Zwangerschapsafbreking en overtijdbehandeling Kennisonderwerp

Definitie

• Overtijdbehandeling:^[1] op behandeldag zwangerschapsduur < 6+2 (44 dagen), gerekend vanaf ELM. Dit is minimaal 10 dagen en maximaal 16 dagen over tijd.
  • Controle middels echo
  • Bij langere zwangerschap: verplichte bedenktijd vijf dagen
  • Indien obv ELM < 5 weken, en daardoor nog geen duidelijke echo mogelijk, nog geen overtijdbehandeling mogelijk
• Verwijzing Bloemenhove / Abortuskliniek Amsterdam
  • Vanaf 1 januari 2023 is de bedenktijd bij abortus afgeschaft en kun je direct bij ons een afspraak maken. Je hebt geen verwijzing van je huisarts nodig.

Verwijzing

Uitleg gegeven: pil of zuigcurettage
Verwijzing Abortuskliniek gemaakt
Indien twijfels kan pte hier altijd vanaf zien
Bij buikpijn of bloedverlies: contact
Nadenken over anticonceptie

Overtijdbehandeling in de huisartsenpraktijk^[2]

1e consult	2e consult	3e consult (3 weken na 2e)
Inschatten van de zwangerschapsduur	AD 6+2 en blijvende wens tot afbreken zwangerschap: verwijzen (brief op 1e contact dateren gezien bedenktijd)	Uitsluiten doorgaande zwangerschap met test, zo nodig verwijzen voor echo of lab bèta-HCG
Besluitvorming van de vrouw	AD < 6+2 en wens tot medicamenteuze behandeling: instructie	Keuze voor anticonceptie, indien niet reeds gestart
Soarisico en seksueel ongewenst contact bespreken en zo nodig handelen	Behandeling start aan het eind van het consult met inname van 1 tablet mifepriston. Vier tabletten misoprostol mee naar huis	Oriënteren op beleving OTB, zo nodig aanvullende hulp bieden
Afspraak echo	Afspraken over contact bij problemen
Zo nodig lab bèta-HCG indien geen intra-uteriene vruchtzak	Geen seks tijdens bloeding, anders anticonceptie reeds bespreken
Bij inschatten van korte zwangerschapsduur en mogelijke wens tot medicamenteuze OTB: alvast 2e consult plannen op korte termijn, nadat echo bekend zal zijn	Afspraak voor nacontrole over 3 weken plannen
*AD obv ELM

Medicamenteuze overtijdbehandeling in de huisartsenpraktijk

Sunmedabon, Combinatieverpakking mifepriston 200 mg tablet en misoprostol 4 x 0,2 mg vaginale tabletten

• mifepriston (=Mifegyne)
  
  • progesteron-receptorantagonist, bevordert vruchtuitdrijving
  • zorgt in eerste trimester voor verwijding en opening van de baarmoederhals
  • verhoogt gevoeligheid voor prostaglandinen
• misoprostol (=Cytotec)
  
  • prostaglandine E1-analoog
  • opwekken contracties myometrium en ontspanning cervix
  • vaginale toediening: meer effectiviteit, minder bijwerkingen dan orale toediening. Evt is buccaal over sublinguaal wel een goede optie.
• Pijnstilling! Ibuprofen effectief en verlaagt kans abortus niet^[3]

Altijd beide toedienen, ook als vruchtuitdrijving al plaatsvindt voor de toediening van misoprostol om de kans op zwangerschap(sresten) te verkleinen. Bloeding sluit voortzetting zwangerschap niet 100% uit.

Werkzaamheid

De gepubliceerde onderzoeken naar effectiviteit en veiligheid gaan uit van 63 dagen amenorroe (=9 weken), dus langer dan de 45 dagen (=5 weken) amenorroeduur uit dit Standpunt voor de huisarts. Alleen Nederland hanteert de grens van 16 dagen over tijd – en dus ook de term overtijdbehandeling. Hierover is geen onderzoek gevonden.
De effectiviteit en veiligheid van medicamenteuze OTB tot 45 dagen amenorroeduur is groter en de kans op complicaties kleiner dan bij 63 dagen amenorroeduur.

Kosten

Declareren via Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG)^[4]

Andere methode

• Geen duidelijk superieure methode^[5]
• Levonorgestrel 1,5 gram + piroxicam 40mg^[6]
  • 860 women (430 in each group) were recruited between Aug 20, 2018, and Aug 30, 2022. One (0·2%) of 418 efficacy-eligible women in the piroxicam group were pregnant, compared with seven (1·7%) of 418 in the placebo group (odds ratio 0·20 [95% CI 0·02-0·91]; p=0·036). Levonorgestrel plus piroxicam prevented 94·7% of expected pregnancies compared with 63·4% for levonorgestrel plus placebo. We noted no significant difference between the two groups in the proportion of women with advancement or delay of their next period, or in the adverse event profile.

Let op

• de noodzaak na te gaan of de vrouw zelf OTB wenst en niet onder druk gezet wordt;
• counseling over voor- en nadelen van voortzetten dan wel afbreken van de zwangerschap en de verschillende opties daarbij;
• soa-screening
• noodzakelijke bespreking van structurele anticonceptie na een abortus;
• de niet-noodzakelijke anti-D counseling
  • Rhesus D negatief? En zwangerschapsduur >10 weken? Anti-D geïndiceerd
  • Ca 85% Rhesus D positief, 15% negatief^[7]

Spiraal / IUD na zwangerschapsafbreking

• In het 1e trimester: In deze situaties wordt bij voorkeur gelijk gestart met anticonceptie.^[8]
  • Studie uit 2023 laat zelfs zien dat plaatsing van IUD binnen 48 uur na medische abortus zelfs de voorkeur heeft maar betrof wel RCT bij kortere zwangerschapsduur (hogmark et al). Mogelijk wel iets hoger perforatierisico en expulsieratio bij verdere zwangerschappen. Richtlijn nvog (maar gebaseerd op oude studie) houdt hiervoor 3 weken
• Risico expulsie ca 2-5%. Dit risico is hoger bij plaatsing direct post partum en na een zwangerschapsafbreking