Vaginaal bloedverlies Kennisonderwerp

Endometriose^[1]

• Endometriose = endometriumweefsel buiten de uterus^[2]
  • Mogelijk speelt retrograde menstruatie een rol
  • Andere, vooral embryonale factoren in zeldzame gevallen
•  Anamnese
  • Cyclische en niet-cyclisch: dysmenorroe, diepe dyspareunie, dysurie, buikpijn, pijnlijke rectale bloeding of hematurie, gereferereerde schouderpijn, catameniale pneumothorax (≥2 episodes pneumothorax samengaand met menstruatie), cyclische hoest/hemoptoë/pijn op de borst, cyclische littekenzwelling en -pijn, vermoeidheid en onvruchtbaarheid
•  Diagnose
  • Zowel symptomatische als asymptomatische endometriose mogelijk; soms toevalsbevinding (3-45% gerapporteerd bij tubaligatie)
  • Echo / MRI. Voorheen laparoscopie gouden standaard, is achterhaald
    • Voor beide geldt: geen afwijkingen, sluit (met name oppervlakkige) endometriose niet geheel uit
    • Empirische behandeling goede optie. Bij niet gewenst of geen verbetering evt diagnostische laparoscopie indien er een klinische verdenking is.
  • Both diagnostic laparoscopy and imaging combined with empirical treatment (hormonal contraceptives or progestogens) can be considered in women suspected of endometriosis. There is no evidence of superiority of either approach and pros and cons should be discussed with the patient.
  • Bloedserumonderzoek, menstrueel bloedonderzoek of biomarkers (bijv CA-125) niet bijdragend
• Soorten
  • Superficieel / peritoneaal (superficial peritoneal endometriosis, SPE), 80% van de gevallen^[3]
    • Echo en/of MRI^[4]
  • Diep (deep infiltrating endometriosis, DIE), 20%
    • Laesies >5 mm diep, vaak tevens fibrose en adhesievorming
    • Echo, zeker indien 'extended' protocol^[5] of MRI
  • Ovarieel endometrioom
• Behandeling^[6][7]
  • Advies hormonale behandeling eerste keuze
    • Oraal, vaginale ring, transdermaal
    • Bijdragend in endometriose-geassocieerde dyspareunie, dysmenorroe en niet-menstruele pijn
    • Combinatiepreparaat, progestogeen
      • Mag continu gebruikt worden (evt met stopweek, kans op minder effect)
      • Lynestrenol (Ergometril) 5-10 mg 1x/dag, minstens zes maanden
      • IUD levonorgestrel (Mirena) of subdermaal etonogestrel (Implanon)
      • Na 3 maanden effect evalueren
    • GnRH agonist of GnRH antagonist (tweede lijn, alleen nadat OAC of progestagenen ineffectief blijken)
      
      • Dan ook vaak "hormonal add-back therapy" samen met GnRH agonist om osteoporose en hypo-oestrogene symptomen te verminderen
  • Aromatase remmer
    • Tweede/derde lijn, ook vaak icm add-back therapy
  • NSAIDs (als pijn op voorgrond staat)
  • Chirurgie
    • shared decision making
    • niet altijd beste therapie^[8]
  • Bespreek evt psychologische klachten tgv endometriose-gerelateerde klachten
• Infertiliteit
  • Mechanisme niet geheel duidelijk; oorzaken lijken heterogeen
  • Geen goede 'preventieve' behandeling beschikbaar
    • Medische behandeling heeft weinig of geen effect op fertiliteit en is alleen icm assisted reproductive technology (ART) van toegevoegde waarde^[9]
  • Chirurgie controversieel: geen aangetoond voordelig effect tav fertiliteit
    • Is een behandeloptie indien fertiliteit blijft bestaan, zeker bij uitsluiten andere mogelijke oorzaken fertiliteit. Goede counselling nodig.
    • Echter mogelijk ook contra-productief: zeker bij overiele endometriose kans op iatrogene schade door verlies overiele reserve; adhesies/verlittekening en ischemische schade^[10]
  • Fertiliteitspreservatie (eitjes invriezen) is een optie bij uitgebreide overiële endometriose
  • Geen bewijs voor andere niet-medische opties: voeding, Chinese medicine, elektrotherapie, acupunctuur, fysiotherapie, sporten en psychologische interventies

• Adenomyose
  • = Endometriose in glad spierweefsel
  • Ook in het septum rectovaginale kan adenomyose voorkomen.
  • Bij adenomyose vind je bijna altijd spierweefsel in de biopten.
  • Bij endometriose komt baarmoederslijmvlies voor buiten de baarmoeder
• Myomen / Vleesbomen
  
  • Aan de buitenkant: subsereus (1)
  • Geheel in de wand: intramuraal (2)
  • Aan de binnenkant (onder het baarmoederslijmvlies): submuceus (3)
• Poliepen
  • Endometriumpoliep
  • Endometriumhyperplasie
  • Endometriumcarcinoom

1. Combinatiepil
   • Geen (grote) verschillen effectiviteit met IUD^[11]
2. Mirena
   • Wel effectiever?^[12]
3. Tranexaminezuur/cyclokapron (=niet-hormonaal)
   
   • 3dd 2 tabletten 500mg, starten zodra bloedverlies begint; afbouwen tijdens cyclus mag ook naar believen
     • contra-indicatie: VTE, roken relatief
     • recept voor 2 menstruaties, daarna evalueren
   • Bijstarten naproxen vermindert bloedverlies minder (naast verminderen dysmenorroe)
4. norethisteron/Primolut
   • Primolut 5 mg 3×/dag gedurende een kuur van 10 dagen. De bloeding stopt meestal binnen 1–3 dagen (soms pas na 5 dagen); 2–4 dagen na de kuur treedt een onttrekkingsbloeding op. Retour indien geen verbetering.

Intermenstrueel bloedverlies

• Doorbraakbloeding bij een laaggedoseerde pil?
  • Ophogen pil is goede eerste stap.
• Diagnostiek
  • Uitstrijkje
  • Kweek
  • TVE overwegen om intracavitaire afwijking uit te sluite
    • Liefst echo aan einde van menses (dan is endometrium dun).
• Ectropion
  • Hoeft geen behandeling, maar bij hinderlijke klachten cryo/zilvernitraat overwegen^[13]
    • Niet pijnlijk, wel tot enkele weken toegenomen afscheiding