Schildklieraandoeningen Ziektebeelden

Diagnostiek

Behandeling bij verschillende vormen van thyreotoxicose is verschillend, dus belangrijk om oorzaak vast te stellen.^[2]

• Lab
  • TSH: 0,4-4,0 mU/l
  • fT4:
    
    • immunoassaymethoden 9-23 pmol/l
    • nieuw: tandem massaspectrometrie (LC/MS/MS): 10–26 pmol/L
  • T3
    • methodeafhankelijk, meestal 1,2 - 2,7 nmol/l.
    • immunoassaymethoden 3.5-7,7 pmol/l
    • Indicatie: onderscheid M. Graves versus thyreoiditis, onmeetbaar laag TSH met normaal fT4 (DD T3-toxicose) of verdenking schildklierhormoonresistentiesyndroom
  • TSH-receptor antistoffen: bij (vermoeden op) hyperthyreoïdie
    • TBII (thyrotropin binding inhibiting immunoglobulins)
    • Thyroid-stimulating antibody (TSAb)
  • BSE en leukocyten bij (vermoeden op) subacute thyreoïditis
  • Anti-TPO
    • Thyreoperoxidase is enzym betrokken bij synthese schildklierhormoon, echter bij ca 95% mensen met verhoogde waarde is er geen hypothyreoidie
      • Anti-TPO zijn vaak aantoonbaar bij een thyreoïditis van Hashimoto, maar ook bij een stille thyreoïditis en euthyreoïdie. ^[3]
    • Aanwezigheid anti-TPO geen invloed beleid, geen indicatie voor bepalen
      
      • Wel voor aanvang behandeling amiodarone of lithium
        
      • Richtlijn NIV 2012: [in subklinische hypothyreoïdie] Bepaling van TPO-antistoffen kan van nut zijn om het risico van manifeste [verhoogd TSH en verlaagd FT4] hypothyreoïdie in te schatten, met name indien het TSH > 6 en < 12 mU/l is^[4]
• Echografie bij twijfel aard of bij multinodulair struma
• Scintigrafie (via verwijzing)

Kenmerk	Ziekte van Graves	Ziekte van Hashimoto
TSH	Verlaagd	Verhoogd
T4, T3, FT4	Verhoogd	Verlaagd
TSH-receptor antistoffen	80-100% (veelal stimulerend)	6% (veelal blokkerend)
TPO auto-antistoffen	45-80%	95% (hoge titer)
Tg auto-antistoffen	12-30%	50-60% (hoge titer)

Hyperthyreoïdie

• Ziekte van Graves (80%)
  • Beleid
    • Opties bespreken^[5]
      
      • • Verwijzing, alvast start Thiamizol 30mg 1dd, tenzij zwangerschapswens (dan PTU, kan ook tijdens zwangerschap, instructie geven: bij koorts en keelpijn direct melden ivm neutropenie). Evt tachycardie symptomatisch behandelen.
        • Medicamenteus / combinatiemethode (bespreken opties, gelijkwaardig)^[6]
          
          • Monotherapie
            • Voordelen: minder medicijnen en lager risico bijwerkingen (huiduitslag en kleine kans agranulocytose).
            • Levothyroxine 1,6 mcg/kg per dag. Ca 100-125 microg 1 dd, nuchtere maag op vast tijdstip
        • Block and replace
          • Voordelen: snellere biochemische instelling met sneller resolutie symptomen en minder controles.
          • Thiamazol 1dd30mg vaste dosis (remmen TPO). Over 6 wkn herhalen lab en afhankelijk daarvan levothyroxine bijstarten^[7]
            • Controleer na 6 weken of de vrije T4 normaal is. Het TSH hoeft niet te worden bepaald want dit wordt pas normaal 12 weken na aanvang van de behandeling.
            • Herhaal de bepaling na 6 weken indien de vrije T4 te hoog is.
            • Start, als de vrije T4 normaal is, met levothyroxine 1,6 mcg/kg per dag. Ca 100-125 microg 1 dd, nuchtere maag op vast tijdstip
          • Eventueel in eerste weken bij klachten propranolol, 10mg 3-4dd, 4-6 weken met nadien afbouwschema 
            
            • Staak 1 jaar na het bereiken van euthyreoïdie de medicatie (thyreostaticum en levothyroxine) in 1 keer. Controleer 6 weken daarna TSH en vrije T4.
          • Bijwerking thyreostaticum: agranulocytose, pancreatitis. Melden bij koorts, ziek-zijn, keelpijn.
            • Graves: 50% langdurige remissie na 12-18 maanden behandeling met thyreostaticum, wel langdurige controles
        • Radioactief jodium
          
          • Snel resultaat, veilig en effectief, geeft verbetering bij obstructie en compressie ten gevolge van een struma
          • Maar wel kans op blijvende hypothyreoidie (ongeveer 30-60%), geen optie bij actieve oftalmopathie en hoge schildklierwaarden.
        • (Hemi)thyreoidectomie
          • Snel resultaat, geeft bij een groot struma een beter cosmetisch resultaat en geeft verbetering bij obstructie en compressie
      • Algemeen
        • Bij zwangerschapswens: Andere behandelopties, bij Graves eerst TSH-r meten, eerst naar dokter! Gebruik anticonceptie.
        • Roken vergroot de kans op ophtalmopathie bij Graves
• Amiodaron, lithium, heparine of exogeen jodium
• nodulaire schildklieraandoeningen (toxisch multinodulair struma, toxisch adenoom)
• (virale) thyreoiditis
  • Subacute granulomateuze thyreoïditis (de Quervain)
    • Behandeling van de inflammatie bij subacute granulomateuze thyreoïditis is symptomatisch met in eerste instantie NSAID’s, eventueel gevolgd door steroïden.
    • Behandeling van thyreotoxicose in het kader van subacute granulomateuze thyreoïditis dient alleen te geschieden bij symptomen en wel met een bètablokker.
      
      • Propranolol 10mg 1-4dd. 4-6 weken met nadien afbouwschema 
    • Thionamiden hebben geen plaats in de behandeling van een thyreotoxicose in het kader van subacute granulomateuze thyreoïditis.
    • Behandeling van hypothyreoïdie kan na twee maanden worden gestaakt om te zien of remissie is opgetreden. 
  • Casus Hyperthyreoidie:
    
    • DD Thyreoiditis (bij verhoogd CRP/BSE)
      DD Graves
      DD Toxische nodus/multinodulair struma
    • DD Iatrogeen (bij medicatie)
    • Beleid:
      - TSH receptor antistoffen uitslag volgt
      - Start propranolol 3d10mg, kan door huisarts worden opgehoogd tot max 3d40mg indien hartkloppingen
      - Start ibuprofen 3d400mg
      - Na 2, 4 en 8 weken THS/FT4/CRP bepalen via huisarts, na hyperfase zal hypofase ontstaan waarna schildklierfunctie normaliseert
      - Indien aanhoudende pijnklachten, overwegen start prednison 1d20mg voor 1-2 weken
      - Staken propranolol en NSAID bij normale of trage functie schildklier
      - Indien ander beloop of bij positieve TSH receptor antistoffen overleg met endocrinoloog voor eventuele verwijzing
      - Bij zieker worden/hoge koorts eerder contact SEH
• immuunaandoening

Grotere kans: familiair, vrouwelijk geslacht, eerste jaar na bevalling (post-partumthyreoïditis), oudere leeftijd

Behandeling

• Verwijzen^[8] 
  • Hyperthyreoidie
    • Zelf behandelen:
      • M. Graves (zonder ophtalmopathie of palpabele nodus), post-partumthyreoïditis en subacute thyreoïditis obv anamnese en lab
        • Matig-ernstige, actieve Graves' orbitopathie, waarvoor in totaal 8 weken methylprednisolon (1x per week),
        • Verwijzing oogarts
      • Diffuus struma, Multinodulair struma zonder dominante nodus
    • Voor overige oorzaken scintigrafie geïndiceerd. Verwijzing naar internist.
    • Spoedverwijzing: multinodulair struma met een dominante nodus, toxisch adenoom, iatrogene hyperthyreoïdie
  • Hypothyreoidie
    • cardiale klachten (ritmestoornis, angineuze klachten of decompensatie)
    • solitaire schildkliernodus of een multinodulair struma met een dominante nodus
• Behandelduur
  • Graves:
    • Streven euthyreoidie met thiamazol (bijv 15 mg)
    • staak 1 jaar na het bereiken van euthyreoïdie de medicatie (thyreostaticum en levothyroxine) in 1 keer. Controleer 6 weken daarna TSH en vrije T4.^[9]
    • Bij recidief opnieuw 3 behandelopties bespreken, blijft gelijkwaardig.
    • 1e jaar na staken thyreostatica: elke 3 maanden TSH + evt fT4
    • Daarna jaarlijks TSH
  • (Multi)nodulair struma: levenslang

Hypothyreoidie

• Onderscheid stille of lymfocytaire thyreoïditis (LT) en Hashimoto soms moeilijk
  • Bij LT klachten milder dan bij Hashimoto en TSH en fT4 vertonen kleinere afwijking
  • Bij LT behandeling na half jaar staken
• Risico's
  • Osteoporose
• Patiënten jonger dan 60 jaar zonder cardiale comorbiditeit^[10]
  • Start met 1,6 microg levothyroxine per kg lichaamsgewicht tot een maximale startdosis van 150 microg.
  • Controleer elke 6 weken met vooraf bepaling van TSH en vrije T4.
  • Verhoog de dosis elke 6 weken met 12,5 tot 25 microg totdat het doel bereikt is.
    
    • Streven naar hoog-normaal TSH
• Patiënten jonger dan 60 jaar met cardiale comorbiditeit en patiënten ouder dan 60 jaar
  
  • Start met 12,5 tot 25 microg levothyroxine; kies bij hogere leeftijd, ernstiger cardiale comorbiditeit of langere duur hypothyreoïdie voor de lagere dosis. Verhoog de dosis elke 2 weken met 12,5 microg tot een dagdosering van 50 microg. 
• Vrouwen met (subklinische) hypothyreoïdie instrueren om zsm te komen als zij zwanger worden ivm consequenties voor kindje
  • In (eerste trimester) zwangerschap TSH verlaagd door HCG-effect, niet te verwarren met centrale hypothyreoidie. Ook het vrij T4 kan wat laag zijn. Zelf vervolgen à 4 weken.
    • Bij zwangerschap
      • Verhoog direct de dosis levothyroxine met 25% bij aanvang zwangerschap, ook bij een verwijzing.
      • TSH-R-antistoffen bij aanvang zwangerschap.
        
        • Afwezigheid TSH-R-antistoffen: controleer TSH en vrije T4 elke 4 weken, streefwaarde TSH 1 tot 2 mU/l^[11]
        • Aanwezigheid TSH-R-antistoffen: verwijs naar de internist-endocrinoloog.
      • Verhoog de dosering levothyroxine verder op geleide van TSH en vrije-T4-spiegel.
    • Verlaag de dosis direct na bevalling naar de dosis van voor de zwangerschap, controleer TSH en vrije T4 na 6 weken.
• Verwijzen
  • bij ernstige cardiale problemen ivm risico behandeling
    
    • Decompensatio en stabiele angina pectoris NYHA III-IV
  • Overleg bij ernstige, langdurig onbehandelde hypothyreoïdie en slecht ingesteld DM1
• Tri-iodothyronine (T3) niet als eerste keuze.
  • Mogelijk wel bij mensen die refractaire klachten houden ondanks goede instelling TSH/fT4
    • Studie 2021 bij 75 deelnemers^[12] 
      • Er zijn aanwijzingen dat een klein deel van de patiënten met een biochemische eurthyreoïdie die klachten houdt, gebaat is bij combinatietherapie T4+T3
        • Zie ook projectbeschrijving ZonMW^[13]: Bij de meeste patiënten met hypothyreoïdie is LT4 een adequate behandeling waarmee de
          schildklierhormoon bloedwaarden normaliseert en de klachten verdwijnen. Echter, bij zo’n 10% van de patiënten zijn er blijvende invaliderende klachten (onder andere vermoeidheid en concentratiestoornissen) ondanks dat de bloedwaarden bij deze patiënten genormaliseerd zijn
      • Ratio 8:1-10:1; range 63/7,5 - 150/15
      • Bij behandeling combinatietherapie: T4-daling ca 30%
    • Richtlijn opstarten T3:
      • Reducing the LT4 dose by 25 mcg/day and adding 2.5-7.5 mcg liothyronine (LT3) once or twice a day is an appropriate starting point
    • Verder lezen hier
  • Grote nederlandse RCT met 600 deelnemers gestart om dit kennishiaat op te lossen^[14]
    • Start medio 2022. September 2022: geen trialprotocol geregistreerd. Gebruikte doses niet online terug te vinden
    • Herfst 2024: herziening richtlijn NIV in afrondende fase^[15]

Subklinische hypothyreoidie^[16]

• Voer afwachtend beleid bij een TSH ≤ 6 mU/l
  • Behandeling met levothyroxine wordt in het algemeen niet aanbevolen, geen verbetering van klachten
• Zeker bij ouderen: 20% subklinische hypothyreoidie, geen gunstig effect van behandeling^[17]
• Hogere kans op atriumfibrilleren en osteoporose
• TSH ≥ 6 mU/l
  • vaak geen relatie met eventuele klachten, waarden normaliseren vaak spontaan
  • TSH en fT4 eerste jaar herhalen a 3 maanden
    • Na 3 maanden TSH-R-antistoffen en overweeg DXA-VFA-meting
    • na 2x afwijkende uitslag: subklinische hypothyreoïdie
    • bepaal jaarlijks het TSH
    • staak de controle na enkele jaren als de TSH-waarden stabiel zijn
    • herhaal de controle bij klachten die wijzen op hypothyreoïdie

Schildkliernodus zonder labafwijkingen

• Het betreft een grote cyste van max 3cm in de linkerschildklierkwab. Indien patiënte hier geen last van heeft, is er geen aanvullende diagnostiek, follow up of behandeling geïndiceerd. Als patiënte er wel last van heeft, dan kunt u overleggen met de radioloog of hij de cyste kan scleroseren (leegpuncteren en ethanolol achterlaten). Dit laatste zorgt ervoor dat de cystewanden op elkaar plakken waarbij de kans op recidiefcyste kleiner wordt. Desondanks is mijn ervaring dat ca 50% van de cystes toch snel recidiveren. In dat geval is alleen operatie een optie als patiënte er dusdanig last van heeft, dat zij er vanaf wilt.^[18]

Schildklier en psychische klachten

• Poster: 10 tips van ervaringsdeskundigen