SOA - Chlamydia, Gonorroe, Lues, HIV, PrEP Ziektebeelden

Screening SOA's

• Voor volledig testalgoritme zie Draaiboek Consult seksuele gezondheid: Figuur 6.1 link
• T1 (gonorroe) vs T3 (gonorroe + syfilis + hiv). Alleen T2 (chlamydia bij klachten, zie hieronder)

Chlamydia

• Alleen testen bij klachten (nieuwe richtlijn)^[1] zie ook verkort stroomschema link
  • Oraal testen op chlamydia wordt in alle gevallen niet meer uitgevoerd.
• Testbeleid niet-zwangere vrouwen:
  
  • Wel testen
    • bij vaginale klachten (alle klachten die kunnen wijzen op een chlamydia-infectie: veranderde afscheiding, (contact)bloeding, intermenstrueel bloedverlies, eventueel in combinatie met buikpijn, etc.) en extra-genitale klachten (anaal, oculair).
    • indien geïnformeerd door hun huidige (seks)partner met klachten die een vastgestelde chlamydia heeft.
    • bij plaatsen spiraal ligt de indicatie en uitvoering voor het testen op chlamydia bij de plaatser. Zie ook de NHG-Standaard Anticonceptie.
  • Niet testen:
    • als er geen klachten zijn en niet voldaan wordt aan een van de andere criteria.
• Testbeleid zwangeren:
  
  • Wel testen:
    
    • iedere zwangere met klachten altijd testen.
    • geen klachten, maar wel risico op chlamydia, en zwangere is in 3e trimester, dan– in overleg met cliënte – wel testen op chlamydia (dit met het oog op complicaties rondom partus voor moeder en kind).
  • Niet testen:
    
    • zwangere zonder klachten in 1e en 2e trimester.
• Testbeleid mannen:
  
  • Wel testen:
    
    • bij klachten (alle klachten die kunnen passen bij een chlamydia-infectie: urethrale afscheiding, pijn bij het plassen, etc.) en extra-genitale klachten (anaal, oculair).
    • indien geïnformeerd door hun huidige (seks)partner met klachten die een vastgestelde chlamydia heeft.
  • Niet testen:
    
    • als er geen klachten zijn en er niet voldaan wordt aan een van de andere criteria
• Testbeleid LGV:
  
  • MSM altijd anaal testen op LGV (ongeacht of er klachten zijn).^[2]
  • Geïnformeerd over LGV: testen op LGV rectaal.
• Testbeleid bijzondere groepen:
  
  • Sekswerkers: conform hierboven.
  • Slachtoffers seksueel geweld: conform hierboven.
• Windowfase: 14 dagen^[3]

Behandeling^[4]

• Azitromycine 500mg 2 tabletten eenmalig
• Uritogenitaal mannen en oraal
  • Azitromycine eenmalig 1 g
    • 2e keus: doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen
•  Rectaal
  • Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen
    
    • 2e keus: azitromycine eenmalig 1 g
    • Doxycycline heeft met name bij rectale infecties hogere effectiviteit dan azitromycine
• Vaginaal
  • Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen 
    
    • 2e keus: azitromycine eenmalig 1 g
• In zwangerschap (>15 weken): Erythromycine 500mg 4dd of 1000mg 2dd gedurende 7 dagen
  • Na 4 weken controle.

Gonorroe

• Windowfase: 14 dagen^[5]
• Ceftriaxon eenmalig 500 mg i.m. (in 2 ml lidocaïne)
  • Regelmatig slecht leverbaar^[6]
    • Wel optie (itt sommige richtlijnen) om 2-4 ml lidocaine op te lossen in ampul 1000 mg met goed schudden zodat er geen zichtbare deeltjes meer zijn. Geheel optrekken en de helft weg te spuiten; dan nihil risico op onderdosering^[7]
    • Alleen bij infectie pharyngeaal / keel: 1000mg^[8]
  • Indien niet beschikbaar, goed alternatief: cefotaxim 1000 mg i.m., eenmalig^[9]
  • Alleen op geleide gevoeligheidsbepaling (kweek of moleculair) ivm resistentie 50%: ciprofloxacine 500 mg p.o., eenmalig
  • Bij absolute contra-indicatie ceftriaxon en cefotaxim en na kweek: azitromycine, 2000 mg p.o., eenmalig
• Nieuwe behandeloptie bij vrouwen: methyldopa, enkele dosis lage dosering^[10]
  • Beproefd bij hypertensie in zwangerschap vanwege gunstig veiligheidsprofiel
  • Neisseria gonorrhoea maakt voor infectie vrouw uitsluitend gebruik van complement receptor 3 (CR3). Methyldopa blokkeert humane CR3-receptor op cervixcellen. Resistentievorming onwaarschijnlijk.

Syfilis/Lues/treponema pallidum

• Besmettingskans: 30%. Periode afhankelijk van aanwezigheid oppervlakkige laesies: zeer besmettelijk tot deze zijn genezen. 1-2 jaar vanuit bloed vanaf de besmetting. Afhankelijk van stadium.
  • Na behandeling nog 1 week seksueel contact afraden (en niet voordat zichtbare laesies genezen zijn). Enkele bacterieen zijn voldoende voor besmetting.
• Incubatietijd: 10-90 dagen. gemiddeld 3 weken voor het ontstaan van de primaire laesie^[11]
• Test window: na 3 maanden definitief betrouwbaar. Eerder bij klachten.
  • De TPHA/TPPA-screeningstest kan al positief zijn na 3 weken, maar de VDRL/RPR-stijging zal doorgaans pas zichtbaar zijn na 4 weken. De trefkans
    om syfilis te vinden is hoger na 4 weken^[12]
• Primaire syfilis: laesie: solitair, pijnloos, schoon ulcus met of zonder een necrotisch beslag.
  • Eerste stadium: zelflimiterend, meestal pijnloos ulcus op de plaats van besmetting (genitalia, anorectaal of oraal) met lymfadenopathie
  • Incubatietijd gemiddeld 3 weken
• Secundaire syfilis (na 3 weken-12 maanden): huid- en/of slijmvliesafwijkingen
  • Tweede stadium: zelflimiterende algemene klachten (zoals koorts, hoofdpijn, spierpijn, malaise en een gegeneraliseerde lymfadenopathie), huidafwijkingen (palmoplantaire roseolen). Gegeneraliseerd maculopapuleus niet-jeukend exantheem.
  • Onbehandeld bij ca 60-90%
• Tertiare syfilis (2-30 jaar)
  • Ernstige afwijkingen in centraal zenuwstelsel, hart- en bloedvaten
  • Onbehandeld bij ca 30%

Behandeling primaire of secundaire syfilis:

• Benzylpenicilline, 2,4 miljoen IE i.m. in 2 spuiten, 1 spuit per bil. Oplossing: totaal 10ml; 2 x 1ml penicilline, 2ml lidocaine, 2ml NaCl per bil.
  • Bij verdenking latente lues of acquisitie meer dan 1 jaar geleden: 2,4 miljoen IE benzathine benzylpenicilline i.m. dag 1, 8 en 15
  • Bij allergie: doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 2 weken
  • Serologische controle 6 en 12 maanden na de behandeling, ook altijd op HIV, evt andere SOA's
    • TPHA en blot: specifieke antistoffen; ooit doorgemaakt.
    • VDRL (vroeger, onder microscoop; doet bijna niemand meer) of RPR (wordt vaak nog weergegeven als VDRL): maat voor ziekte-activiteit
    • VDRL/RPR zesmaandelijks tot viervoudige VDRL/RPR-titerdaling wordt vastgesteld. Anders liquor-onderzoek neurosyfilis.
    • Een hoge titer, bijvoorbeeld 1:32 betekent sterk positief, zelfs als het serum 32 x verdund wordt is het antigeen nog aantoonbaar.
  • Bijwerking bij hoge bacteriele load/vrijkomen pyrogenen (hoge VDRL-titer en 2e stadium): reactie van Jarisch-Herxheimer. Binnen enkele uren na behandeling koorts, koude rillingen en bloeddrukdaling. Voorbijgaand.
• Cave Jarisch-Herxheimerreactie
  • Tgv massale spirocheet-afbraak na antibiotica (kon ook bij Lyme of leptospirose). Ontstaat binnen enkele uren.
  • Koorts, spierpijn en tijdelijke verergering van huidafwijkingen. Reactie is vaak mild en zelflimiterend. Behandeling symptomatisch.
  • Soms ten onrechte verward met allergie antibiotica
  • DD anafylaxie, bacteriëmie en sepsis
• Partnerwaarschuwing geven
  • Primaire syfilis: alle partners van de afgelopen 3 maanden, ongeacht of er wel/niet een condoom is gebruikt.
  • Secundaire syfilis: alle partners van de afgelopen 6 maanden.
• Partnerwaarschuwing ontvangen
  • Alle seksuele partners van een indexpatiënt met een vroeg (i.c. infectieus) syfilisstadium dienen onderzocht te worden op syfilis en directe behandeling voor syfilis te worden aangeboden in afwachting van de definitieve screening uitslagen.^[13]

Behandeling concomitante lues- en gonorroe-infectie

• Lues: benzylpenicilline 
• Gonorroe: ceftriaxon
• Geen overlap in werkingsspectrum
  • gonokokken resistent voor penicilline
  • ceftriaxon niet werkzaam tegen treponema pallidum
• Geen alternatief antibioticum effectief tegen beide, dus beide behandelingen voorschrijven

Idem voor concomittante chlamydia- en gonorroe-infectie

• Ceftriaxon i.m. eenmalig + doxycycline 7 dagen
  • chlamydia wordt niet betrouwbaar meebehan­deld met ceftriaxon
• Partnerwaarschuwing
• 7 dagen abstinentie/condooms

Aspecifieke urethritis bij mannen

• Bij aanhoudende klachten en negatieve SOA testen en banale kweken valt behandeling met doxycycline te overwegen; 100mg 2dd1 gedurende 7 dgn. link richtlijnendatabase link zakboek huidziekten

Herpes simplex (HSV) en herpes zoster (VZV)^[14]

• Diagnose:
  • Herpetiforme (boeketvormige) rangschikking typisch voor herpes simplex
  • PCR-test
    • Differentiatie tussen HSV-1, HSV-2, herpes zoster
    • HSV is intracellulair virus, aanwezig in keratinocyt. PCR-stokje goed over blaarbodem strijken
• Herpes simplex
  • Primo-infectie soms koorts, malaise en spierpijn, maar blijft meestal onopgemerkt omdat er geen of slechts milde klachten zijn
  • Cave hiv bij uitgebreide afwijkingen of ernstige klachten
  • Meestal koortslip (herpes simplex labialis) HSV-1 of genitale herpes (herpes genitalis) HSV-2.
    • Kan ook op overige huid en slijmvliezen, vaak dan (klein) huiddefect.
    • HSV-1 kan ook genitale herpes veroorzaken, na orale seks
    • HSV-2 recidiveert vaker dan HSV-1
  • Behandeling
    • zelflimiterend, meestal binnen 10 dagen genezen
    • vermijden contact pasgeborenen (< 4 wk) en immuungecompromitteerden
    • Niet-medicamenteus:
      • zinkoxide of zinksulfaat voor indrogen blaasjes
      • goede handhygiëne, vermijden huid-op-huidcontact tpv infectie
    • Medicamenteus:
      • aciclovircrème 5% 5 dd
      • systemisch behandelen <48 uur na huiduitslag
        
        • HSV-1: valaciclovir 2000mg 2dd gedurende 1 dag of of aciclovir 200mg 5 dd gedurende 5 dagen
        • HSV-2: valaciclovir 500mg 2 dd gedurende 3-5 dagen
      • Voor zwangeren en immuungecompromiteerde patiënten gelden andere adviezen
• Herpes zoster, varicellazostervirus
  • Vaak unilateraal, één of meerdere dermatomen
  • Veel pijnlijker dan herpes simplex, aanhoudend na genezen vesikels
  • In gelaat altijd behandelen, ongeacht leeftijd en ernst symptomen
  • Overige plekken: valaciclovir < 72 uur starten
• Differentiaaldiagnose: Impetigo bullosa (niet-gegroepeerd, niet pijnlijk, gele crustae)

HIV

• Windowfase is ≤ 3 maanden. Tijd tot acuut retroviraal syndroom 2-4 weken (bij 50-70%; grieperig, maculopapuleuze uitslag)
• Besmettingskans < 0,1-30% per seksueel contact, oa afhankelijk van viral load en seksmethoden
  • anaal receptief > vaginaal
  • Risico vooral MSM en heteroseksuelen met seksueel contact hiv-endemische gebieden
  • Verwaarloosbaar met ondectecteerbare viral load bij behandeling (niet meetbaar=niet-overdraagbaar), ook zonder condoom
  • Condoomgebruik wordt aangeraden ivm risico op transmissie andere soa’s, vergroot transmissierisico! (mn syfilis, HSV)
• Circumcisie staat ter discussie, tegenstrijdig bewijs. UNAIDS: vrijwillige medische mannelijke besnijdenis bevorderen (VMMC, voluntary medical male circumcision).

Aanvullend onderzoek

• hiv-antistoffen en p24-antigeen (combotest)
  • meestal binnen enkele weken na blootstelling aantoonbaar. Uitsluiten: na 12 weken.
  • praktisch: in belang vroegtijdige behandeling: test 4 weken, herhalen 12 weken.
  • bij symptomen passend bij acuut retroviraal syndroom: direct testen
  • bij PEP of PREP kan windowfase tot 6 maanden verlengd zijn
• hiv-RNA-bepaling (viral load): iets eerder positief dan de combotest (echter alleen in gespecialiseerd lab, alleen bij sterke verdenking acute infectie?)
• positieve uitslag: confirmatietest met tweede monster ivm uitsluiten verwisseling

Behandeling^[15][16]

• Ogv resistentieprofiel. In therapie-naïeve HIV-1-infectie: tripeltherapie
  • 2 nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) icm derde actief antiretroviraal middel
    • • integraseremmer (INSTI, voorkeur), met resistentiebarriere (bictegravir of dolutegravir)
        • bictegravir/​emtricitabine/​tenofoviralafenamide (Biktarvy)
          
          • =BIC/FTC/TFV, Biktarvy: €885,30/maand
    • specifieke situaties
      • non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI)
        • Efavirenz, tenofovir DF, emtricitabine (vroeger Atripla): €36,72/maand
          • =EFV/TFV/FTC
            
          • Cave psychiatrische aandoeningen
      • proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir)
• Meestal ook combi twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (INSTI+NRTI)
  • Dovato €734,10/maand
  • na uitsluiting van enkele exclusiecriteria
• Alle in Nederland geregistreerde middelen en kostenoverzicht: link en link

PrEP (Pre-expositieprofylaxe)^[17]

Richtlijn link
Ieder verzoek om PrEP dient serieus genomen te worden. In ieder geval komen in aanmerking:

• Mannen en transgender personen die seks hebben met mannen of transgender personen, met in de afgelopen 6 maanden^[18]
  • insertieve of receptieve anale seks zonder condoom met een partner met onbekende hiv-status of een onbekende of bekend detecteerbare viral load
  • een rectale soa of infectieuze syfilis
  • een voorgeschreven post-expositie profylaxe (PEP) kuur
  • Hiernaast alle andere mensen die een substantieel risico op hiv lopen, bijvoorbeeld omdat zij (ook) seks hebben met MSM, transgender personen of personen afkomstig uit een gebied met hoge hiv-prevalentie.
  • Er is sprake van onbeschermde seks met wisselende MSM-partners, waarvan de HIV-status niet altijd bekend is. In het verleden genitale/rectale chlamydia gehad, geen syfilis. Pt heeft nooit een PEP-kuur gebruikt.
• Seronegatief, maar wel verhoogd risico (MSM en transgender personen, anale receptieve of insertieve seks <6 maanden met positief of onbekende serostatus)
  • Risico-inventarisatie: PrEP-check samen doen link
  • Verlaagt kans overdracht hiv >90% bij MSM met een hoog risico op hiv en goede therapietrouw
• Emtricitabine/​tenofovirdisoproxil 200/245 mg (TFV/FTC, Truvada)
  • Dagelijks
    • bescherming vanaf 5 dagen
  • Rond blootstelling
    • 2 tabletten 2 uur vóór seksueel contact, gevolgd door dagelijks 1 tablet tot en met 2 dagen na het laatste contact
  • Alternatieven:
    • alafenamide/emtricitabine (non-inferior in vergelijking met truvada)
    • cabotegravir injecties à 2 maanden (superieur ivgm truvada)^[19]
      • Orale oplaadfase: 5 weken 30mg 1dd, daarna 600 mg intramuscularly à 8 weken
      • HIV-integraseremmer. Hoge kosten.
    • lenacapavir injecties à 6 maanden (superieur ivgm truvada? preliminair in niet-representatieve populatie)^{[20][21][22][23][24]}
      • Eerste HIV-capsideremmer. Zeer hoge kosten.
      • Werking op het capside-eiwit van hiv, vorming van stugge schil rondom virus. Hierdoor verminderde interactie met celproteines en blokkering van introductie in nucleus en integratie in DNA. Hierdoor inhibitie virale replicatie. Zelfs al er wel replicatie plaatsvindt, zijn geproduceerde capside-eiwitten zo stug dat vorming van virale deeltjes wordt voorkomen of verstoord.
• Kosten via eigen risico. GGD €7,50/maand, maar wachttijd. Evt man-tot-man, maar dan geen SOA-test, kan via HA.
  • Prijzen verschillende apotheken: https://prepnu.nl/gebruikers/prijslijst/
• Bij start
  • 4e generatie hiv-combotest. NB: zorg dat de PrEP-gebruiker goed bereikbaar is in geval van een afwijkende uitslag
  • Lab
    • Syfilis, HBV-screening, HCV serologie
    • eGFR
  • Soa-screening urine, keel, rectum (chlamydia en gonorroe urogenitaal/oraal/rectaal)
  • Indien ≥50 jaar, nefrotoxische comedicatie, eGFR<90 mL/min/1,73m2 of renale comorbiditeit: urinestick (proteïne)
  • Geen symptomen van een acute hiv-infectie
  • Geen gecontra-indiceerde comedicatie
    • NSAIDs (muv kortstondig gebruik van lage doses) of valaciclovir^[25] indien mogelijk vermijden
    • https://www.hiv-druginteractions.org/checker
  • Hepatitis B vaccinatie en serostatus
    • zie ook lemma MDL

	Bij start PrEP	Na 1 maand	6-maandelijks	12-maandelijks	3 maanden na staken PrEP
4e generatie hiv-combotest	X	X	X1	X
Soa (syfilis, chlamydia/gonorroe)	X		X1	X
HCV (anti-HCV of indien doorgemaakt HCV-RNA)	X		Indien verhoogd risico op HCV2	X
HBV-status en vaccinatie (HBsAg-test)	X
Nierfunctie	X			Op indicatie3
Urinestick	Op indicatie3			Op indicatie3
1: Controles op hiv vinden i.p. zesmaandelijks plaats, maar op indicatie kan middels shared decision making gekozen worden om het interval te verkorten bij klachten van -of partnernotificatie voor- een soa of verdenking van (acute) hiv-infectie of (verdenking op) inadequate therapietrouw 2: Bijvoorbeeld indien er sprake is van i.v. drugsgebruik, chemseks of groepsseks en/of delen van seksspeeltjes 3: Indicaties voor urinestick bij start en ten minste jaarlijkse controle van nierfunctie en proteinurie: leeftijd >50 jaar, nefrotoxische comedicatie, eGFR <90 en/of renale comorbiditeit (hypertensie, diabetes of cardiovasculaire voorgeschiedenis)

Samenvattingskaart incl testschema link

PEP (post-exposure profylaxis)

• PEP (kuur < 72 uur t/m 1 maand na blootstelling)
• Doxy PEP tbv syfilis en chlamydia: niet aangeraden^[26]
  
  • Een grote dubbel-geblindeerde placebo-gecontroleerde randomised controlled trial (RCT) onderzocht de effectiviteit van 200 milligram doxycycline als PEP binnen 24 uur na seksueel contact zonder condoom bij MSM (Molina 2018). De hazard ratio’s (HR) voor PEP-gebruikers versus non-PEP-gebruikers waren 0,30 (95% CI 0,13-0,70; p=0.006) voor chlamydia-infecties en 0,27 (95% CI 0,07-0,98; p=0,047) voor syfilisinfecties. Er was geen significante reductie van gonorroe-infecties. Op het internationale AIDS-congres in Montreal in 2022 is een vergelijkbare RCT gepresenteerd met eveneens klinisch zeer significante reducties in chlamydia- en syfilisinfecties, en tevens een statistisch significante reductie in het aantal gonorroe-infecties (Luetkemeyer 2022).
  • Wat in deze onderzoeken vooralsnog ontbreekt is een evaluatie van de negatieve effecten op het vóórkomen van antimicrobiële resistentie. Zowel resistentieontwikkeling door het micro-organisme waartegen de PEP werd voorgeschreven alsmede resistentie van de commensale huid-/darm-microbiota is momenteel onvoldoende onderzocht. Ook is niet bekend wat onregelmatige inname van doxycycline doet op de serologische testen (RPR) die gebruikt worden voor het vaststellen van een doorbraak- of nieuwe syfilisinfectie. Deze hiaten maken dat deze preventiestrategie momenteel nog niet geschikt is voor implementatie in de dagelijkse praktijk, ondanks veelbelovende eerste resultaten (Molina 2018, Luetkemeyer, 2022). Mochten zorgprofessionals van patiënten de vraag krijgen doxycycline (of andere antimicrobiële middelen) als PEP voor te schrijven, moet derhalve deze strategie vooralsnog worden afgeraden. In het kader van schadebeperking kan, bij patiënten die doxycycline buiten het reguliere zorgcircuit verkrijgen, wel overwogen worden een doseerschema te benoemen dat gebruikt is in de RCT’s.