Slaapproblematiek Ziektebeelden

Fysiologie van slaap

• Circadiaan ritme/biologische klok: nucleus suprachiasmaticus
  • Externe factor die klok reset: licht (dag-/kunst-)
  • Zonder licht: iets langer dan 24 uur
  • Ritme afhankelijk van leeftijd link
• Melatonine
  • Pijnappelklier
  • Signaal aan lichaam voor slaapbehoefte
  • Bij zonsopkomst/externe lichtbron: afname van melatonine productie
    → Circadiane slaapstoornis is zeer zeldzaam, veel vaker insomnie. Suppleren melatonine wordt niet aanbevolen. Sowieso complex doseren/timen.

Slaapproblematiek^[1]

• 20-30% van bevolking kampt met slapeloosheid
  • Vaker vrouwen en latere leeftijd
  • Negatieve conditionering
• Onder te verdelen in 6 hoofdgroepen^[2]
  1. Insomnie (8-10%)
     
     • Te weinig uren slaap of slaap van onvldoende kwaliteit
     • Belangrijkste criteria
       
       • moeite met in- of dooslopen (minstens 30 minuten per nacht)
       • minstens 3 nachten per week
       • minstens 3 maanden
       • bij voldoende gelegenheid tot slaap
       • die 'distress' of beperkt functioneren tijdens dag veroorzaakt
  2. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornis (5-10%)
     
     • Mn slaapapneu
       • Snurken en slaperig zijn overdag (≠ moe)
       • Soms hierdoor ontwikkeling ongezond slaapritme, secundair insomnie; deze behandelen
  3. Hypersomnie (rest veel lagere prevalenties)
     
     • Excessieve slaap >9-10 uur en slaperigheid (bijv narcolepsie)
  4. Circadiane ritmestoornis
     • Voldoende slaap, maar op verkeerd moment (verlate of vervroegde slaapfase)
  5. Slaapgerelateerde bewegingsstoornis
     • Rusteloze benen
  6. Parasomnie
     • Vreemde gedragingen, oa slaapwandelen, (invaliderende) nachtmerries → rescripting therapie, sleep terror (in paniek wakker worden, maar niet herinneren; vaak bij kinderen)
• Paradoxale insomnie
  • Persoon denkt niet te slapen, terwijl slaaponderzoek met EEG aantoont dat dit wel zo is
  • Het is onmogelijk dat iemand meerdere nachten helemaal niet slaapt!^[3]

Diagnostiek

• Anamnese
  • ervaren slaapkwaliteit
  • functioneren overdag
  • hoe gaat het tijdens vakanties, bij geen wekker
  • Let op leeftijd
    • Jongeren: slaapfaseverschuiving (van nature later)
    • Ouderen: lichtere slaap met vaker wakker worden is normaal bij oudere leeftijd
• Slaapdagboek
  • Invullen 1 uur na het opstaan
  • i-sleep link
  • thuisarts laten invullen link
  • Maar niet de hele tijd op de klok kijken, doet er niet zoveel toe hoe laat precies, hoeveel minuten precies
• Insomnia Severity Index (ISI)
• Holland Sleep Disorders Questionnaire (HSDQ)
• Polysomnografie (via slaapcentrum)
  • Moet in slaapcentrum (bijv OLVG West, ZMC; niet slaapmakend)
  • Vooral goed voor slaapapneu. Doorgaans niet nodig, duur - 80% geen slaapapneu
  • Bij twijfel slaapapneu en insomie, eerst insomie behandelen

Evaluatie

• Interpretatie slaapdagboek
  • TIB = tijd tussen naar bed en opstaan
  • TST = totale tijd geslapen
  • SOL = sleep onset latency: tijd tussen licht uit en in slaap vallen
  • WASO = tijd wakker na eerste slaap
  • SE = slaapefficientie = (TST / TIB) * 100
  • Zelfde tijd naar bed en op (elke dag)?

• Stel specifieke diagnose obv bovenstaande 6 categorieën

Behandeling

• Drie typen
  • Pillen
    • effectief korte termijn
    • naast bekende sufheid en afhankelijkheid: geen vertrouwen in eigen slaap, geen goede REM-slaap
      • Bij rouw: REM-slaap juist belangrijk voor verwerkingsproces
  • Gesprekstherapie (CGTi)
    
    • Goede CGTi bevat ook slaaprestrictie
    • Psycho-educatie & slaaphygiene
      • waarom goed slapen van belang is, kernslaap versus restslaap, geen vast aantal uur (leeftijd), hoe komt het dat je slaapt, oorzaken insomnie (3-factorenmodel), behandeling: niet 1 oorzaak en niet 1 oplossing
      • Slaaphygiene (vaak wel bekend, maar loop na)
        • zelfde tijd naar bed en zelfde tijd op (elke dag!)
        • neem rustmomenten tijdens de dag
        • zorg voor voldoende beweging overdag, maar niet <4 uur voor het slapen
        • eet niet teveel voor slapen, geen caffeine laatste uren
        • geen alcohol
        • geen schermen 2 uur voor slapen
        • afbouwritueel in de avond
        • niet op klok kijken 's nachts
    • (Cognitieve therapie)
      • Gericht op veranderen niet-helpende gedachten
        • gedachten die stress oproepen
        • maar waarschijnlijk niet waar zijn
      • Maar ook op slaap
        • Bijv: ik moet 8 uur slapen om goed te kunnen functioneren
        • Roept spanning op waardoor je slechter gaat slapen
  • Gedragsverandering
    • Slaaphygiene
    • In stand houdende factoren, die wel logisch zijn maar niet helpend
      • vroeg naar bed, uitslapen, dutje doen, alcohol, benzodiazepines
    • Stimuluscontrole (bed associeren met slapen)
      • Slaapkamer echt alleen voor slaap en evt seks. Niet lezen, werken, eten, schoonmaken, piekeren
      • Als je wakker bent, 20 minuten naar andere kamer gaan
    • Slaaprestrictie (vergroten slaapdruk door minder uren in bed)^[4]
      • Na korte tijd (1-2 weken) slaap je de tijd die daarvoor staat achter elkaar door
        • In feite zelfde hoeveelheid slaapt, maar dan niet verbrokkeld, bovendien geen gepieker meer etc
        • Bij SE slaapefficientie van 80-85%, langzaam uitbreiden
      • Minimaal 5-6 uur. Hoe strenger, hoe sneller het werkt, maar moet wel te dragen zijn
      • Maak goed plan van tevoren; zorg dat het past en dat iemand zich eraan kan houden
      • Mensen voelen zich dan veel beter
      • Daarna weer uitbreiden
    • Ontspanningsoefeningen
      • Is vaardigheid. Oefen overdag
      • Stoppen van gedachten
        • Elke keer wanneer je piekert/gedachten racen
        • Denk: STOP
        • En denk aan iets anders (cognitieve belasting) zonder emotionele waarde (bijv schaapjes tellen, elk 2e woord "de" herhalen, hoofdsteden opnoemen)
    • Boeken
      
      • Koen de Jong - Tem je brein link
    • Sportrusten programma's website
• Belangrijk: comorbiditeit met stemmingsklachten komt veel voor. Wat belangrijk is: heeft in twee richtingen negatieve invloed op elkaar. Meer bewijs dat slecht slapen ook zorgt voor trager herstel van depressie, en grotere kans op terugval. Beter om beide te behandelen.
•  Voorlichting
  • Slaapdruk (voldoende tijd op slaapdruk opgebouwd te hebben oiv adenosine)
  • Totale slaaptijd varieert sterk
  • Inslaaptijd varieert ook sterk (niet perse abnormaal)
  • Kortdurend wakker worden is normaal!
  • Ouderen slapen minder diep en korter
  • Nadelen van incidenteel slaaptekort zijn beperkt
• Effectievere manieren om aan een betere nachtrust te werken.
  • Richtlijn HAG om slaapproblemen zonder medicatie te behandelen.
  • CGT helpt 40% van de mensen met slaapklachten^[5]
    
    • CGT + afbouwen effectiever dan afbouwen alleen^[6]
  • Stimuluscontrole
    • Associeer slaapkamer met slapen: gebruik slaapkamer alleen voor slapen en seks
    • Zorg voor een goed bed, donkere kamer, rustige omgeving  etc
    • Ga pas naar bed als je slaperig bent
    • Als het >15 min duurt voor je in slaap valt, sta op, ga naar rustige ruimte en weer naar bed als je slaperig wordt
    • Sta op vaste tijd op
  • Slaaprestrictie (reset van de klok)
    • Beperk tijd in bed tot de huidige gemiddelde slaapduur (min. 5 uur!)
    • Vergroot de tijd in bed met 15 minuten bij ≥ 90% van de tijd in bed slapend doorbrengen gedurende 5 dagen
    • Slaaprestrictie is effectiever dan voorlichting slaaphygiëne (in kliniek)^[7]
    • Filmpje huisarts Stefan link TikTok
  • Een (wetenschappelijk onderbouwd) alternatief of aanvulling is de duurzame (!) behandeling van slaapproblemen met ACT.^[8]
  • Het vraagt bereidheid, acceptatie en oefening van de slapeloze en dat is lastig als er een Quick fix gevraagd/verwacht/gezocht wordt en er weinig energie is. Daarom is het ook belangrijk dat duidelijk wordt dat er geen snelle oplossing bestaat bij slaapproblemen.
• Online boekje Slaaplessen
• Slaapoefentherapie.nl
• Slaapmakend.nl
• Slaapstraat.nl voor opleiding POH in huisartspraktijk
• Boekje PDF i-sleep link

Smartwatch / slaaptracker

• Uit onderzoek blijkt dat slaaptrackers niet betrouwbaar zijn. De beste wearable slaaptracker schat max namelijk nog geen 50 procent nauwkeurig of je wakker bent of niet. link

Medicatie-gerelateerd

• Zie Gespreksvoering
• Leg uit: sedatie vs slaapkwaliteit
  • Weinig-geen bewijs voor betere slaapkwaliteit bij gebruik medicatie
  • 5-10 dagen max om tolerantie te voorkomen
• Wees terughoudend met het voorschrijven van mirtazapine en amitriptyline als slaapmedicatie. Overweeg mirtazapine 3,75-15 mg of amitriptyline 10-25 mg als derde keus alleen als de eerste en tweede keus middelen niet of niet voldoende effectief zijn of als er contra-indicaties zijn voor benzodiazepines of Z-middelen. In dit geval heeft mirtazapine de voorkeur indien er ook sprake is van angst en/of depressieve klachten en amitriptyline indien er ook sprake is van neuropathische pijn. Neem hierbij de regels voor off-label voorschrijven zoals geformuleerd door het Zorginstituut Nederland in acht. Wees alert op de bijwerkingen, m.n. droge mond, hoofdpijn, duizeligheid en verwardheid en bij amitriptyline daarnaast ook ritmestoornissen, obstipatie en urineretentie.^[9]
  • De vermeende werkzaamheid van deze middelen berust op antihistaminerge activiteit. Dan rationeler om bijv hydroxyzine 25mg voor te schrijven, maar ook niet aangeraden vanuit de richtlijn^[10]