Psychiatrie - Depressie Ziektebeelden

Diagnostiek

• ≥5 symptomen gedurende >2 weken^[1]
  • Sombere stemming grootste deel van de dag
  • Vermindering interesse/plezier
  • Gewichtsverlies-/toename
  • Slapeloosheid/veel slapen
  • Psychomotore remming/agitatie
  • Moeheid/energieverlies
  • Gevoel waardeloosheid/schuldx
  • Verminderde concentratie/besluiteloosheid
• Screening
  • Specifiek instrument minder van belang; (als team) ervaring opdoen met bepaalde depressieschaal. Daarmee je bewustzijn en vaardigheden verhogen. Vaak ook veel inter-observer variabiliteit; belangrijk om dezelfde behandelaar de lijst te laten afnemen bij herhaling
  • 4DKL
    • De 4DKL is een handzaam hulpmiddel om veelvoorkomende psychosociale klachten in kaart te brengen en te bepalen of nadere diagnostiek nodig is.^[2]
    • Bespreking van de 4DKL-scores is een goede manier om de patiënt te betrekken bij het formuleren van een gezamenlijke ‘diagnose’ en een plan van aanpak.
    • Vragenlijst (50 vragen)
  • BDI (Beck Depression Inventory)
    
    • De BDI is een zelfrapportage-vragenlijst van 21 items om de mate van depressiviteit te inventariseren bij personen van 13 jaar of ouder. De lijst wordt gebruikt voor het beoordelen van depressieve symptomen die overeenkomen met de DSM-IV-criteria voor depressieve stoornissen en bestaat uit items betreffende hopeloosheid, prikkelbaarheid, schuldgevoelens en fysieke symptomen, zoals moeheid, slaapproblemen of gewichtsverlies.
    • Vragenlijst
• Volwassenen en uitspraak doen over ernst: Hamilton Rating Scale for Depression / Hamilton Depression Rating Scale^[3]
• Bij cognitieve stoornissen/ouderen: MADRS (vooral observatie). GDS 15 (veel eigen inbreng, kan lastig zijn). Betrek familie, heteroanamnese.
• Lijsten zijn ook te herhalen ter monitoring na 4-6 weken

Behandeling

• Huisarts/POH-GGZ: psycho-educatie, dagstructuur/activiteiten, kortdurende psychologische behandeling, start SSRI
  • vaak overlap POH en basis-GGZ (bijv enkelvoudige trauma's we EMDR)
• Verwijzing BGGZ: psychotherapie
  • Bijv enkelvoudige panieksituaties, depressieve klachten, sociale angstklachten
• Verwijzing SGGZ: psychotische kenmerken, suicidaliteit, recidief depressie met ernstig lijden/disfunctioneren/comorbiditeit
  • Complex, hoog-risico, Ernst hoog (ambulant), spoed en crisis (crisisdienst en spoedpoli)
  • bijvoorbeeld: ASS, Persoonlijkheidsstoornis/-problematiek, (complex) trauma, ernstige depressie, eerdere behandelingen geen succes
• Bij eerste episode (lichte tot ernstige) depressie: psychotherapie (BGGZ) net zo effectief als farmacotherapie.^[4]

Altijd:

• Actieve houding en levenswijze hebben een gunstige invloed op herstel.
• Samen plan voor dagstructurering opzeten: vaste tijden van opstaan, naar bed gaan en gebruik van maaltijden, inclusief een plan voor andere activiteiten, waaronder (betaalde) arbeid en fysieke activiteit.
• Adviseer dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden.

Leefstijlinterventies

• ritme
• activiteit (zingeving)
• voeding
• sport
  • ...
  • wandelen
  • duofiets (Fietsmaatjes)
• sociaal contact
• muziek
  • voorkeur voor muziek die persoon leerde kennen tussen 15-25 jaar

Overig

• Overweeg ook lichttherapie bij niet-seizoensgebonden (winter-)depressie
  • Artikel HenW
  • Link bol.com

Farmacologisch

Algemeen

• Pragmatisch: eerst 2 soorten SSRI, daarna SNRI (duloxetine)

Histaminerge activiteit (off-label 's avonds voor slapen)

• Trazodon 100mg
• Duloxetine 30mg
• Mirtazapine
• Quetiapine 50mg

Antidepressiva

Bijwerkingen^[5]

TCA’s:

• anticholinerg (droge mond, obstipatie, urineretentie, verwardheid)
• antihistaminerg (sedatie)
• anti-noradrenerg (orthostatische hypotensie)
• en veroorzaakt door de kinidineachtige werking (ritmestoornissen).
• Combinatie met antihypertensiva en diuretica: versterking orthostase.

SSRI’s/SNRI's:

• Ouderen: voorkeur voor citalopram of sertraline
  • bij diureticum natrium bepalen na 5-9 dagen. Herhaal bij dosisaanpassing
• Bijwerkingen meest voorkomend in eerste weken, terwijl gewenste effect pas later volgt
  • Grieperig, niet lekker. Toename angst. → hierom laaggedoseerd (onder MED) starten (bijv citalopram 10mg). Als na 3 dagen geen bijwerkingen, verhogen. Als wel, iets langer de tijd geven, na een week verhogen.
  • bij starten tijdelijke toename in angst en/of verslechtering van depressieve stemming
  • na enkele weken nemen bijwerkingen bij meeste patiënten weer af, behalve seksuele disfunctie
    • Indien belangrijk, overweeg mirtazapine
• SIADH (na 1 week) met daarbij risico op hyponatriëmie
  • Kans verhoogd bij thiazidediuretica
  • Behandeling: vochtbeperking
• Trombocytopathie
  • SSRI of SNRI icm NSAID’s extra verhoogd bloedingsrisico, mn gastro-intestinaal
  • Bij gelijktijdig gebruik: dosis NSAID verlagen, PPI starten of NSAID vervangen door selectieve cox-2-remmer
• Slapeloosheid
• Zeldzaam: ‘serotoninesyndroom’: agitatie, koorts en hyperreflexie
  • Cave gelijktijdig gebruik tramadol
  • Behandeling: diazepam en koelen (als sprake van hyperthermie)
• Zie ook GGZ-standaard: Zorg rondom bijwerkingen door antidepressiva
• Combinatie meerdere antidepressiva / middelen met potentiele QT-verlening:^[6]
  • 1.
    - Advies is om voor start met SSRI algemeen screenend lab te verrichten (Na, K, Ca, bloedbeeld, leverfunctie, nierfunctie, lipidenspectrum, nuchter glucose, TSH en vitamine D) alsook lengte, gewicht, buikomvang, tensie en pols te meten.
    - Hierna wordt geadviseerd in eerste jaar na 3 en 6 maanden (maar dit vind ik wat frequent, ik doe alleen Na, K na 6 weken bij ouderen) en vervolgens jaarlijks lab op Na, K, lipidenspectrum en glucose te herhalen, alsook de genoemde somatische controles. In praktijk wordt dit meestal jaarlijks (bv in uw CVRM systeem) en verder op indicatie gemonitord.
  • 2.
    - Een ECG wordt niet standaard bij de start van een SSRI geadviseerd, maar wel in onderstaande situaties en dan voor en een week na het bereiken van de doeldosering van een QTc-verlengend antidepressivum als de patiënt:
    • OF: kwetsbaar is voor QTc-verlenging (aanwezige QTc-verlenging, voorgeschiedenis Torsades de Pointes (TdP), familiegeschiedenis lang QTc-syndroom/acute hartdood) en keuze voor antidepressiva zonder QTc-verlengend risico niet mogelijk is.
    • OF: 2 of meer van de volgende risicofactoren heeft:
      • leeftijd > 65 jaar;
      • vrouwelijk geslacht indien in premenopauzale levensfase;
      • gebruik van een ander medicijn dat QTc-verlengend werkt of het metabolisme van een QTc-verlengende antidepressivum beïnvloedt;
      • excessieve dosering (hoger dan aanbevolen dosering, standaarddosering bij nier-of leverprobleem);
      • bekende elektrolytstoornis (hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie).
  • 3.
    Let op: combineer een SSRI met een maag-beschermend geneesmiddel bij patiënten met een extra verhoogd risico op maagdarmbloedingen door gebruik van NSAID; bepaald soort pijnstillers, bijv. diclofenac, ibuprofen, naproxen), acetylsalicylzuur, anticoagulantia of corticosteroïden.

Behandeling

• Voor start labonderzoek
  • Bloedbeeld, Na/K, nier- en leverfunctie
• Keuze: verschillende SSRI's min of meer gelijkwaardig^[7]
  • Escitalopram, mirtazapine, sertraline en venlafaxine (SNRI, maar tot 150 mg/dag een SSRI)^[8] werkzamer dan andere antidepressiva
  • Citalopram minste variatie metabolisme CYP2D6
  • Escitalopram en sertraline best verdragen
    • Sertraline laagste kosten
    • R/ escitalopram 10mg 1dd gedurende 2 weken, daarna evalueren, bij goed effect ophogen naar 15mg gedurende 2 weken, daarna evalueren
    • Seksuele stoornissen: wachten, dosis verlagen, evt bijstarten bupropion link
      • Startdosis 150mg, co 1 wk. Snelle schema: TC 2wk, als goe dan ophogen naar 300mg^[9]
  • Onthoudingsverschijnselen bij korte halfwaardetijd (zoals paroxetine of venlafaxine) groter dan langere halfwaardetijd (bv. fluoxetine). Bij paroxetine bovendien meeste kans op onthoudingsverschijnselen omdat het geen actieve metaboliet heeft^[10]
    • fluoxetine 20mg vergoed (breukstrip, dus in 4en te breken), 5mg alleen onder 18 jaar^[11]

^[12][13]

Benzodiazepines

Code B2 op receptregel orale benzodiazepinen inclusief zolpidem en zopiclon.
De vergoeding alleen als er geen goed alternatief bestaat in de volgende 4 situaties:
1. onderhoudsbehandeling bij epilepsie of behandeling van een epileptische aanval;
2. behandeling van angststoornissen, waarbij therapie met ten minste twee antidepressiva conform de geldende richtlijnen heeft gefaald;
3. behandeling bij meervoudige psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is;
4. palliatieve sedatie bij terminale zorg.
-> Vrije recepttekst starten met "B2", daarna inname-instructie

Antidepressiva^[14]

Afbouwen

• Multidisciplinair document Afbouwen SSRI’s & SNRI’s
• Onderscheid onttrekking (ADS, antidepressivumdiscontinueringssyndroom) en recidiefklachten^[15]

  

  • Onttrekkingsverschijnselen binnen enkele dagen
  • Geleidelijk afbouwen verkleint kans
  • Bij matige onttrekkingsverschijnselen: volhouden en zn kortdurend ondersteunende medicatie
  • Bij ernstige onttrekkingsverschijnselen: terug naar laagste dosis zonder onttrekkingsverschijnselen, vanaf hier langzamer afbouwen
    
    • klachten verdwijnen snel na ophoging, bij terugval of recidief niet
• Algemene overwegingen (uit Standaardbrief psychiaters voor brief aan HA)
  • Doorbehandelen met antidepressiva is zinvol als de depressie in remissie is; het halveert de kans op terugval vergeleken met het slikken van een placebo.
  • Optimale behandelduur van de onderhoudsbehandeling is onbekend. Pragmatisch wordt 6-12 maanden voor voortzetten van antidepressiva na 1e depressie en minimaal 1-2 jaar bij recidief-episoden aangeraden.
  • Voor sommige mensen is het nodig om (veel) langer door te behandelen dan de genoemde perioden. Dit is afhankelijk van voorgeschiedenis, ernst, familie-anamnese en comorbiditeit. Hierbij is er ook het risico op te kort doorbehandelen.
  • Als antidepressiva afgebouwd worden, is geleidelijke afbouw (6-8 weken) gunstiger voor wat betreft de kans op terugval.
• Met patiënt werden bovengenoemde overwegingen besproken. Het advies is dat hij/zij op [DATUM] een afspraak maakt om te evalueren of de antidepressiva afgebouwd kunnen worden.

Overige behandelingen

• Transcranial direct current stimulation (tDCS)
  • Tijdje populair geweest, maar blijkt niet effectiever, terwijl er wel bijwerkingen zijn
  • https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37414064/
• Aripiprazol
  • Geen gewichtstoename als bijwerking