablet '1000'/800'
  • voldoende lichaamsbeweging;
  • valpreventie.

Indien de verwachting bestaat dat glucocorticoïden langer dan drie maanden zullen worden gebruikt, dient osteoporoseprofylaxe te worden overwogen (en, indien nodig, zo snel mogelijk te worden gestart).

• Bij een glucocorticoïden-dosering tussen 7,5 en 15 mg (prednison-equivalenten) per dag:
  • bij premenopauzale vrouwen en mannen < 70 jaar dient een DXA te worden verricht en afhankelijk van de uitslag therapie te worden voorgeschreven,
  • bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 70 jaar is een indicatie voor osteoporosebehandeling aanwezig.
• Er bestaat een indicatie voor osteoporosebehandeling bij een glucocorticoïden-dosering > 15 mg (prednison equivalenten) per dag en/of de aanwezigheid van een prevalente fractuur.