Agressie en acute opwinding met/zonder psychiatrisch beeld Acute kaart

Beledigende, geagiteerde, scheldende patiënten

• 1e keer: incasseren: niet reageren, niet boos worden of gekwetst voelen
• 2e keer: interveniëren: stop het inhoudelijke gesprek. Start metacommunicatie: op deze manier wil je niet verder praten.
  • Leg een keuze voor: u kunt kiezen dit gesprek voort te zetten op een [rustige toon], anders gesprek stoppen
• Zet het gesprek voort als de ander heeft aangegeven een andere toon aan te slaan
  • als de patiënt zijn gedrag niet verandert stop je het gesprek
• Patiënt geeft aan op fatsoenlijke wijze gesprek voort te zetten: nu verder!
  • nodig de patiënt uit zijn standpunt te verwoorden: luister actief, vraag door, geen eigen standpunt
  • geef een samenvatting van zijn standpunt én diens gevoel
  • geef jouw standpunt; bij slecht nieuws: gebruik bijbehorende vaardigheden
  • oplossing zoeken: voor beiden bevredigend

De-escalatie

• Onderscheid tussen
  
  • Instrumentele agressie
    • Kort negeren. Direct grens stellen, halt toeroepen
    • Objectief gedrag benoemen
    • Eerst negatieve consequentie, dan de positieve
      • "Zegt u het maar"
  • Emotionele ontladingsagressie/frustratie-agressie
    • Luisteren, meeveren, empathie tonen
    • Zoek iets waarin je de patiënt gelijk geeft (ontwapenend)
    • Praat in IK-boodschappen
    • Situatie herbenoemen met feiten
• Woede genereert woede: blijf kalm. Je wil vooral begrenzen zonder de strijd aan te gaan, erkenning geven zonder mee te bewegen in onredelijke eisen, en consequent teruggaan naar professioneel beleid. Een paar bruikbare zinnen:
  • “Ik zie dat u veel pijn ervaart en dat u zich onvoldoende gehoord voelt.”
  • “Ik begrijp dat u graag duidelijkheid wilt over de oorzaak van de klachten.”
  • "Wat hebt u nodig om rustig te worden? Wat kunnen we samen doen?"
  • “Mijn taak is om medisch zorgvuldig te beoordelen welk onderzoek op dit moment passend is.”
  • “Een MRI is niet altijd de eerste stap; aanvullend onderzoek gebeurt meestal stapsgewijs.”
  • “Ik kan niet zomaar een MRI aanvragen als daar op dit moment geen duidelijke medische indicatie voor is.”
  • “Dat u het niet eens bent met het beleid begrijp ik, maar ik moet handelen volgens medische richtlijnen en mijn eigen beoordeling.”
  • “We hoeven het niet met elkaar eens te zijn, maar ik wil wel graag rustig met u blijven praten.”
  • “Ik merk dat het gesprek gespannen wordt. Op deze manier kan ik het gesprek niet goed voortzetten.”
  • “Als u blijft verheffen/dwingen/vloeken, dan stop ik het gesprek.”
  • “U mag altijd een second opinion aanvragen of van huisarts wisselen; dat staat u vrij.”
  • “Ik wil graag meedenken over wat wél een redelijke volgende stap is.”
  • “Ik neem uw klachten serieus, ook als ik nu geen reden zie voor een spoed-MRI.”
  • “Ik kan geen onderzoek aanvragen alleen omdat u dat eist.”
  • “We maken samen een plan, maar uiteindelijk ben ik verantwoordelijk voor het medisch beleid.”
  • “Bij nieuwe uitvalsverschijnselen, krachtsverlies of incontinentie moet u wel direct contact opnemen.”
    Bij dit soort patiënten helpt vaak:
  • korte zinnen;
  • niet verdedigen of uitgebreid discussiëren;
  • niet meegaan in welles-nietes;
  • herhalen van kernboodschap (“broken record technique”);
  • duidelijke grens bij agressie/opnemen/dreigen.
    Een neutrale afsluitzin kan zijn:
  • “Ik heb uitgelegd wat ik medisch verantwoord vind. U bent het daar niet mee eens, dat is duidelijk. Voor nu rond ik het consult af.”
• Eigen aandeel
  • Fight, Flight, Fright/Freeze
    • In de aanval
    • Situatie/conflict ontvluchten
    • Verstarren, niets meer kunnen doen of zeggen
  • HALT^[1]
    • Are you Hungry, Angry, Late or Tired? Take a break.

Medicamenteus

Enig aangetoonde verschil tussen middelen in de snelheid waarmee het effect intreedt^[2]

• Midazolam bereikt het gewenste effect het snelst, maar daarbij is ook het vaakst herhaling van de medicatie nodig.
• Daarna volgt de combinatie haloperidol-promethazine, waarbij herhalingsmedicatie minder vaak nodig is.

Qua veiligheid is er niet veel verschil tussen de middelen. Haloperidol alleen geeft de grootste kans op een acute bewegingsstoornis en midazolam geeft een iets hogere kans op ademhalingsdepressie.

Advies ingrijpmedicatie

• Lorazepam bij opwinding van niet-psychotische aard OF intoxicatie/onttrekking
• Combinatie haloperidol-promethazine (reduceert kans acute dystonie) of olanzapine bij opwindingstoestanden van psychotische aard

Adviesdoseringen zijn (oraal of i.m. - altijd eerst oraal aanbieden, "anders moet ik spuiten"):

• lorazepam 2-4 mg, zn elke 2 uur herhalen
• haloperidol 5-10 mg plus promethazine 25-50 mg
• olanzapine 10-20 mg

Indien er onduidelijkheid is over de diagnose of indien er zeker geen sprake is van psychotische (inclusief manische) problematiek waaruit de opwinding, agitatie of agressie voortkomt, dan heeft lorazepam de voorkeur. In overige gevallen kan een antipsychoticum worden gebruikt.

Zie ook

• Delier
  
• Suicidaliteit
• Antipsychotica-geinduceerde akathisie (AIA)
  • Komt voor bij ca 14%-35% van patiënten die met antipsychotica behandeld worden, geassocieerd met verhoogde kans suicide en verminderede therapietrouw bij patiënten met schizofrenie
  • Behandeling met vitamine B6, mirtazapine of biperideen^[3]