Zwangerschap, EUG, kraambed en borstvoeding - Anemie, hyperemesis gravidarum, depressie Ziektebeelden

Algemeen

• Verloskundige vanaf 8 weken zwangerschap
  • Evt vanaf 6 weken echo indien er bij de zwangere vrouw zorgen zijn over de vitaliteit van een zwangerschap.^[1]
    • Een intra-uteriene vruchtzak kan echoscopisch zichtbaar zijn vanaf de 4+2 weken, een dooierzak vanaf de 5+0 weken en hartactie vanaf de 5+3 weken zwangerschapsduur. Dit is afhankelijk van de kwaliteit van de beeldvorming die beïnvloed kan worden door meerdere factoren.
  • 2 weken postpartum voor kind (kraamhulp)
  • 6 weken postpartum voor moeder
• GBS: onderzoek GBS in urine, géén vaginale swab
• Miskraam vaak meer vblv
• Miskraam na 10 weken zonder verloskundige
  • Bloedgroep
  • Bij moeder negatief voor rhesus D: anti-D.
• Diabetes gravidarum
  • Glucosurie is normaal tijdens zwangerschap. OGGT = gouden standaard
  • Stap 1: glucose-arm dieet
  • Stap 2: insuline via internist + gynaecoloog

EUG

• >2-4 weken na conceptie
• Zwangerschapstest urine^[2]
  
  • Betrouwbaar vanaf dag dat menstruatie zou beginnen; vroege zwangerschapstesten niet altijd eerder betrouwbaar^[3]
    • drempel HCG 25, extra gevoelige test HCG 12.5
  • Negatieve test sluit zeer vroege zwangerschap niet 100% uit, sluit wel buikpijn door EUG uit
• HCG
  • Hoger bij EUG
  • <5000 → MTX optie
  • >5000 → tubotomie of tubectomie afhankelijk van lokalisatie
• Daarna echo, HCG stuurt onderzoek

ZOL / Zwangerschap van onbekende locatie^[4]

• Buikpijn en HCG positief, maar geen zichtbare zwangerschap (IUG of EUG) op echo
• Opvolgen, na 48 uur HCG herhalen. Indien dalend HCG geen echo geindiceerd, indien stabiel of stijgend echo herhalen
  • hCG stijging <50 % of daling <20 % bij een asymptomatische patiënte → 3e keer bepalen (dag 4) ivm blijvende verdenking EUG
  • Daling >20%: afwachten
• Stijging >50%: na nogmaals 48 uur (dag 4): transvaginale echo. Indien geen IUG, HCG herhalen

Huidafwijkingen

• Prurigo of pregnancy (PP, prurigo gravidarum)
  • Jeuk icm gegroepeerde kleine prurigopapels + excoriaties en crustae proximaal aan de extremiteiten (vooral strekzijde), soms buik en schouders
  • Meestal vanaf week 24
  • 1:300 zwangere vrouwen in de eerste zwangerschap, niet bij volgende zwangerschappen. Geen invloed op foetus. Gaat meestal over na de bevalling, maar het kan tot 3 maanden post-partum duren
  • Corticosteroïd-crème lokaal, proberen zo laag mogelijk uit te komen
  • Antihistaminica bij ondraaglijke jeuk, cetirizine of loratadine
  • Lokale anaesthetica, anti-jeuk lotions, verkoelende lotions
• Polymorphic Eruption of Pregnancy (PEP), voorheen pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy; PUPPP)^[5]
  • Hevig jeukend, polymorf beeld van erythemateuze urticariële papels en plaques, soms vesikels
    • Begint meestal op de buik, bij 50% in striae, het gebied direct periumbilicaal kan vrij blijven. Breidt zich later uit naar borsten, bovenbenen, armen. Niet in gezicht.
  • Ca 1 op 160 zwangeren voor, meestal primigravida, in derde trimester, niet in volgende zwangerschappen.
  • Spontane genezing enkele dagen na geboorte
  • Niet schadelijk voor moeder of kind
  • Klasse 3 of 4
    • Diprosone, Betnelan of Dermovate
    • Antihistaminica zouden weinig effect hebben
• Zwangerschapscholestase^[6]
  • Jeuk op handpalmen en voetzolen zonder huidafwijkingen
  • Bepaal serum galzure zouten
  • Indifferente crèmes, lokale antipruritica (menthol crèmes en lotions)
  • Ursodeoxycholzuur, startdosering van 10 mg/kg/dag, te verhogen tot max 20 mg/kg/dag, in 2-3 doses (bijv 3 dd 300 mg)
  • Antihistaminica, bijvoorbeeld hydroxyzinetabletten 25-50 mg/dag > sedatief effect zorgt voor betere nachtrust
• Pemphigoid gestationis (herpes gestationis)
  • Zeer zeldzame vesicobulleuze auto-immuun aandoening, geassocieerd met groeivertraging en vroeggeboorte van het kind
  • Itt andere zwangerschapsdermatosen ook de navel aangedaan
  • Verwijzing gynaecoloog

Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP^[7]

• Tweede helft zwangerschap tot 2-4 weken postpartum
• Proteïnurie niet bijdragend (PE kan ook zonder eiwit)
• Meet de bloeddruk bij:
  • pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen
  • hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet)
  • visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien)
  • misselijkheid en/of braken
  • plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten
  • griep of ziekachtig gevoel (zonder koorts)/algehele malaise
• Tensie met name ook belangrijk tov eerdere tensiemetingen in zwangerschap
• Overleg met de verloskundig zorgverlener bij:
  • bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch en/of ≥ 90 mmHg diastolisch
  • pre-eclamptische klachten zonder verhoogde bloeddruk
• Verwijs met spoed naar de tweede lijn:
  • bloeddruk ≥ 150 mmHg systolisch en/of ≥ 95 mmHg diastolisch
  • pre-eclamptische klachten met verhoogde bloeddruk

Hyperemesis gravidarum^[8]

Misselijkheid en overgeven komt vaak (50-80%) voor in het eerste trimester van de zwangerschap. Echter 3:1000 - 2:100 vrouwen hebben dit in een dergelijk ernstige mate dat ze daarvoor moeten worden opgenomen. Eerder gedacht aan snelle stijging HCG, maar nu is aangetoond dat het hormoon GDF15 een cruciale rol speelt.^[9]
De recente internationale Windsor definitie voor hyperemesis gravidarum luidt:

• Misselijkheidsklachten, braken (een van deze twee dient ernstig te zijn)
• Klachten begonnen < 16 weken zwangerschap
• Klachten hebben een negatieve impact op het dagelijks functioneren en op de intake van eten en drinken

Door hyperemesis gravidarum kan er een tekort ontstaan aan vocht en verlies van elektrolyten. Door te weinig calorie-intake komt het lichaam in een katabole situatie, wat kan resulteren in leverfalen met icterus. Door een slechte voedingstoestand kan ook een tekort aan vitamines ontstaan, bijvoorbeeld thiamine (vitamine B1) tekort, met uiteindelijk als gevolg een encephalopathie. Bovendien hebben vrouwen met hyperemesis gravidarum risico op het refeedingsyndroom bij het hervatten van voedselintake, bijvoorbeeld bij sondevoeding.

• Belangrijkste risicofactor is HG in eerdere zwangerschap. Indien gewenst pre-conceptioneel consult (bijv Rebecca Painter Amsterdam UMC).
• Helicobacter pylori (OR 3.2). Indien serologisch vastgesteld, kan eradicatiebehandeling preconceptioneel worden overwogen.
• Gebruik vitamine B complex preconceptioneel kan recidiefrisico verminderen (OR 0.5), zo ook preventief gebruik Emesafene.

Anamnese

• Gewichtsverlies, mictie (frequentie)
• Klachten (frequentie braken, misselijkheid) o voedsel en vocht intake
• Gewenste graviditeit ?

Onderzoek

• Lab
  • Elektrolyten, lever- en nierfunctie (de leverfuncties kunnen in de acute fase matig tot ernstig gestoord zijn)
  • TSH, FT4 indien klachten persisteren
  • Meet geen ketonen in de urine op indicatie hyperemesis gravidarum
• Echoscopie
  • intacte (meerling-)graviditeit, uitsluiting molagraviditeit

Beleid

• Bij elektrolytstoornis: opname-indicatie
• Anti-emetica (beperkt effectief)
  • meclozine hydrochloride (Suprimal®) 3-4 dd 12.5 mg
  • meclozine/pyridoxine (Emesafene®) 3-4 dd 12.5 / 25 mg (tablet of supp)
  • metoclopramide (Primperan®) 3 dd 10 mg (tablet of supp)
  • ondansetron (Zofran®) 4 dd 4 mg (tablet of smelttablet, dan wel 1dd 16 mg supp)
    
    • metocloperamide en ondansetron kunnen beide QT verlengend werken. Cave bij patiënten met verlengde QT tijd, ongecorrigeerde elektrolytverstoringen, bradycardie en bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die QT–verlenging geven (zoals klasse Ia- en III-antiaritmica, tricyclische antidepressiva, macroliden en antipsychotica)
    • ondanstron altijd samen voorschrijven met MgOH 3dd 724 mg (hoeft voor laxerende werking niet te worden gekauwd)
    • Kans schizis zonder ondansetron 11:10000, met ondansetron < 11 weken 14:10000^[10]
      • Na counseling en akkoord van de vrouw geen contra-indicatie voor gebruik in het eerste trimester (protocol AMC)
  • overweeg 2 dd 100 mg hydrocortison iv, 2 dg gevolgd door afbouwschema prednison 50> 40> 30 mg etc per dag) indien onvoldoende effect van combinatie van Emesafene, metoclopramide en/ ondansetron (of wanneer gecontra-indiceerd)
  • Veel vrouwen met hyperemesis hebben last van dyspepsie/ retrosternale pijn: dan kan omeprazol helpen (1 of 2 dd 40 mg)
• Lotgenotencontact via Stichting ZEHG
• Thuisarts patiënteninformatie

Anemie^[11]

In de zwangerschap neemt het plasmavolume toe met 40-50% en de hoeveelheid rode bloedcellen met ongeveer 18%. Er ontstaat een hemodilutie zich uitend in een hemoglobine en hematocriet daling. Deze fysiologische daling is maximaal rond 32 weken zwangerschap (zie figuur). Er is sprake van anemie wanneer de hemoglobineconcentratie lager is dan de ondergrens van de referentiewaarden (Hb < P5 zie tabel). De meest voorkomende oorzaak van anemie is een ijzergebrek (90%). IJzer is essentieel voor de hemoglobinesynthese. Het hemoglobinegehalte daalt wanneer bij een ijzertekort de ijzervoorraad daalt.

Hb referentiewaarden (p5) in mmol/L:
Preconceptioneel:	7.5
AD ≤13	7.1
AD 14-17	6.8
AD 18-21	6.5
AD 22-37	6.3
AD ≥38	6.5
Postpartum 1-5 wk	6.5

• Hb > P5, herhaling bij zwangerschapsduur 30-32 weken, bij risicogroepen ook bij 20 weken of op indicatie bij klachten passend bij anemie.
• Indien Hb < P5, erythrocyten indices opvragen.
• MCV < 80 fL (microcytaire anemie): ijzergebrek, suppleren met Ferrofumaraat. Cave obstipatie en therapietrouw. Effect Ferrofumaraat controleren na 4-6 weken. Indien met behandeling Hb > P5 dan behandeling nog 6 weken voortzetten.
• MCV < 70 fL: hemoglobinopathie uitsluiten dmv Hb typering.
• MCV >100 fL (macrocytaire anemie): foliumzuur of vitamine B12 deficiëntie – dus bepalen.
• NB: foliumzuurdeficiëntie kan gemaskeerd worden door een gecombineerde ijzerdeficiëntie.
• Indien Hb < 5.6 mmol/l, of indices abnormaal of na therapie geen verbetering: ferritine, foliumzuur, vitamine B12, Hb typering bepalen.
• Indien geen deficiëntie of reactie op suppleren blijft uit, dan hemoglobinopathie, aanmaakstoornis, hemolyse of bloedverlies uitsluiten: reticulocyten, leukocyten, leukocytendifferentiatie, thrombocyten, kreatinine, (in-)direct bilirubine, ASAT, ALAT, gamma GT, LDH, haptoglobine, Hb typering, G6PD bepaling, (occult) bloedverlies (faeces op ancylostoma)
• Zn ICC hematoloog

Medicatie

Ferrofumaraat

200 mg 1 dd 1 tablet in te nemen 1/2 uur voor de maaltijd. Niet combineren met antacida of melkproducten. Andere ijzerpreparaten bieden geen voordelen, maar zijn wel aanzienlijk duurder. Bij hemoglobinopathieën alleen ijzer voorschrijven indien een tekort is aangetoond. Controleer het Hb na 3-6 weken. Na normalisatie van het Hb, waarbij rekening wordt gehouden met de zwangerschapsduur, wordt de ijzermedicatie nog 6 weken in gehalveerde dosering (1 tablet ferrofumaraat om de dag) gecontinueerd ter aanvulling van de ijzerreserves.

Carboxymaltose (Ferinject)

Indien bij vastgestelde ijzerdeficiëntie ondanks het voorschrijven van orale medicatie het Hb < 5.0 mmol/l blijft zonder dat er verdere aanwijsbare oorzaken van anemie zijn (en dus de medicatie onvoldoende ingenomen wordt),en een snel effect gewenst is vanwege verwachte partus in enkele weken dan ijzer iv in een klinische setting. Matige compliantie is hiervoor in principe niet een indicatie. De indicatie bespreken met staflid. Contra-indicaties: eerste trimester toediening, leverfunctiestoornissen, infectie (cave allergie of astma, vergroot de kans op allergische reactie), tieners < 14 jaar. Bijwerkingen: duizeligheid , hoofdpijn, gastro-intestinale verschijnselen, reacties op de aanprik plaats, huiduitslag. Dosering: <70 kg: 1500 mg ≥70 kg: 2000 mg

Foliumzuur

0.5-1 mg 1dd bij foliumzuurtekort of profylactisch bij hemoglobinopathie

Vitamine B12

Voorkeur voor oraal cyanocobalamine: 1 mg 1dd. Bij ernstige vitamine B12 deficiëntie dan intramusculair hydroxocobalamine: 1000 μg = 2 ml im/week gedurende 5 weken (bij ernstige deficiëntie 10 doseringen). Advies Farmacotherapeutisch kompas: begindosering 10 injecties à 1000 μg met een interval van ten minste 3 dagen. Onderhoudsdosering 1000 μg eenmaal per 2 maanden of 300 μg eenmaal per maand. Controleer het Hb na 4 weken en na 8-10 weken na het begin van de vitamine B12 behandeling. Na normalisatie van het Hb-gehalte de suppletie 6-12 weken voortzetten en daarna staken. Voer nadere diagnostiek uit wanneer herstel van Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.

Peripartum / postpartum depressie

• Weinig aandacht voor het begrip "spijtmoeder"
  • Jonge moeders: uitgeput, lusteloos en angstig - bang dat ze de verantwoordelijkheid niet aankon en bang om fouten te maken
  • Artikel over depressieve of angstige gevoelen rondom het moederschap: "Elke spijtmoeder denkt dat ze de enige is" in NRC.^[12]

Navelstreng afklemmen, leegstrijken, laten uitkloppen

• Uitstellen van afklemmen verlaagt kans overlijden bij premature kinderen^[13]

Koorts postpartum

• Borst: mastitis (of stuwing bij begin borstvoeding)
  • Dag 3-5
• Buik:
  • GAS of GBS: < 24 uur postpartum
  • Sepsis: 2-10
  • Endometritis dag 3-5
  • Placentarest na 1 wk
• Benen: DVT/LE
  
  • Dag 6-7

Endometritis^[14]

• Banale kweek loggia, uitsluiten GBS
• Augmentin 625mg viermaal daags gedurende 1 week
• Continueer borstvoeding
• Controleer dagelijks
  
  • Verwijs bij ernstig ziekzijn, klinische achteruitgang en uitblijven van verbetering
  • DD endometriumrest (kleinere kans na sectio, kan wel)

Borstvoeding

Samenstelling^[15]

• Voedingsstoffen
  • Droogvorm borstvoeding (water ca 88% van massa) bestaat uit de macronutrienten koolhydraten, eiwitten en vetten.
  • 65-70 kcal per 100 mL. Samenstelling verandert gedurende lactatieperiode en is wisselend per sessie.
  • Koolhydraten (7%; 60–70 g/L): vooral lactose. Wordt in de darm omgezet naar de monosaccharides glucose en galactose door lactase
    • Hogere concentratie lactose dan in andere diersoorten, waarschijnlijk door hoge zuurstofbehoefte menselijk brein.
    • Lactase-insufficientie kan leiden tot malabsorptie, maar is relatief zeldzaam in kinderen die uitsluitend borstvoeding krijgen. Kan ook ontstaan na enteritis. Lactose is naast energiebron ook bijdragend voor opname oligosaccharides, mineralen en calcium.
  • Eiwitten (1%; 7–10 g/L; tot 16 g/L rond geboorte): mengsel van wei/whey, caseine en andere peptides.
    • Aminozuren essentieel voor groei en ontwikkeling, tevens bioactieve peptides.
    • Caseine in de vorm van micellen, primaire bron calcium en fosfaat. Wei is opgelost.
    • Andere bio-actieve peptides zoals α-lactalbumin, β-casein, folate-binding protein, haptocorrine, amylase, lactoferrine
  • Vetten (3.5–4.5%; 15–20 g/L colostrum, later 40 g/L; 95–98% als triglyceriden)
    
    • Belangrijk voor groei en ontwikkeling CNS; 50% van voedingsbehoefte kind
    • LCPUFAs (long chain polyunsaturated fatty acids) belangrijk voor retina en hersencortex.
• Immunologische componenten (0.5-1.0 g/dag; 7 g/L in colostrum, later 1 g/L)
  
  • Vooral colostrum is rijk aan componenten met anti-inflammatoire en anti-infectieuze effecten. Tevens belangrijk voor regulatie darmkolonisatie en immuunontwikkeling. Bijv: α-lactalbumin, lactoferrine (antimicrobiele stof met hoge affiniteit voor ijzer, bacteriostatisch in bijzijn ijzerbehoeftige micro-organismen), lysozym, en secretory immunoglobulin A (sIgA); allen wei-eiwitten (voorkomen 90:10) in colostrum
  • Cytokines, bijv TNF-α, interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-10, interferon-γ (IFG), en transforming growth factor-β (immunomodulatie en passieve bescherming
  • Human milk oligosaccharides (HMOs), of 2 na meest voorkomende stof in borstvoeding. Helpt bij opbouwen immuunsysteem direct vanaf geboorte; maagdarmkanaal van zuigelingen is steriel.

Versterken

• Algemeen bij te weinig productie
  • Te weinig vraag → vaker aanleggen
  • Niet goed aanleggen
  • Bijvoeding
  • Anticonceptie
  • Stress
    • Ontspanningsoefeningen leiden tot toename productie^[16]
  • Hypothyreoïdie
  • Lacatatiedeskundige (evt via consultatiebureau), check website borstvoeding.nl
• Te weinig productie: domperidon 10mg 3dd^[17]
  
  • Evaluatie 2 wk.
  • Bij afwezigheid risicofactoren QTc-verlenging, geen ECG nodig
    • Bradycardie, elektrolytstoornissen (diureticagebruik, verminderde nierfunctie, diarree), onderliggende hartziekte (myocardinfarct, AF), digoxine-gebruik, aanwijzingen CVA of cerebraal trauma.^[18]
  • Alternatieven
    • Gember lijkt het melkvolume te verhogen vergeleken met placebo (kwaliteit van het bewijs: redelijk tot zeer laag).^[19]
    • Onzeker of de kruiden fenegriek en melkdistel het melkvolume verhogen vergeleken met placebo (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
    • Venkel en fenegriek lijken niet tot nauwelijks effect op het gewicht van de zuigeling te hebben (kwaliteit van het bewijs: laag). 
• Te weinig toeschietreflex: oxytocine neusspray
  • Hierdoor wordt baby sneller beloond, daardoor beter drinken, verhoogde productie

Remmen

• Cabergoline (Dostinex) 1 mg eenmalig, < 24 uur post partum
  • Bij onvoldoende remming van de lactatie deze dosis ten minste 48 uur na de eerste toediening herhalen.
  • Voor het onderdrukken van een al ingestelde lactatie is de aanbevolen therapeutische dosering 0,25 mg elke 12 uur gedurende 2 dagen.
  • De dosering niet overschrijden om mogelijke posturale hypotensie te voorkomen.
  • Contraindicaties: hypertensie, PE of risicofactoren voor een postpartum psychose
• Pyridoxine 200mg 3dd gedurende 7 dagen
  • Iets minder effectief, voorschrijven indien contraindicatie cabergoline^[20]

Borstvoeding pijn

• Verkeerd aanleggen
• Tepelkloof
• Sprug (vooral oijn ná de voeding)
• Kind: Miconazolgel oraal (na 4 maanden, is effectiever), daarvóór nystatine. Geven na de voeding, dus wakker maken
• Moeder: miconazol tepel creme
• Verkort tongriempje
• Pijnlijke toeschietreflex (eerste 30 sec)
• Mastitis

Anticonceptie icm borstvoeding -> NHG tabel 17

• Geen OAC (combinatie), pleisters of ringen (vanwege oestrogenen)
• Alleen progestagenen (minipil)
• Spiraal pas na 6 weken, liefst na 12 weken bij borstvoeding (ivm risico op perforatie)