Terminale zorg en Palliatieve sedatie Kennisonderwerp

Algemeen

• Palliatieve sedatie is het doelbewust verlagen van het bewustzijn van een patiënt die zich in de laatste levensfase bevindt, door middel van het toedienen van sedativa.
  • Bij 12% van alle sterfgevallen in Nederland wordt sedatie toegepast.
• Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van anderszins onbehandelbaar ernstig lichamelijk of psychisch lijden.
  • Zn consultatie van externe deskundigen (bijv. een palliatief consultatieteam) en/of moreel beraad, evt (pijn)specialist of psychiater
• Refractaire (=niet behandelbaar zonder onacceptale bijwerkingen) symptomen
  • Iets subtieler: behandelbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen (is ziekenhuisopname nog haalbaar, gaat het vlot genoeg etc)
  • Onrust/delier, dyspnoe en pijn zijn de meest voorkomende indicaties. Ook angst/psychische nood of misselijkheid.
  • Bij twijfel over pijn: overweeg objectiveren middels vragenlijst PACSLAC-D, PAIC-15, 992 REPOS of PAINAD^[1]
• Levensverwachting bij diepe/continue sedatie <2 weken
  • Er zijn geen aanwijzingen dat sedatie (mits onder de juiste voorwaarden toegepast) het leven bekort.
  • Column die dit uitlegt: point of no return; de ziekte zorgt voor overlijden; palliatieve sedatie voor lijden beperken link
• Indien patiënt aanspreekbaar en wilsbekwaam,
  • toestemming een absolute vereiste
  • Doel sedatie, namelijk verlichting van lijden en niet bekorting van het leven, moet voor alle betrokkenen duidelijk zijn
• Bij permantente sedatie toediening (parenterale) voeding en vocht staken, anders mogelijk leven kunstmatig verlengen, zonder iets aan kwaliteit van leven toe te voegen.
  • Niet per os, geen gaasjes op lippen. Geen verzorging, behalve incontinentie voor ontlasting; lichaam rust geven.
  • Indien diepe palliatieve sedatie wordt toegepast, dient de geschatte levensverwachting enkele dagen tot maximaal een week te zijn
  • Namelijk: gesedeerde patiënt zal anders door uitdroging zal dan eerder overlijden dan anders het geval zou zijn geweest
• Het is van belang dat sedatie proportioneel wordt toegepast, dat wil zeggen dat die mate van bewustzijnsdaling wordt bereikt die nodig en voldoende is voor de gewenste symptoombestrijding.
• Stel jezelf de vraag: Zou ik verrast zijn als deze patiënt binnen 1 jaar zou overlijden? Indien nee: begiin palliatieve fase.^[2]
• Fabels
  • Recht op palliatieve sedatie
    • is medische beslissing
    • palliatieve sedatie mogelijk bij voldoen aan de voorwaarden
  • Palliatieve sedatie is geen vorm van euthanasie
  • Bewustzijnsdaling is niet slapen: proportionele sedatie
• Kijk naar verschillende domeinen: lichamelijk, psychisch, sociaal, zingeving

Ondersteuning patiënt en/of familieleden

• Leven toevoegen aan de dagen link

Kenmerken van een stervend lichaam^[3]

• Doffe blik (facies hippocratica)
• Somnolentie
• Doffe, vaalgele kleur in het gezicht
• Spitse neus, ingevallen wangen
• Schrale mondhoeken, tongbeslag
• Amper/niet eten of drinken, snel verslikken
• Reutelen door slijm achter in de keel
  • Uitleg: door rugligging, verstoorde slikreflex, indroging slijm, verzwakte hoestreflex. Merkt patiënt meestal niets van. Bij blijvende onrust: patiënt op de zij draaien.
  • Evt scopolaminebutyl/Buscopan 20mg s.c. 4dd^[4][5]. Pleister niet aangeraden vanwege een groter risico op delier.^[6]
    • Scopolaminebutyl = hyoscine butylbromide
    • Kan iets helpen, echter NNT=7.
    • Pleister bevat scopolamine (zonder butylgroep), is (net als atropine) een tertiare amine, die de bloed-hersenbarrière passeert, dus mogelijk meer centrale bijwerkingen^[7]
• Soms adempauzes (Cheyne-Stokes-ademhaling)
• Benauwdheid
• Minder/niet plassen
• Rood-paarse verkleuringen (livedo reticularis), meestal beginnend rond knieën en ellebogen
• Koude voeten of benen

→ Anekdote over Oscar de kat^[8]

Kenmerken naderen sterven^[9]

Dag(en) voor overlijden	-8	-7	-6	-5	-4	-3	-2	-1	0
Reutelen (%patiënten)	0,9	1,3	1,9	3,5	5,1	9,1	15,2	29,1	47,6
Apnoe	0,1	1,6	2,5	2,6	3,5	6,0	10,5	17,8	29,5
Anurie	2,3	2,2	3,2	3,6	4,5	7,3	14,2	31,1	47,3
Somnolentie	5,7	7,3	9,3	12,7	17,4	23,9	36,2	57,2	75,0
Koude en/of witte neus	2,5	3,6	5	6,3	8,3	12,7	24,5	42,3	70,2

FAQ^[10]

• Palliatieve sedatie bespoedigt de dood?
  • Er is geen aanwijzing dat wie palliatieve sedatie krijgt, korter leeft dan hij zonder deze ingreep had geleefd, wel comfortabeler. De Hosson: “Dit is belangrijk voor mensen met een religieuze achtergrond. Die willen vaak geen behandeling die dood bespoedigt en zien daarom af van palliatieve sedatie. Ze lijden zo terwijl dat helemaal niet nodig is.”
• Palliatieve sedatie gebeurt met morfine?
  • Er wordt nog vaak gedacht dat palliatieve sedatie met morfine gebeurt. De Hosson: “Dat is niet correct. Morfine wordt gebruikt voor symptoombestrijding, bijvoorbeeld als de pijn of benauwdheid te groot worden. Morfine sedeert slecht. Als de behandelend arts morfine inzet, is dat niet hetzelfde als palliatieve sedatie. Dat geeft regelmatig onduidelijkheid.
• Stikken is een veel voorkomende doodsoorzaak?
  • Stikken is volgens De Hosson een angst waar veel van zijn longpatiënten mee rondlopen. Maar mensen stikken niet, alleen in geval van een zeer zeldzaam voorkomende longbloeding en ook dan zijn mensen snel buiten bewustzijn. Het geeft veel rust als ze dat weten. De Hosson: “Het lichaam heeft een beschermingsmechanisme. Organen falen in de allerlaatste levensfase en kunnen daardoor afvalstoffen niet meer kwijt. Daar wordt de terminale patiënt meestal suffig van. Op de dag van overlijden is die dan subcomateus of comateus. En mocht dat niet het geval zijn, dan is er altijd nog medicatie om de benauwdheid te bestrijden.”
• Bij reutelen stikken mensen?
  • Veel stervenden ‘reutelen’ omdat er slijm in de keel blijft hangen. Voor nabestaanden die waken rond een sterfbed, is dat een angstig geluid. De Hosson: “We weten het natuurlijk niet zeker omdat we het niet kunnen checken, maar de overtuiging van experts is dat de stervenden er geen last van hebben. Het is geen teken dat ze stikken. Het is belangrijk om hier de nabestaanden over te informeren.”

Hersendood

Bij hersendood is het volgende zeker: de hersenen, de hersenstam en het verlengde merg zijn uitgevallen. Er is geen elektrische activiteit in de hersenen en deze activiteit zal nooit meer terugkomen.^[11] Hersendood kan worden vastgesteld door een neuroloog of neurochirurg. Zij doen dat door zorgvuldig alle testen te verrichten die daardoor zijn opgesteld door de Gezondheidsraad. Het tijdstip van overlijden is het moment van deze vaststelling. Als er toestemming is voor orgaandonatie kan die procedure vanaf dat moment worden gestart. Stel dat er geen orgaandonatie zou worden gedaan en de beademingsmachine wordt niet afgekoppeld dan klopt het hart inderdaad door maar dit zal niet oneindig lang duren. Na 1-2 weken ontstaat er hemodynamische instabiliteit en kan het lichaam bv de bloeddruk niet op peil houden. Als dat gebeurt stopt het hart er ook mee ondanks de beademings-apparatuur. Wat wel een andere langdurige situatie kan zijn is coma vigil en 'near consciousness' in die gevallen ademt iemand zelf (en is er dus géén sprake van hersendood!) maar maakt geen contact met de omgeving en is afhankelijk van sondevoeding.^[12]
→ hersendood = overleden

Heupfractuur

• FICB / femoralisblok
  
  • Evt via Mobiel Pijn Team (MPT) Amsterdam UMC^[13]

Organisatorische interventies

• Palliatief traject (ook bij nog redelijke conditie): proactief thuiszorg lage frequentie 2x/week inschakelen, hoog-laagbed regelen → vóór mobiliteit echt afneemt
• Zelfde geldt voor pijnstilling sc en uitvoeringsverzoek; anticiperen op volgende stap op rustig moment voordat het acuut nodig is

Medicatie in palliatieve fase

• Deprescribing^[14]
  • Zie ook STOP-NL link / STOPPFRAIL
  • Statine: indien levensverwachting <1 jaar overweeg staken.
  • Hartfalen: indien levensverwachting <3 maanden continueer diuretica, ACE-remmers, ARB totdat patiënt niet meer kan innemen of GFR < 30.
    • Tenzij bijwerkingen, dan stoppen
  • Diabetes:
• Noteer in dossier: er is sprake van refractaire symptomen, geschatte levensverwachting is < 2 weken
  • Geen vocht of eten toedienen
  • Overweeg verblijfscatheter
  • Check app palliarts!
• Pijn
  • Morfine
    • Als monotherapie ongeschikt als sedativum
    • Sufheid, geen bewustzijnsdaling. Cave bijwerkingen myoclonieën en delier, zelden: opiodgeïnduceerde hyperalgesie.
    • Wel geschikt bij pijn of dyspnoe, evt complementair aan (intermitterende) sedatie.
    • Fentanylpleister (werkt na 12 uur)
    • SC: gebruik omrekentabel, start bijv met 5mg 6dd
    • Pomp: gebruik omrekentabel.
      
      • Sendolor 1000mg/100ml (=10mg/ml), zak 100ml.
      • Bolus: gelijk aan stand per uur, max 1x per uur toedienen. Zn pompstand verhogen.
      • Bij onvoldoende effect i.p. per stap 50% erbij, kan evt ook meer.
      • R/ pomp (elke pomp apart naaldje)
        Morfine 10mg/ml, zak 100cc (Sendalor). Startdosering 60mg/24 uur. Zo nodig ophogen volgens protocol, zo nodig herhalen.
  • Fenobarbital
    • 100-200mg s.c./i.v.
  • Pregabaline
  • Cannabidoïden
• Midazolam
  • Toedieningsweg:
    • Bolus (cave emotioneel belastend ivm snel bewustzijnsverlies)
    • Intermitterend (s.c. vlindernaaldje)
    • Continu (pomp i.v./s.c.)
  • Dosis:
    • Start 5-10mg s.c./i.v. 5mg 6dd
    • Pomp start bijv met: 1-2,5mg/uur
    • Senozam 500mg/100ml (=5mg/ml), zak 100ml.
    • Bolus: 2-3x stand per uur, max 1x per uur toedienen. Zn pompstand verhogen.
    • Bij onvoldoende effect i.p. per stap 50% erbij, kan evt ook meer. Bijv 5-10-20-30mg. Bij onvoldoende respons vanaf 20mg/uur overgaan op volgende stap.
    • R/ pomp (elke pomp apart naaldje)
      Midazolam 5mg/ml, zak 100ml. Startdosering 36mg/24 uur. Zo nodig ophogen volgens protocol, zo nodig herhalen.
  • Bij COPD (bijv lichte hemoptoë?), risico longbloeding: overleg met familie over direct toedienen midazolam neusspray 15 mg (3 dosis 2,5 mg in ieder neusgat).
• Levomepromazine (=Nozinan, /chloorpromazine)
  • Bolus 25mg s.c./i.v., evt na 2 uur 50mg toedienen.
  • 100-200mg/dag.
  • Toevoegen aan midazolam.
  • Dopamine-agonist, histamine antagonist (met ook anticholinerge en antiserotoninerge effecten) -> met name sedatie, bijw droge mond

• Diazepam/lorazepam
• Haloperidol bij refractair delier
• Corticosteroïden^[15][16]
  • Geeft verbetering kwaliteit van leven, levensverwachting <3 maanden
  • Benauwdheid, anorexie/smaakverlies, vermoeidheid, misselijkheid en braken
  • Dexametason 8mg 1dd
    
    • Afbouwen naar 6,4,2; titreren laagst effectieve dosering
    • Matcht qua halfwaardetijd beter met cortisol dan prednison; minder slaapstoornissen.
    • Dexamatason ≤4 mg per dag gedurende maximaal 3 weken kan in één keer gestopt worden^[17]
  • Bijw in palliatieve fase: hyperglykemie, vochtretentie, slaapproblemen en proximale spierzwakte
  • Na enkele dagen evalueren
• Dyspneu
  • Zuurstof
    • Niet effectiever dan kamerlucht.^[18] Advies: ventilator.
    • evt te regelen via Linde (heeft contracten met zorgverzekeraars)
  • Oramorph
• Misselijkheid en braken
  • Cave ileus
    • Niets per os, maaghevel, haldol, dexamethason?

Nagaan complicerende factoren

• Volle blaas/rectum
• gebruik benzo's, alcohol, nicotine, drugs
• Stop (orale) medicatie, maar continueer medicatie subcutaan zo nodig (morfine, haldol)
• Staak toediening van vocht (infuus/sonde)
• Breng CAD in (zodra patiënt gesedeerd is)

Pijnstilling^[19]

• Verschil tussen opiaten zit mn in werkingsduur en toedieningsvorm, niet in verhouding werking/bijwerking
  • Tapentadol (µ-agontist + NRI)
    • daardoor ook effect op zenuwpijn
  • Methadon (µ-agonist + SNRI + NMDA antagonist)
    • Moeite waard bij neuropathische pijn of onvoldoende effect andere opioiden
    • Kan stapelen, grote interindividuele variabliteit, psychische symptomen
    • Oraal. Subcutaan kan, maar ruim van tevoren overleggen met apotheek
    • Dosering
      • Sterke interindividuele verschillen in farmacokinetiek
      • Informeren over eventuele verschijnselen van overdosering
      • Voor doorbraakpijn rescue-medicatie voorschrijven
        • Vuistregel: kortwerkende vorm in 1/6e dagdosering (bijv kortwerkend morfine)
    • Start met 2dd 5mg naast andere opioiden ('enige' opiaat naast andere opiaten)
      • Werking na 30-60 min, max na 90-120 min
      • Werkingsduur 4-6 uur, na herhaalde toediening 8-75 uur
      • Alternatief: titratie op effect 5mg, zn herhalen >2 uur ogv effect
• 12 mcg fentanyl = 30 mg morfine
• Ideaal: langwerkend opiaat aangevuld met snel+kortwerkend opiaat zn = fentanyl
  • Abstral sublinguaal tablet
  • Instanyl neusspray niet heel wenselijk bij langere levensverwachting (te snel; high/rush, verslavend)
• Neuropathische pijn
  • Gabapentoidien
    • Gabapetine 300-1200 mg 3dd
    • Pregabaline 75-300 mg 2dd
  • TCAs (effectief, cave cardiale belasting/QTc-verlenging)
    
    • Lange inwerktijd
    • Amitriptyline -> meer sufheid
    • Nortriptyline -> ouderen (maar in GeBu genuanceerd)
  • SNRIs
    • Duloxetine
    • Venlafaxine
  • Anti-epileptica
    • Carbamazepine

Kortwerkend/snel	Langwerkend
Morfine im/iv	Morfine po: tablet, supp, drank (oramorph)
Pitiramide sc/iv	Tapentadol
Fentanyl sl/nasaal (instanyl)/buccaal (actiq)	Fentanyl transdermaal
Oxynorm	Oxycontin
Buprenorfine sl (Temgesic)	Buprenorfine transdermaal (Butrans)
Hydromorfon	Hydromorfon
	Methadon

Conversiefactoren opioïdrotatie^[20]

    oraal morfine:oraal oxycodone = 1,5:1
    oraal morfine:oraal hydromorfon = 5:1
    oraal morfine:transdermaal fentanyl = 100:1
    oraal morfine:transdermaal buprenorphine = 100:1
    oraal morfine:oraal methadon = variabel tussen 5:1 en 10:1
    oraal oxycodone:oraal hydromorfon = 3,3:1
    oraal morfine:oraal tramadol = 1:10
    oraal morfine: tapentadol = 1:2,5

Symptoombestrijding

1. Delier
   • Oriëntatie (kalender, dag-nachtritme, foto's), onderliggende oorzaak zoeken (terminaal vaak niet interessant). Waakschema; iemand ernaast. Retentie oplossen. Obstipatie evt laten <1 wk.
     • Opiaten: naloxegol
   • Haldol 1-2.5mg 2dd druppels, risperidon
2. Obstipatie
3. Dyspneu
   • Stoppen met roken: wordt wél aangeraden; verbeterde mucusklaring (verbetering mucusklaring, korte tijd verergering symptomen)^[21]
   • 4 soorten dyspneu^[22]
     • Luchthonger
       • Hypercapnie, hyopoxie, lage pH (gevoel nadat je lang je adem hebt ingehouden)
     • Ademarbeid
       • Obesitas, hoge LWR, stijve long/thorax, spierzwakte
     • Strak gevoel op de borst door bronchospasme
       • Astma
     • Tachypneu door stimulatie pulmonale rekreceptoren (via n. vagus)
       • Prikkelhoest
       • Longvaatovervulling en/of longoedeem
       • → diep inademen geeft verlichting van klachten, los van O2/CO2-waarden
   • Rust brengen, (hand)ventilator op gelaat
   • Morfine (opiaten), (midazolam)
4. Hik
   • Water aan verkeerde kant glas,
   • Haldol
5. Hoesten
6. Ileus
   • Kleine beetjes eten, kleine slokjes water, maaghevel, evt klysmeren
   • Octreotide (remt darmsapproductie, werkt heel goed), haldol
7. Jeuk
   • Douchehygiene, katoenen handschoenen (op recept; tegen atopisch eczeem), Indifferente creme
   • Lokaal: ureumzalf, koelzalf, mentholzalf
   • Oraal: paraneoplastisch (of andere opties) prednison 20-40mg 1dd1 in 3wk afbouwen evt tot overlijden, cholestase ursochol, antihistaminica geen rol
8. Misselijkheid en braken
   • Soort achterhalen (intox incl hypercalciemie, overvulling, reisziekte, spanning)
   • Wensvoeding (maar maar een heel klein beetje), zittend, cola. Medicatiegerelateerd, maaghevel
   • Metoclopramide, domperidon, ondansetron, dexamethason
9. Mondklachten
10. Zingevingsvragen / Eenzaamheid
    1. geestelijk verzorger (questio)
    2. vrijwilliger https://www.markant.org/vrijwilligers-palliatieve-terminale-zorg-vptz/

Dokterstas: morfine, midazolam, haldol en levomepromazine

Sedatiekaart KNMG/NVIKC link


NHG kaart Overzicht Medicatie in Acute Palliatieve situaties bij volwassen patiënten link

Geen diepe sedatie, wel verlichten van symptomen

• indien bespreekbaar met patiënt en familie, zie artikel

Middel	Intermitterend (s.c.)	Continu (s.c./i.v.)
Morfine	10-20mg 6dd, zn na uur extra bolus zn met 50% ophogen	Startdosering 1-5 mg/uur, zn met 50% ophogen. Evt bolus gelijk aan uurdosering.
Midazolam	2,5-10 mg 6dd, zn na 2 uur extra bolus zn na min 4 uur met 50% ophogen	Startdosering 1,5-2,5 mg/uur, zn na min 4 uur met 50% ophogen, altijd icm bolus 5 mg s.c.
	Pompstand wordt aangepast door GVT-team, kan evt telefonisch. Blauwe knop rechtsonder is PCA voor bolus.
Levomepromazine (toevoegen bij midazolam >20 mg/uur, of bij bijv misselijkheid, pijn al eerder)	25 mg evt. na 2 uur 50 mg, daarna evt continu	0,5-8 mg/uur. Na 3 dagen halveren. Beter: 25mg 2-4dd s.c. tot 50-75-100mg (tot 300mg/dag)
Indien onvoldoende effect levomepromazine na 72 uur: overleg ALTIJD met palliatief consultteam Propofol (monotherapie)	20-50 mg i.v.	20 mg/uur i.v., per 15 minuten met 10 mg/uur ophogen. Ism anesthesioloog.
of Fenobarbital (makkeijker thuis)

Cave persoonijke factoren zoals gewicht, lever-/nierfunctie etc.

Zie ook

PalliArts app Benauwdheid, anorexie, vermoeidheid, misselijkheid en braken zijn veelvoorkomende symptomen bij patiënten in de palliatieve fase. Deze symptomen kunnen onder andere worden behandeld met corticosteroïden, waarbij dexamethason eenmaal daags 4 tot 8 mg de voorkeur heeft vanwege de lange biologische halfwaardetijd. Hyperglykemieën, vochtretentie, slaapproblemen en proximale spierzwakte zijn de meest voorkomende bijwerkingen van corticosteroïden in de palliatieve fase. Enkele dagen na de start van de behandeling met corticosteroïden moet het effect worden geëvalueerd.

Werkgroep Terminale Zorg Schothorst

Documenten