Trombose / DVT / Longembolie Acute kaart

Differentiaaldiagnose zwelling been

• DVT
• Tromboflebitis
  • Harde, pijnlijke streng in de loop van vene
  • Risico uitbreiding naar DVT enkele procenten
  • Overweeg echo ter uitsluiting DVT, geen D-dimeer^[1]
    • Zeker bij: oudere leeftijd, man, actieve kanker, afwezigheid van recent trauma, afwezigheid van zwangerschap, afwezigheid van varices).
      • In dat geval wel behandelen met fondiparinux 25mg 1dd gedurende 45 dagen bij GFR>50, cave NSAID/TARs (of evt rivaroxaban 10mg 1dd)
    • Aanvraag: patiënt zelf behandelen. Vertel dit ook aan de patiënt zelf.
  • Behandeling middels pijnstilling
  • Herhaald (arbitrair <6 maand: uitsluiten maligniteit, internist)
• Cellulitis/erysipelas
• (Geruptureerde) Bakerse cyte
• Artritis
• Spierruptuur
• Posttrombotisch syndroom

Anamnese

• Longembolie
  • Vliegreis >4 uur, oestrogeengebruik,
  • (sub)acute dyspneu, pijn op de borst of pijn vastzittend aan de ademhaling, (prikkel)hoest, hemoptoë, (dreigende) syncope
  • Onbehandeld fataal in ca 5%
• Trombose/DVT
  • pijnlijk, gezwollen (onder)been soms met roodheid of uitgezette venen
• Risicofactoren: eerdere DVT of longembolie, oestrogeengebruik (anticonceptie en hormoonsuppletie), maligniteiten, recent trauma van het been, operatie, zwangerschap of kraamperiode (tot 3 mnd), immobilisatie, reizen >4 uur, bekende trombofilie of stollingsproblemen bij 1e graads familielid.

Lichamelijk onderzoek

• Longembolie
  • RR, saturatie, temp
  • Pols- en ademhalingsfrequentie
  • Ausculteer longen, let op pleurawrijven
  • Inspecteer beide benen op aanwijzingen voor DVT
    • Bij 30-60% van de mensen met DVT zijn er asymptomatische longembolieën
    • Bij 70% van de mensen met een longembolie wordt ook een DVT gevonden
• Trombosebeen
  • inspecteer beide benen en let op links-rechtsverschillen
    
    • kleurverschil van de huid en oedeem
    • uitgezette niet-variceuze venen bij een liggende patiënt
  • palpeer aangedane been: drukpijn over het verloop van een vene en/of diep in de kuit
  • maximale kuitomvang in centimeters beiderzijds
  • temperatuur bij aanwijzingen voor erysipelas

Diagnose

• Bij een niet-verhoogde risicoscore (zie Evaluatie): bepaal D-dimeer en beoordeel de uitslag dezelfde dag
  • Bepaal eGFR, tenzij < 3 maanden bepaald (tbv evt start DOAC)
• Een D-dimeerbepaling wordt altijd gebruikt in combinatie met een klinische beslisregel
• Gebruik de beslisregels niet bij
  • zwangeren
  • kraamperiode
  • klachten > 30 dagen
  • anticoagulantiagebruik (verwijsindicaties)a
  • spoedeisende bevindingen (volg ABCDE-benadering)

Beslisregel Longembolie (YEARS)

• 0 YEARS-items: afkapwaarde D-dimeerbepaling 1000 ng/ml (1,0 mg/L)
• 1-3 YEARS-items: afkapwaarde D-dimeerbepaling 500 ng/ml (0,5 mg/L)
• NB. Algoritme niet gebruiken bij zwangeren/kraamperiode, klachten > 30 dagen en reeds gebruik van antistollingsmedicatie
• Bij indicatie CT-scan: verwijs met spoed (zelfde dag) naar internist/longarts

Beslisregel DVT

• Bepaal D-dimeer (tenzij zwanger, >30 dagen klachten of gebruik antistolling)
  • Tenzij ≥4 punten, dan sowieso echo
    • Vermeld indien recidief in zelfde been
• Risicoscore DVT niet verhoogd (≤ 3) én negatief of normaal: DVT voldoende uitgesloten.
• Risicoscore DVT verhoogd (≥ 4) óf D-dimeer positief of verhoogd
  • vraag dezelfde dag een 2-punts-compressie-echografie aan en vermeld hoe de radioloog de huisarts (of HAP) kan bereiken
    • Vermeld indien recidief in zelfde been
    • Als echo niet zelfde dag mogelijk is: LMWH of eenmalig DOAC startdosering apixaban of rivaroxaban, tot echo bekend

Cave

• Bij verhoogd D-dimeer zonder kliniek van VTE: denk aan maligniteit, bloeding of zwangerschap
• Bij zwelling gehele been en negatieve echo
  • Denk aan bekkenvenentrombose → overleg met radioloog
• Bij kliniek DVT, negatieve 2-puntsecho en aanhoudende klachten
  
  • Herhaal 2-puntsecho nog eenmalig na 5‑7 dagen
  • Echo gehele been hoeft niet herhaald te worden

Beleid

Longembolie

• Verwijzing internist of longarts

DVT

• Bij kuitvenetromobose (distaal van trifurcatie v poplitea; net caudaal van knie) kan evt afwachten beleid worden gevoerd, aangezien deze in 92% spontaan oplossen
  • Shared decision making
  • Dan echografisch vervolgen na 1 en 2 weken
• Start DOAC
  • rivaroxaban 15 mg 2x/dag gedurende 3 weken, hierna 20mg 1x/dag gedurende 3 maanden
  • Na 3-12 maanden: evaluatie.
    • Keuzehulp: gevalideerd (maar dd jan 2023 nog niet gecertificeerd): U-Prevent VTE-PREDICT calculator^[2][3]
    • Niet gebruiken bij actieve (diagnose, behandeling of metastase < 6 maanden voor TE event)
    • Apixaban verlaagde dosis (2,5mg 2dd ipv 5mg 2dd)^[4]
• Steunkousen
  • Bij oedeem: compressief zwachtelen, een- tot tweemaal per week. Bij geringe zwelling volstaat een steunpantykous of dubbel compressief buisverband.
  • Bij geen evident oedeem: aanmeten onderbeenssteunkous klasse III
  • Behandelduur i.p. 1-2 jaar ter preventie van het posttrombotisch syndroom
    • na een jaar nagaan of het been slank blijft zonder steunkousen
    • steunkous kan daarna gedragen blijven worden als dit minder klachten geeft
• Controle 1 week been en therapietrouw
  • Bij DOAC na 2-3 weken nogmaals de therapietrouw, anders VKA
  • Contact bij teken van recidief-DVT, longembolie of complicaties antistolling; verwijzing
• Onderzoek naar onderliggende oorzaken (maligniteit/trombofilie)

Tevens verwijzen bij

• Recidief
• Zwangeren en kraamvrouwen
• Diastolische bloeddruk herhaaldelijk > 120 mmHg
• Patiënt met aangetoonde familiaire DVT (na start behandeling)