Gespreksvoering Algemeen

Poster Basics taalgebruik LUMC

• Poster 
• Borstkankerstichting extra: helpend taalgebruik in (ernstig) zieke patiënten

Samen beslissen

1. Er is iets te kiezen, ik wil de patiënt daar heel graag bij betrekken.
   • "Er zijn verschillende opties/behandelingen. Ook een keuze om af te wachten en geen medicatie te starten. "
2. Wat zijn de opties?
   • "Ik zal eerst de opties noemen, en dan details geven per optie."
   • Overzicht geven van alle opties. Neutraal brengen.
   • Keuzehulp voor patiënten kan hierbij helpen.
   • Voor- en nadelen op een rij zetten.
3. Voorkeur patiënt
   • Heeft patiënt alle opties gehoord en begrepen, evt dilemma ziet.
   • Waarden, normen, verwachtingen, zorgen: leidt tot voorkeur patiënt
4. Besluit

Checken door patiënt mee te nemen: dit is mijn plan/voorstel, hoe kijk je daar tegenaan?

Eisende patiënt

• Evt judotechniek
  
  • Link

Non-compliantie, therapie-ontrouw

• Soms is het lastig om verschillende medicijnen volgens het voorschrift in te nemen. Hebt u hier soms ook moeite mee?
  • Taking lots of medicines can be difficult. Have you been having any difficulties that you would like to share with me?

Moeilijke onderwerpen

• Hoe vertel ik mijn kinderen dat ik kanker heb? link
• Wel of niet reanimeren: hoe vraag je dat? (ook aan jezelf) link
• EHBS – Eerste Hulp Bij Suïcidaal gedrag; praten over zelfdoding, hoe dan? link

Dementie

• Slecht nieuws? Zeker voor partner kan dit enorm veel opluchting en erkenning geven. Voelden zich vaak onmachtig en eenzaam in gevoel dat er 'iets niet klopt'.
• Patiënten zelf hebben regelmatig een hekel aan de diagnose, is een label, lijkt alsof ze niet meer bij maatschappij horen. Maar dit is bespreekbaar! Noem het hersenschade of 'haperende hersenen', vaak meer begrip/acceptatie. Het gaat nu nog goed, maar het een serieuze beperking; nadenken "hoe kun je hier zo goed mogelijk mee leven". Nu alvast casemanager aanvragen, belangrijk om contact te houden om te horen hoe het is over een jaar, of 2 of 3. Oefenen met "ja" zeggen, zorgen dat je niet in isolement komt.
• Iemand structuur en ritme geven. Hierdoor minder hersenactiviteit nodig om houvast te geven, hierdoor minder klachten van geheugenproblemen. Oorzaak niet wegnemen, maar wel gevolgen hiervan erg beperken.
  • Diabetes: ook functie alvleesklier niet verbeteren, maar wel zorgen dat je deze minder nodig hebt door medicatie.
• Contact maken: hoe lang duurt het voordat iemand wat terug zegt
• Contact afsluiten: aandacht hebben voor contact afronden. Voorkomen dat persoon in verwarring achterblijft. Gedragsproblemen komen voort uit verwarring omdat sommige dingen te snel gaan.

Ongerustheid over niet-alarmerende toestand

Wat kan ongerustheid toch moeilijk invoelbaar zijn als je het (nog) niet begrijpt. De weerstand die dit oproept herkennen, opzij zetten en vervolgens de tijd durven nemen me te verdiepen in de patiënt, heb ik tijdens mijn huisartsopleiding geleerd. Het is het kunnen geruststellen, spiegelen en activeren van je patiënt waar de voldoening in zit, nog meer dan het stellen van een juiste diagnose.
https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/blog/een-consult-om-niet-snel-te-vergeten.htm

• ik merk dat er nog steeds een zorg bij u is, waar gaat die zorg naar uit?

Motiveren

• Bij niet-behalen gesteld doel
  
  • Natuurlijk baal je, maar geef de moed niet op. Wees niet te streng voor jezelf. [Stoppen met roken] is een proces van vallen en opstaan. Vallen is niet erg, als je maar weer opstaat. Je zult merken dat het iedere week minder zwaar wordt.

Motiverende gespreksvoering

Dit leer je vaak in trainingen motiverende gespreksvoering aan het begin, hoe je met goede intenties onverhoopt het tegenovergestelde kan bereiken. De reparatiereflex noemen we dat. Wat je beter kan doen?
→ Aansluiten bij mijn beweegredenen, mijn autonomie respecteren, je eigen oordeel weglaten, zorgt iig voor minder wrijving.

Heftige gebeurtenis

• Je hebt net dit en dat gehad
  • Hoe ga je daarmee om?
  • Heftig, dat doet nogal wat me je. (hoe) Red het het allemaal (wel)?
• Wat vervelend ik weet niet of het kan wegnemen, maar ik ga je heel goed onderzoeken
• Bij langere geschiedenis psychologen/psychiatrie: ik ga het laten bezinken, zet voor de volgende keer op papier waar je bent geweest, wanneer en om welke reden. Volgend consult richten op welke verwijzing kansrijk is.

Geruststelling

• Ik kan geen gekke dingen vinden. Bent u hiermee gerustgesteld of wilt u nog iets anders weten?
  • → maar negatieve term "gekke dingen" ipv positief taalgebruik^[1]
• Wat zou ik dan nu kunnen doen want ik merk geen afwijkingen op.
  • Want dan word het wel lastig op te lossen, voor ons dokters lastig, want ik zie dat het veel met u doet
• U bent daar inmiddels zelf expert in. Wat hielp altijd het beste
• Zullen we dit komende tijd gaan volgen? Ipv "afwachten"^[2]
• [voornaam], het valt me op dat je best vaak op het spreekuur komt. Natuurlijk ben je van harte welkom, maar vertel je me wel alles? Ben je ergens bang voor? Ben ik wellicht niet duidelijk of geruststellend genoeg?^[3]

SOLK

• De uitslagen zijn goed; is dat voor u goed of slecht nieuws?

Slecht nieuws

• Val met de deur in huis, draai er niet omheen
• Daarna ruimte voor reactie en beleving patiënt
• Indien mogelijk: kom met een kant-en-klaar plan
  • "maandag heb je een afspraak in het ziekenhuis, dan spreekt u met de expert bij wie u alle specifieke vragen kunt stellen"
• Geef aantal concrete tips
  
  • Ga niet teveel googelen etc

Ontevreden patiënt na trajact huisarts

• Waar zit het hem precies in?
• Waar ben u zo boos pover?
• Hebt u gedachten dat dingen anders hadden moeten lopen?
• Wat was voor u fijn geweest? Wat had u verlangd?
• Waar zit het hem dan in?
  • dan nog een keer goed uitleggen
    • Bevindingen en overwegingen delen
  • ik hoor u twijfel daarover, ik ga er nog eens goed over nadenken
  • en/of ook overleggen met anderen.
  • Ik bel u hier later nog over terug.
• "ziekte heeft soms een tijd nodig om duidelijke tot uiting te komen. Als je hier over een week was gekomen, had ik je ook doorgestuurd naar de …"
• ga op relatie zitten, zoek de verbinding.

• Vorige keer hadden we een telefonisch gesprek, had na afloop hiervan er een onprettig gevoel aan overgehouden, mogelijk geldt dat ook voor jou. Ik heb hier nog over nagedacht. Misschien had je een andere verwachting dan dat bij mij is overgekomen.
• Ik merkte bij jou veel ongerustheid op. Zijn de onderzoeken die we hebben gedaan en de uitleg hierover voor jou zo voldoende? Waar zit het hem voor jou in?
• Hoorde je over Chroom-6, daar kan ik nog dieper in duiken.
• Lijkt me goed om dat fysiek verder te bespreken. Samen kijken hoe je ermee verder kunt.

Kind

• Met ouder erbij: "ik heb de goede gewoonte om iedere tiener even apart van de ouders te spreken. Je bent 16, je mag wettelijk ook zelf beslissingen maken"
  • Heb je vragen?
  • Ik heb nog wel een vraag: is er iets anders wat [er belangrijk voor je is], waarvan je liever niet wilt dat je ouders het weten?
  • Bij nee: is er misschien iets wat je niet kunt zeggen, dan zal ik er nu niet verder naar vragen

Agressie

• Frustratie:
  • Niet in één keer recht op doel/oplossing af. Rustig aan proberen mee te voelen. Woorden herhalen, begrip tonen.
• Manipulatie
  • Direct grens aangeven. Laat blijken dat het gedrag precies niets gaat opleveren.

Rouw^[4]

• Beschouw het als normaal dat je verdrietig bent. Rouwen heeft te maken met de capaciteit om liefde te geven en te ontvangen. Erken het verdriet door je ervaringen te delen met anderen. In onze samenleving is dat best lastig, omdat mensen vaak onterecht denken dat het verdriet al over moet zijn. Of dat je er beter niet over kunt beginnen.
• Om mensen bij verdriet te helpen, is vooral luisteren belangrijk. Ik kwam bij een man op visite wiens echtgenoot zojuist zelfmoord had gepleegd. We wisten allebei niks te zeggen en ik voelde mij daar oncomfortabel bij. Wat zou u doen?
  • ‘Wat je bij je moet hebben zijn 4 sleutels. De eerste sleutel is luisteren, de tweede is correcte informatie geven. De derde sleutel is mensen met warmte en genegenheid omringen en de vierde is herinneringen levendig houden. In dit geval nodig je de man uit om te vertellen. Als hij dat nog niet goed kan, vraag je hem te vertellen over wie zijn vrouw was en wat ze voor hem betekende. Wat belangrijk is bij zelfdoding: maak onderscheid tussen de wijze waarop iemand is gestorven en het leven dat daaraan vooraf gegaan is. Als iemand door zelfdoding sterft, zie je vaak dat het hele leven van die persoon gereduceerd wordt tot de wijze waarop die gestorven is. Terwijl die persoon ook een leven gehad heeft.’
  • Boek: Manu Keirse - Helpen bij verlies en verdriet
  • Youtube: Manu Keirse, verschillende lezingen over rouw
• Elisabeth Kübler-Ross, de Zwitsers-Amerikaanse psychiater die in de zeventiger jaren pionierswerk verrichtte op het gebied van rouw en stervensbegeleiding. Een van haar uitspraken luidt dat "waar geen angst, geen woede en geen verdriet mogen zijn, geen plaats kan zijn voor liefde." In de haptonomie worden dit de vier basisgevoelens genoemd. In een rouwproces treden al deze gevoelens vroeg of laat aan het licht.

Breedsprakige patiënt

• 'Het is nogal wat, wat je nu vertelt. Er valt ook nog veel meer over te zeggen. Ik stel voor het hier vooralsnog even bij te laten en er op een later tijdstip verder over te praten'
  J.J.E. van Everdingen. 'De geneeskunstenaar: Ervaringen van een betrokken huisarts'. iBooks.
• Emotionele oorzaak: pak de oorzaak aan
  • U oogt wat gespannen, is er iets aan de hand?
• Pas vaardigheden op een directieve wijze toe
  • Het is belangrijk dat u me even laten praten, anders raak ik de draad kwijt.
  • Dus, u heeft sinds vorige week….
  • Heeft u nog vragen over uw benauwdheid?
• Wees trapsgewijs directief
  • Nu ga ik u een paar gesloten vragen stellen waarvan ik graag wil dat u alleen met ja of nee antwoordt.
  • Ok, en nu antwoorden met ja of nee!
• Deel verantwoordelijkheid met de patiënt
  • We hebben vandaag tien minuten gepland en uit ervaring weet ik dat we soms de neiging hebben tot babbelen. Het zou jammer zijn als we daar veel tijd aan kwijt raken, zodat het belangrijkste blijft liggen.
• Maak gebruik van empathisch onderbreken
  • Dat is zo belangrijk, zullen we daar volgende week op terug komen?
  • Dit is te moeilijk voor mij, ik kan u niet goed volgen, kunt u me even helpen?
  • We hebben maar tien minuten, dus het is ook belangrijk dat ik goed weet waar u nu voor komt.
  • Luister, u vertelt heel veel. Maar zo kan ik niet de oplossing vinden. Daarvoor wil ik graag ook wat specifieke dingen weten. Dus ik ga nu mijn vraag stellen.
  • O, wacht even, dit is allemaal zoveel, even opnieuw. Wat was nou precies de reden dat u gebeld had?
• Ik heb je op de spreekstoel gezet over de vraag wat er mis is, maar waar we nú eigenlijk naar moeten kijken, is welke opties er zijn om de situatie te verbeteren.

Vaccinatie weigeren

• Ik vind het onverstandig, maar het is jouw keuze. Is schrijf wel op dat we dit besproken hebben en dat je de risico's kent.

Overig

• Ik het het idee dat ik je begrijp, maar ik weet het niet zeker; wat bedoel je?

Manipulatie ihkv verslaving

• Benzo's
  • Weet u wat ik opvallend vind? Als ik aan mijn patiënten vraag of ze gemotiveerd zijn om pillen voor hoge bloeddruk af te bouwen, zegt iedereen ja. Niemand wil namelijk onnodig veel pillen slikken. Maar als ik u vraag of u wilt stoppen met slaappillen, wordt u boos. Hoe komt dat?
  • Een slaappil werkt maar heel even echt, en maakt je daarna verslaafd. En dat geeft grote problemen.
  • Ik hoor regelmatig: "ik heb mijn oude vader/moeder weer terug" na het afbouwen 
  • Onderzoek wijst uit dat ze meer risico lopen op het krijgen van een heupfractuur door een val - met de dood tot gevolg

Placebo en nocebo

Ik leg haar eerst uit: ‘mevrouw, ik begrijp heel goed hoe u die bijwerkingen ervaart. Maar uw hoofdpijn wordt vermoedelijk door u zelf gemaakt. Dat klinkt heel raar en ik ga dat uitleggen. Zonder dat u het weet geeft u die tabletten niet de kans om voor u hun werking te doen. Vooral bij patiënten die erg gevoelig zijn, komt dit veel voor. Het is een teken dat uw zenuwstelsel te scherp afgesteld staat, en dan vibreert het mee met de verwachtingen die u onbewust heeft door wat u over het middel gehoord heeft. Ik ga u een heel andere pijnstiller geven. Een pijnstiller op basis van een oud, veel en goed beproefd middel. Dat middel brengt de overactieve pijncentra in onze hersenen tot rust.’ (Ik ga laag gedoseerd amitriptyline voorschrijven, 10 mg voor het slapen gaan). Ik vervolg: ‘het middel is ook een van onze oudste en beste middelen tegen depressie, en depressie heeft ook te maken met de werking van onze hersencellen. Van dit middel heb je tegen de pijn maar heel weinig nodig, daarom merken bijna alle mensen ook geen ernstige bijwerkingen op. Het middel werkt bovendien ook nog eens bijna dubbel zo goed dan modernere middelen. Lees vooral de bijsluiter niet, want wat daar allemaal in staat, dat gaat vooral over hogere doseringen die mensen met depressies voorgeschreven krijgen van de psychiater. Die bijsluiters worden de laatste jaren ook steeds langer en langer om alles af te dekken, naar Amerikaans voorbeeld. Het zijn meer bijsluiters geworden voor advocaten.’^[5]

Behandeladvies

• Bij langlopende herhaalrecepten keuze geven: afbouwschema of niets
• Kortwerkend oxycodon of morfine omzetten in langwerkende suboxone en die afbouwen
• Afbouwen dmv taperingsstrips
• Zie Slaapproblematiek

Homeopathie

'Homeopaten verdunnen een bepaald middel almaar verder totdat er niets meer van die stof terug te vinden is. Toch zouden die restantjes nog werkzaam moeten zijn. Beweren zij. Stelt u zich voor dat je op het strand in Scheveningen een theezakje in de zee gooit. Denkt u dan dat een badgast aan de Copacabana in Brazilië volgende week zegt: ‘Hmm, lekker, citroenthee!?'
J.J.E. van Everdingen. 'De geneeskunstenaar: Ervaringen van een betrokken huisarts'.