Urine-incontinentie Ziektebeelden

Types incontinentie

• Stressincontinentie
  • incontinentie zonder aandrang, bij intra-abdominale drukverhoging, zoals bij sporten, niezen of hoesten, tillen, rennen.
• Urgency-incontinentie
  • Plotselinge onbedwingbare aandrang om te plassen.
• Gemengde incontinentie
  • zowel kenmerken van stress- als van urgency-incontinentie

Uitlokkende factoren

• Veel drinken
• Obesitas
• Hartfalen
• Chronische nierinsufficiëntie
• Diabetes
• Chronische obstructieve longziekten (COPD)
• Neurologische aandoeningen zoals
  
  • Cerebrovasculair accident (CVA)
  • Dementie
  • Multiple sclerose
• Algehele cognitieve dysfunctie
• Slaapstoornissen (zoals slaap apneu)

Anamnese

• Toiletgedrag
  • Mictie
  • Defecatie
• Seksualiteit
• Pijn, jeuk
  
  • Kan schimmel zijn
  • Schimmel kan ook gevolg van chronisch verhoogde tonus, verminderde doorbloeding zijn
  • Lichen sclerosus

Onderzoek

• Gebruik mictiedagboek voor evaluatie van opslag- en ontledigingstoornissen van de blaas
  • Tussen de 3 en 7 dagen bijhouden
• Urinescreening altijd uitvoeren^[1]
  • Behandel symptomatische UWI’s
    • Nitriet
      • Nitraatreducerende bacteriën: o.a. E. coli, Proteus, Klebsiella en Aerobacter (nitraat in urine omgezet in nitriet)
        • Niet-nitraatreducerend: Enterococcus faecalis en andere gram-positieve kokken, N. gonorrhoeae, M. tuberculosis
        • Foutief-negatief resultaten kunnen voorkomen bij een verhoogd vitamine C in de urine of bij personen die een (nitraat-arm) dieet volgen.
      • Nederland 1e lijn:
        • Vrouwen: E. coli (67%), K. pneumoniae (8%) en P. mirabilis (6%)
        • Mannen: E. coli (52%), Enterococcus faecalis (11%) en P. mirabilis (8%)
        • Kinderen: E. coli (77%), E. faecalis (7%) en P. mirabilis (6%)
      • → bij mannen (en kinderen) 10% kans dat UWI nitrietnegatief is.
        • Kind^[2]
          • Leu+ en/of nitriet: kweek en start AB (mits schone, midstream urine!)
          • Leu- én nitriet neg: geen kweek geen AB
  • Behandel asymptomatische bacteriurie bij geïnstitutionaliseerde ouderen niet wanneer het doel zou zijn de klachten van UI te verbeteren
• Residubepaling na mictie behulp van echografie
• Urodynamisch onderzoek (UDO) niet routinematig geïndiceerd bij patiënten die conservatief behandeld gaan worden

Lichamelijk onderzoek

• Abdomen: vergrote blaas of een andere abdominale massa
• Vrouw: perineale inspectie en rectaal/vaginaal toucher worden aanbevolen, kan eventueel initieel ook obv anamnese
  
  • Oestrogeenstatus en genitale prolaps
  • Stresstest (hoesten) kan stress-incontinentie aantonen, mits de blaas niet leeg is tijdens het onderzoek
  • VT: Contractiekracht en coördinatie van de bekkenbodem op instructie
• Man: RT voor beoordeling van het rectum en de prostaat vereist

Behandeling

Eerst eenvoudige, relatief onschuldige interventies uit te proberen voordat meer risicovolle behandelingen worden toegepast.

• Breng het medicijngebruik in kaart bij alle patiënten met UI.
• Systemische oestrogeensuppletiek kan incontinentie doen ontstaan of verergeren
• Nieuw voorgeschreven medicatie evalueren cq invloed op optreden of verergeren van UI
• Obstipatie heeft sterke associatie met urine-incontinentie en overactieve blaas
• Op de klok plassen
• Tampons/Efemia

Leefstijlinterventies

• Moedig obese vrouwen met UI aan om af te vallen (>5%)
• Verminderen van caffeïne kan toegenomen aandrang en mictiefrequentie verminderen, maar niet de incontinentie
• Vochtintake normaliseren
• Leg vrouwelijke sporters met louter urineverlies tijdens lichamelijke inspanning (en niet in het dagelijks leven) die zich zorgen maken om het beloop van de UI, uit dat dit urineverlies niet predisponeert tot UI op latere leeftijd.
• Adviseer patiënten die roken te stoppen vanwege algemene gezondheidsredenen, niet met het doel UI te verbeteren.

Gedragstherapie, bekkenbodemfysiotherapie etc

• Bied gesuperviseerde BFT met een duur van tenminste 3 maanden aan als eerstelijnstherapie bij vrouwen met milde stress- of gemengde incontinentie
• Bespreek als primaire behandeling bij vrouwen met matige tot ernstige (predominante) stress-incontinentie zowel BFT als midurethrale sling
• BFT programma’s moeten zo intensief mogelijk zijn
• Bied BFT aan bij oudere vrouwen met UI
• Bied bij mannen die een radicale prostatectomie ondergaan instructies over BFT aan om het postoperatieve herstel van de continentie te bespoedigen.
• Bied aan volwassenen met urge- of gemengde incontinentie blaastraining aan als eerstelijnstherapie.

Antimuscarinica (anticholinergica)

• Eerste keuze medicament bij urge-incontinentie
  • 70-90% stopt binnen 1 jaar (hoofdpijn, droge mond, obstipatie), laagdrempelig naar betmiga
  • Extended release: (van zowel kort- als langwerkende antimuscarinica) minder droge mond
    
    • Tolterodine 4 mg MGA 1×/dag eerste keuze. Na 1-3 maanden de noodzaak van verdere behandeling evalueren
      • Dosisaanpassing bij leverfunctiestoornissen en eGFR ≤30
      • Blaastraining voortzetten indien deze enig resultaat had
      • Evt alternatief: solifenacine 5mg 1dd1
    • Oxybutyninepleister
      
      • Overweeg als droge mond bij orale anticholnergica
• Absolute contra-indicaties zijn nauwekamerhoekglaucoom, verlengde QT-tijd (tolterodine) en urineretentie
• Voorzichtigheid bij elektrolytstoornissen, bradycardie, bestaande hartaandoeningen, ouderen (mogelijk hoger risico op verwardheid) en bij combinatie met medicatie die het QT-interval verlengt (amiodaron, haloperidol, azitromycine, domperidon)

Betmiga / mirabegron / Bèta-3-agonisten

• Bied patiënten met UUI met enige terughoudendheid behandeling met mirabegron aan, en waarschuw patiënten dat over eventuele bijwerkingen op de langere termijn nog onzekerheid bestaat.
• Aanbevolen dosering is 50 mg eenmaal daags
• NHG^[3]
  • Met selectieve bèta-3-agonisten zoals mirabegron is nog te weinig praktijkervaring opgedaan om de plaats in de behandeling van urgency-incontinentie te bepalen (zie Details).
  • Bespreek met de vrouw dat over de werking en de veiligheid van dit middel nog onzekerheid bestaat.
  • Verlengde QT-tijd is een contra-indicatie voor mirabegron.
  • Voorzichtigheid is geboden bij ernstige lever- of nierfunctiestoornis en ernstige ongecontroleerde hypertensie (> 180/110 mmHg).
  • Wees alert op bijwerkingen en meld deze bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb

Oestrogeensuppletie

• Systemische oestrogeensuppletie geeft verhoogd risico op krijgen dan wel verergeren van reeds bestaande SUI en UUI
• Bied post-menopauzale vrouwen met UI wel lokale oestrogeentherapie aan, in het bijzonder als er ook sprake is van vaginale atrofie, ook al is de ideale behandelduur en het  exacte middel van voorkeur niet bekend.

Desmopressine

• Bied desmopressine aan aan patiënten met nachtelijke UI die incidenteel kortdurende verbetering van hun incontinentie wensen, na de patiënt geïnformeerd te hebben dat het middel niet is geregistreerd voor deze indicatie.
• Gebruik desmopressine niet voor de langdurige behandeling van UI