Endocrinologie - Addison en Cushing Ziektebeelden

Bijnierschorsinsufficientie / corticosteroïden

• ACTH (corticotropine of adrenocorticotroop hormoon, adenohypofyse)
  • Wordt afgescheiden onder invloed van ADH en ACT vanuit hypothalamus
  • Naast cortison ook stimulatie van androgeenproductie
• Cortisol (glucocorticoid → "stresshormoon", immunosuppresie): zona fasciculata onder invloed van ACTH
  • Normale productie: 10mg/dag^[1]
• Aldosteron (mineralocorticoid → uitwisseling Na+ tegen K+ en H+ in distale niertubulus): zona glomerulosa
• Bij bijnierschorsinsufficiëntie: suppletie van glucocorticoïden en/of mineralocorticoïden nodig

Zie ook MedCalc steroid conversion calculator link

Bron: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th Edition, P 1215 e.v.

Stof	Relatieve glucocorticoïde werking	Relatieve mineralocorticoïde werking	T1/2 (uur)
Hydrocortison (index)[2]	1	1	1.5-3
Cortison	0.8	0.8	0.5
Predniso(lo)n	4	0.8	2-4
Methylprednisolon	5	0.5	1.8-5.2
Dexamethason	25	0	3-6
Fludrocortison	10	125	≥3.5

Anti-inflammatoire glucocorticoïdeninjectie

Stof		Relatieve potentie per gram	Relatieve potentie per ml	Wateroplosbaarheid	Vetoplosbaarheid	Route	Werkingsduur systemisch
Hydrocortison	Acecort, solu-cortef	1 (referentie)		Hoog	Laag	IV[3]	Kortwerkend (8-12 uur)
Prednisolondinatriumfosfaat[4]	Injectie FNA 12,5mg/ml[5]	4	50	Hoog	Matig	IV, IM, IA[6]	Middellang werkend (12-36 uur)
Triamcinolon	Kenacort 10mg/ml of 40mg/ml	5	50 resp 200	Matig	Matig	IA, IM, weke delen[7]	Middellang werkend (12-36 uur)
Methylprednisolon	Solu-medrol (Na-succinaat)	5	-	Hoog	Matig	IV, IM (cave deltoideus)	Middellang werkend (12-36 uur)
	Depo-medrol (acetaat) 40mg/ml		200	Matig	Hoog	IM (cave deltoideus), IA, weke delen[8][9]
Betamethason	Celestone chronodose 5,7 mg/ml [10]	25	140	Matig	Hoog	IA, IM, weke delen, peesschede[11]	Langwerkend (36-54 uur)
Dexamethason	FNA, Di-Na-fosfaat 4mg/ml of 20mg/ml	25-30	100 resp 500	Matig	Hoog	IV, IM, IA, SC, weke delen [12]	Langwerkend (36-54 uur)

Ziekte van Addison

• Primaire bijnierschorsinsufficiëntie, tekort cortisol en aldosteron
  • Auto-immuunadrenalitis, 1:20.000
    • DD infectieus, (bilaterale) bijnierbloeding of tumor
  • Gecombineerde glucocorticoid en mineralocorticoid deficiëntie
    • Glucocorticoïd (cortisol): moeheid, syncope, spierzwakte en eosinofilie. Misselijkheid en braken, verminderde eetlust, gewichtsverlies
    • Mineralocorticoïd (aldosteron): hyponatriëmie en hyperkaliëmie, zouthonger
  • Verminderde productie cortisol, toegenomen feedback op de hypofyse: secretie van ACTH, daarmee ook verhoging melanociet-stimulerend hormoon (MSH), door gemeenschappelijke precursor.
  • Hyperpigmentatie
    • Karakteristiek patroon, vaak op gebieden zon-expositie, flexorzijde, handpalm, handlijnen en slijmvliezen/tandvlees
    • DD: B12-deficiëntie^[13][14]
• Anamnese
  • Bovenstaande symptomen
  • Gebruik steroïden (cutaan, intra-articulaire injecties, inhalatie, oraal)
• Diagnose
  • ochtend cortisol en adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Gouden standaard: ACTH-stimulatietest (Synacthen test)
• Behandeling primaire bijnierschorsinsufficiëntie
  • Onderhoud:
    • hydrocortison (10-12 mg/m²), in 3 doses met hoogste dosis in de ochtend, 2:1:1 – lijkend op fysiologisch dag-nachtritme
      • Bijv 10-5-5, 15-8-8 mg of 20-10-10 mg
    • fludrocortison (0,05-0,2 mg) 1dd, afhankelijk van serum natrium, zouthonger en bloeddruk
    • Soms androgeenvervangend medicijn (DHEA, geen standaardbehandeling)
      • bij verminderd algeheel welbevinden en/of verminderd libido: proefbehandeling dehydroepiandosteron 25-50 mg 1dd
  • Bij ziekte/stress glucocorticoïden verhogen (ca 2-3x normale dosis gedurende 2 of 3 dagen)^[15]
    • Neem direct 20 mg hydrocortison extra. Verdubbel de dagdosering hydrocortison (minimaal 20-10-10 mg)
      • Matige ziekteverschijnselen en/of temperatuur tussen 38.0º en 39.0º C
      • Kortdurend (één- tot tweemaal) braken bij ziekte
      • Kortdurende diarree bij ziekte
    • Ernstige ziekteverschijnselen en/of temperatuur boven 39.0º C, ongeval met letsel, Aanhoudend braken of diarree: zie stresschema link
• Behandeling Addisonse crise^[16]
  • Hypotensie, hypertermie en shock
    • Uitgelokt door stress, bijv infectie, operatie, trauma, partus, hevige pijn, ernstige psychische stress
  • Acuut ernstig: 100 mg hydrocortison i.v. bolus, gevolgd door een continu infuus met 200 mg hydrocortison per 24 uur
    • Alternatief dexametason 4 mg (echter nauwelijks mineralocorticoide werking zie ook link)
  • Noodpakket hydrocortison i.v. (ivm braken/diarree oraal niet betrouwbaar): patiënt bij zich

Secundaire bijnierinsufficiëntie

• Aadoening van hypofyse of hypothalamus

Tertiare bijnierinsufficiëntie

• Bijv tgv chronische corticosteroiden (intra-articulair, intramusculair, intranasaal, inhalatie, transdermaal)^[17]

Syndroom van Cushing

• 2 per miljoen Nederlanders per jaar. Huisarts ziet gemiddeld 1 nieuwe patiënt met Cushing
• Vroegtijdige behandeling verbetert drastisch langetermijnuitkomsten
  • hypofyseadenoom
• Uiterlijk: vollemaansgezicht, een bisonnek en centrale vetafzetting. Acne, hirsuitisme. Striae benen/buik. Oligomenorroe.
• Hypertensie
• Diagnose
  • 24-uurs urine: cortisol, 2 losse dagen normaal < 250 µg / 24 uur),
  • Dexamethason suppressietest: ’s avonds 23 uur 1 mg dexamethason, volgende dag 9.00 nuchter cortisol. Normaal < 27 nmol/l te zijn. Indien > 100 nmol/l sterke aanwijzing Cushing