Psychiatrie - ADHD/ADD Ziektebeelden

Anamnese

• algemeen functioneren (thuis, school, anders);
• tekenen van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit; wanneer en waar deze zich voordoen (thuis, school, anders); leeftijd waarop problemen zijn begonnen; frequentie en duur van de problemen; invloed op functioneren thuis, met vrienden en op clubs en school;
• ontwikkeling van het kind; zorgen/beperkingen geuit door school, JGZ of anderen en maatregelen die genomen zijn; ADHD of andere psychiatrische aandoeningen in familie; psychosociale omstandigheden (pesten, scheiding ouders, overlijden familielid, misbruik);
• motorische problemen; roken, alcohol- en middelengebruik; gebruik van bèta-2-sympathicomimetica; gehoor- of visusproblemen; slaappatroon (onrustig slapen, inslaapproblemen).

Evaluatie

• Gecombineerd (60%)
• Overwegend onoplettend (30%)
• Overwegend hyperactief-impulsief (10%)

Wat zijn de risicofactoren voor patiënten met ADHD of ADD?

• Sneller afgeleid zijn en impulsief gedrag.
• Voorgeschiedenis van ongelukken in het verkeer. Bijvoorbeeld met letsel of veel schade.
• Gebruik van (psycho)farmaca: het gebruik van verschillende soorten medicatie (buiten de ADHD medicatie).
• Gebruik van sederende medicatie, met name benzodiazepinen of antidepressiva.
• De combinatie van ADHD of ADD en andere gezondheidsproblemen. Bijvoorbeeld angststoornissen, depressie of persoonlijkheidsstoornissen.
• Misbruik van alcohol of drugs.
• Medicatie niet trouw innemen of weigeren.

Behandeling

Stappenplan consensus^[1]
1. Zet als eerste stap niet-medicamenteuze interventies in bij jeugdigen met ADHD, hun ouders en leerkrachten en overweeg pas bij onvoldoende resultaat hiervan medicatie.
2. Als toch de keuze op medicatie valt, laat dan het uitgangspunt een kortdurend traject zijn, van enkele maanden. Wordt het een langer traject, zorg dan voor monitoring van bijwerkingen en voor follow-up, en bouw daarbij ook stopmomenten in.
3. Heb oog voor sociale determinanten van kinder­welzijn. Als jeugdartsen zien wij dat veel ongewenst gedrag en problematiek hun wortel vinden in de thuissfeer en opvoeding. Het is cruciaal dat ook niet-sociaalgeneeskundigen in het spreekuur meer aandacht besteden aan de sociale anamnese en niet-medicamenteus beleid. En dat geldt in het bijzonder bij kinderen met ADHD-verschijnselen.

• Voorlichting, thuisarts.nl, evt metafoor/normaliseren/positief bekrachtigen: je doet helemaal niks verkeerd, je bent hartstikke snel, zoals een formule 1 racewagen, alleen je remmen moeten nog wat geoefend worden
• evt 3 maanden afwachten, daarna evaluatie of er meer nodig is:

• Gedragstherapie^[2]
  • Als add-on naast medicatie, niet als solotherapie^[3] 
  • Bij kinderen: mogelijk zinvol wanneer ouders onzeker zijn over opvoeding of wanneer kind zich agressief gedraagt
  • Bij volwassenen: CGT bewezen effectief
• Medicamenteus^[4]
  • Methylfenidaat, methylfenidaat retard
  • Dexamfetamine en atomoxetine
    • Methylfenidaat en dexamfetamine zijn psychostimulantia en vallen onder Opiumwet.
    • Atomoxetine remt de heropname van noradrenaline en valt niet onder deze wet.
    • NL: alleen methylfenidaat en atomoxetine geregistreerd, bij kinderen ≥ 6 jaar.
    • Methylfenidaat is het middel van 1e keus
    • Overstappen van dexamfetamine mga 40mg naar atomoxetine^[5]
      • Rustig ATX opbouwen van 40 naar 60 naar 80 over een paar maanden, lisdexamfetamine nog 1 maand overlappen op 30mg
  • Controle gewicht, bloeddruk en pols elke 6 maanden

Dosering^[6]

Leeftijd	Normale afgifte (methylfenidaat, ritalin, Medikinet (géén CR) Werkingsduur 2-4 uur	Vertraagde afgifte (methylfenidaat mga, Concerta 22% direct, 78% vertraagd) Werkingsduur 8-12 uur	Medikinet CR (50% direct, 50% vertraagd) Werkingsduur 6-8 uur (na ontbijt en om 12 uur)	Equasym XL (30% direct afgegeven, 70% vertraagd) Werkingsduur 6-8 uur
6-12 jaar	Startdosering: 0,3 mg/kg/dag in 2 doses Onderhoud: wekelijks met 5 mg/dag verhogen naar 0,3 - 0,8 mg/kg/dag in 2-4 doses, max: 1,4mg/kg/dag, maar niet hoger dan 30 mg/dag	Startdosering: 18mg 1dd 's ochtends Onderhoud: met 8 mg/dag verhogen naar 36-54 mg/dag
12-18 jaar	Startdosering: 0,3 mg/kg/dag in 2-3 doses Onderhoud: wekelijks met 5-10 mg/dag verhogen naar 0,3-2 mg/kg/dag in 2-4 doses, max: 2mg/kg/dag, maar niet hoger dan 60 mg/dag.	Startdosering: 18mg 1dd 's ochtends Onderhoud: met 8 mg/dag verhogen naar 36-72 mg/dag
Volwassenen	4 x 10 mg Gemiddelde dagdosering 40-100 mg	Start (de novo) 18mg 1dd. Dosisconversie: 5 mg methylfenidaat 3×/dag naar 18 mg mga 1×/dag 's ochtends.	Start bv. met 5 mg 2×/dag
			Niet icm H2 anta of PPI
		Zn bij afname effect namiddag: kleine dosis gewone tablet extra. Voor/nadelen afwegen tegen slaapproblemen

Omzetten medicatie

• Equivalente doseringen: link

Tabel 4 Bijwerkingen van psychostimulantia en hun behandelopties

Bijwerking	Behandelopties
Slaapproblemen	Slaapt het kind moeilijk in sinds het gestart is met ADHD-medicatie, verlaag dan de laatste dosering van de dag of vervroeg de laatste inname naar laat in de middag. Overweeg melatonine alleen bij hardnekkige klachten met een ernstige impact wanneer gedragsmatige interventies niet toereikend zijn. De startdosis is: melatonine (zonder gereguleerde afgifte) 1 dd 1-2 mg, op geleide van het effect te verhogen tot 1 dd maximaal 3 mg. Adviseer te stoppen met het middel bij ontbreken van effect.
Duizeligheid en hoofdpijn	Informeer naar het moment van optreden. Hoofdpijn en duizeligheid kunnen een teken zijn dat de medicatie is uitgewerkt (zodat een langwerkend preparaat kan worden overwogen) of juist door het middel zelf worden opgewekt (zodat dosisverlaging nodig is). Controleer de bloeddruk en zorg ervoor dat de medicatie wordt ingenomen tijdens de maaltijd.
Hyperactiviteit	Informeer naar het moment van optreden, omdat dit een teken kan zijn dat de medicatie is uitgewerkt (zodat de frequentie van doseren moet worden opgehoogd van 2 dd naar 3 dd). Stimulantia kunnen averechts werken en kunnen dus een toename van onrust en hyperactiviteit veroorzaken. Het middel moet dan gestopt worden.
Anorexia, misselijkheid, gewichtsafname	Leg lengte en gewicht vast in een groeidiagram. Adviseer de medicatie tijdens of net na de maaltijd in te nemen. Adviseer bij gewichtsafname tussendoortjes te nemen en voor het slapengaan extra te eten. Overweeg de dosering te verlagen of de medicatie te stoppen in het weekend en in vakanties.
Groeiproblemen	Verwijs naar de kinderarts indien de lengtegroei stopt (6 maanden niet gegroeid met gewichtsverlies; groeicurve).
Onwillekeurige bewegingen, tics	Verminder of stop de medicatie. Overweeg als primaire diagnose het syndroom van Gilles de la Tourette en verwijs hiervoor naar de gespecialiseerde ggz. Zie ook Tourette Netwerk link.
Spontaniteitverlies	Overweeg de dosering te verlagen.
Dysforie, agitatie, angst	Overweeg comorbiditeit. Verminder of stop de medicatie. Stop de medicatie wanneer een psychose of een bipolaire stoornis wordt vermoed en verwijs hiervoor naar de gespecialiseerde ggz.
‘Gedragsrebound’ na laatste dosis	Verminder de laatste dosis van de dag of spreid de middagdosering over 2 doses. Overweeg langwerkend methylfenidaat.

Meta-analyse medicatie^[7]